周小鸽 淋巴瘤 第一讲 图.doc

（第一讲 图1-49）大家晚上好！很高兴再次来到CPN进行淋巴瘤的讲课。实际上淋巴瘤这些内容可能有不少人已经都听过了，这一次由于不小心掉到了白雪的防区里边去,被她逮住了,她请来了蒙古歌手,一边唱一边灌,把我灌的半醉,然后在我半醒状态签下了合约让我要讲课.所以,这次就把淋巴瘤的内容给大家做一个相对比较系统的介绍.经过这么5,6年的时间我们慢慢对淋巴瘤的认识逐渐成熟,很多内容也充实进去了，再加上白雪说还有好多同行、同道，特别是好多边远的、基层好多同行没有听过，让我从这些最基础的开始讲起，所以我这次把淋巴瘤的内容传给了白雪，一共有190多张幻灯片,包括了T细胞淋巴瘤B细胞淋巴瘤和一些良恶性诊断,如果加上霍奇金淋巴瘤,还有一些涉及具体的良恶性鉴别诊断,总共至少可能有6次讲课,今天大概用一个多小时的时间介绍第一部分内容,如果每次时间太长、内容太多了,大家也没法消化,留一点时间咱们可以讨论一下，互动、沟通一下。幻灯片1.JPG (50.1 KB)2009-2-16 18:46下面我就进入这个幻灯了，现在是第一个幻灯，讲课的内容是淋巴瘤临床病理诊断的基础及进展，这些内容实际上一方面是讲给病理医生听的，还有一部分是讲给临床就是血液科医生和肿瘤科医生听的，这就包括了临床病理的一些内容，我们看第2个图片。幻灯片2.JPG (90.6 KB)2009-2-16 18:46我们看第二张图片我们在开始介绍以前，先简单介绍一下淋巴瘤的情况，大家都知道淋巴瘤是所有临床病理诊断中最困难的领域，几乎我们每一个从事病理工作的人，只要接触过淋巴方面的人，有几年的工作经验的话，可能都犯过错误，很难幸免。所以说，大家都感到很困惑，淋巴瘤困难的原因当然是很多了，我想，最主要的原因是淋巴瘤的认识过程或者认识规律与其他肿瘤的认识规律是不一样的，如果按其他肿瘤的认识规律去认识淋巴瘤的话，可能在淋巴瘤方面就要出问题。我们通常在认识其他肿瘤是从三个角度或层次去认识的，第一，是从细胞的异型性。就是细胞的大小、细胞的核/浆比、染色质、核仁、核分裂。第二是组织学结构。看看是正常的结构，还是出现了异常结构。通过结构的改变来认识肿瘤是良性还是恶性的。第三，从肿瘤的生物学行为。就是看肿瘤有没有浸润，有没有转移。如果有浸润有转移，一般做为恶性肿瘤来看待。其他的肿瘤认识都是从这三个层次去认识的。但是这三个层次的认识方法拿到淋巴瘤里面来就完全不适用了，几乎每一个都不适用。为什么呢？第一个是看细胞的异型性。其它肿瘤很多很容易看出来大小的变化，但是正常的淋巴细胞，它就可以有小细胞、中细胞和大细胞，一会从小变大，一会从大变小，反反复复的，通过大小来判断异型性是非常困难的。平常有的时候我们说淋巴细胞有异型性了，如果让你准确的说出，真的很难说出这些细胞异型性是正常的或异常的，因为有些细胞看它核不规则的话，也可以是正常的淋巴细胞，呆会儿我们在下面会提到这些细胞，所以，用异型性来看淋巴细胞有些时候就非常困难，很难把它辨认出来。第二个就是看组织结构，正常淋巴结的结构我们知道有皮质、有髓质、有滤泡、有窦，我们看到这样的淋巴结，谁都会认识，谁也不会犯错误。但是，一旦淋巴组织出现了增生，特别是T区增生，滤泡间区增生，正常结构就很难判断了。你不知道它是正常性增生还是肿瘤性增生，看这个结构是破坏了，还是结构紊乱了，或者还是像肿瘤性的破坏还是反应性的破坏，你真是没法把它辨认出来，非常非常困难。所以说用结构改变去看淋巴组织,也不能解决淋巴瘤的问题。第三个就是浸润与转移，因为正常的淋巴细胞就是在身体里面到处转的，游走的，到处循环的，它可以跑到各个地方去，因此很难判断淋巴细胞浸润或者转移的情况。所以说这三个最主要的判断肿瘤的标准用到淋巴方面来都不适用了，我们大家都感到非常的困惑;再加上T细胞淋巴瘤里面有许多B细胞在里面；B细胞淋巴瘤也有很多T细胞在里面；还有其它的一些组织细胞、嗜酸性细胞、浆细胞都混在这里面，都可能会造成干扰；甚至有的时候绝大多数是反应性的细胞，而肿瘤细胞相对更少一些，比如：霍奇金、 T细胞丰富的B细胞淋巴瘤，这些可能都是反应性的细胞比肿瘤细胞多，这就非常容易造成干扰，让你看不清它的真正面目是什么。再有一个就是人为因素造成的淋巴瘤诊断的困难。因为淋巴细胞比较小，按照我们通常的45m厚度组织切片的淋巴细胞看起来就非常困难，不太能看好；做好一张淋巴结的切片，是我们诊断的基础；如果是45m厚度的组织切片基本上就看不出来淋巴细胞，我们要辨认淋巴细胞才能辨认出它的细胞的类型，才能进行分类，我们要看淋巴细胞，主要是看它的细胞核，非常重要! 本来细胞又小，如果厚了，45m ，淋巴细胞就有可能重叠起来，就很难把细胞看清楚，根据我们自己的一些统计，我们平常工作中遇到的淋巴组织切片大概到4050切片是不合格的，是由于人为因素造成我们在诊断中的困难，如果把片子做好，大概有相当数量的淋巴组织病变你是可以把它诊断出来的。这些原因加到一起给我们造成了一些诊断的困难，我们要去认识这些淋巴组织的病变，前提是必须要做好一张淋巴组织的切片。下面我们看第三个图。幻灯片3.JPG (70.33 KB)2009-2-16 18:46一个良好的组织切片是淋巴组织疾病诊断的基础。我们强调的有两点:最重要最重要的就是要把切片做的薄，做厚了你就看不清细胞了。如果在其他方面出了问题，此时把片子做薄一点，可能会弥补一些不足，当然还有很多其它方面的原因。再有一点就是有的时候切片中的细胞是收缩的，主要原因是由于固定不好，这个问题呆会我们会再强调一下的。在我们国家有很多组织都是固定不好的，原因有很多，固定的时候在手术室里面配福尔马林不是由病理科配送给他的，经常是护士自己配的，她们配就往往在水里面倒一些福尔马林就行了，经常达不到足够的浓度。因为多了她会感到很熏的，味道很大了，宁愿少倒一点，而且倒的量也很少。我们经常可以看到他送到病理科来的标本只是把组织浸到一点或者把组织没到一点。一般组织和液体的比例是1：41：5，这样的体积才行。还有组织没有切开等各种各样的原因，可能都造成组织固定不好，我们拿到很多切片，特别是一些会诊的切片，组织收缩很厉害，即使切得薄了有些时候也看不清楚，这个时候你怎么办呢？切片切好以后，进行脱蜡，在染苏木素以前这一步你停下来，不染苏木素，拿缓冲液或生理盐水把切片放进去，把它烧开了，然后煮一会，1分钟或2分钟就可以了，把它晾到自然的室温之后，然后再去染苏木素，那么细胞就变大一点了，胀起来了，就可以看清楚里面的染色质，核仁这些你都可以看得出来。大家都知道免疫组化的切片细胞要大一些，比我们平常HE的切片里面的细胞要大一些，为什么？就是因为它在水里面泡的时间长了嘛,免疫组化从开始加上抗体一直到染完要几个小时,有些要过夜，在水里浸泡长了，细胞就肿胀起来了,看细胞核就看得更好一些，染色质看得更清楚一些，就是这个道理。有些时候我们遇到这些问题之后，我们就用这两个办法来补救这个切片，如果你看到片子不好，让技术员切薄，切3m，有的时候要是2m，我们说23m是比较理想的，但是太薄了，里面的细胞数量又少了，反而感觉不太好认识这些细胞了。我们强调要做淋巴组织诊断,组织切片的质量是非常重要的。好,下面我们看看下面第4个图。幻灯片4.JPG (107.22 KB)2009-2-16 18:46这是一个例子，左边两图就是组织处理不好，左上图里面右上角是一个生发中心，左下这一部分是一些套区，你只能看到有一部分细胞染色浅一些，有一部分染色深一些，仔细去看这些细胞没法把它辨认出来，我们经过处理、薄切以后,看看右面，右上面的图，这些细胞左半部染色比较深了，这些小细胞有些是深的、有些是浅一点的，现在可以把这些小细胞分出来，至少有两种小细胞，右边这个比较淡的区里面有大细胞，有中等细胞，有小细胞，这些大细胞的核膜、核仁可以都看得很清楚，这些有核仁的大细胞是中心母细胞，我们很清楚就把它辨认出来了。比如我们要说见到的这些中心母细胞，也是一个淋巴瘤的话，也就是弥漫大B细胞性淋巴瘤了，如果看不清楚，你很难说是不是这种类型的淋巴瘤。左下图也是这样的，换到高倍，生发中心里面的这些细胞，你根本看不清楚这些细胞，切片不好了，我们经过处理以后，到了右下图，可以把这些细胞看得很清楚，染色质、核膜看得很清楚，帮我们辨认这些细胞是很容易的。下面是第5个图。幻灯片5.JPG (118.4 KB)2009-2-16 18:46这是我们在工作中间遇到的一个例子，这是一个从外单位来的，是一个脑子的病变，我们开始拿到这个切片是左边的这两张图，上面这张图可以看到这些细胞是小的或中等大小的，中间有一个血管，还有一些细胞围绕着这个血管，呈放射样的;看到这些图像以后就会想到可能好多诊断，确实我们好多大夫都看过，就有不同的意见，有的说是血管外皮的肿瘤，有的说是小细胞的恶性肿瘤，PNET，有的说是一些神经母细胞瘤，有的说是淋巴瘤，总之,是一些小细胞的恶性肿瘤，说了很多可能性, 这个是收缩了的。我们把它重新薄切，经过处理以后、煮了以后，就是右边这两个图，在血管周围的这些细胞也不成放射状了，所以说左边的那个放射状是一个假象，是收缩造成的，是人为因素，把它切了以后重新做，看右边图这些细胞比较丰满了，染色质看得很清楚，看右边这些图以后，大家只有一个诊断了，就是淋巴瘤，只是不知道它是哪一种类型的淋巴瘤，其它各种各样的肿瘤就不再考虑了。一张片子你如果做好了，在形态学上就可以帮助你确定大方向。我们下边看第6个图。幻灯片6.JPG (66.84 KB)2009-2-16 18:46这个是固定不好的所造成的。实际上在我们国家很大的问题就是固定的问题,后面的问题都是基于前面的问题没有做好,后面的问题就没法做好。我们有一种体会：从国外看到的片子或者从国外拿到我们国内的一些片子，很多的情况下都是做得非常漂亮的，原因是什么呢？就是由于固定的问题，如果固定不好了，这些组织就收缩，细胞就看不清楚。现在从客观上来说，我们病理科受到的压力是很大的，来自各个方面，有的是从医院来的，有的是从临床大夫来的，有的是从病人及其病人家属来的。都要求你快，出报告越快越好。按照规定我们病理分册上明确写着：是5个工作日。这5个工作日不是写这个分册的人随意想象出来的，是经过严格的计算出来的，5个工作日才能真正发出报告来，并且在这5个工作日中实际上还省掉了一段时间，固定完了还要用水把福尔马林冲掉以后再进行脱水、浸蜡等一系列程序，把冲的时间去掉了，实际上这5个工作日是最短最短的时间了，如果再要求你短的话，其实就违背了这个规律了。像我们医院也同样,以前要求我们缩短到三个工作日，我们说这样做会带来一些风险，现在又回到了5个工作日。所以说，固定就是其中一个原因,如果固定不好，那么你煮的饭就是夹生饭。我们都知道，真正出问题很多的就是自己的熟人、一些重要的人物，一些领导要求你快，越快越好，这是越快越糟高。我们遇到很多这样的例子了，都是熟人出问题，固定不好，HE切片做不好，免疫组化做不好，最后就得不到正确的结果。所以,我们强调固定是前提，一定要把固定做好。我们看看第6张图片就是这样的，上面这个图是一个低倍镜，这是个淋巴结，有一部分是深蓝色的，有一部分是浅蓝色的，深蓝色的是靠近被膜这部分，福尔马林固定渗透进去以后固定的这一部分是固定好了，靠近中心的这一部分淡染区是没有固定好，我们把它放大，你可以看看，左边的这个图是固定好的，右边的这个图是固定不好的，实际上它的细胞都是同样的细胞，都是肿瘤细胞，一致的，弥漫的，只是由于固定的原因造成的，左边这些我们很容易看出来是大细胞了，有核仁，有些核仁是靠近核膜的，多个核仁，一看这些细胞，就是象中心母细胞样的，形态学上就差不多能诊断弥漫大B细胞淋巴瘤了，但是如果看右下这个图这些细胞是中等大小的，核不规则，你看它的核仁也看不见的，染色质你都弄不清楚，谁敢轻易地说这就是一个弥漫大B细胞淋巴瘤呢，所以固定非常重要。下面我们再看第7个图.幻灯片7.JPG (97 KB)2009-2-16 18:46这是与免疫组化有关的，这是我们遇到的一个会诊的片子，我们把它切了，做了HE染色、做了免疫组化染色，左边这三个图，上边一个HE，你可以看到最外边一圈是染色比较深的，跟上边那个图是一样的，是固定好了，中间的是没有固定好，如果没有固定好拿来做免疫组化，你可以看固定好的染色是呈棕黄色的，中间没有固定好的就没有上色，就是说如果组织没有固定好免疫组化就做不出来。我们把这个图放大了看，染成棕黄色的是固定好的，如果做个TdT是阳性的，过渡的这部分有一些细胞是阳性的，到了中间几乎就没有阳性了，完全又是阴性的。所以说如果固定不好免疫组化是做不出来的。我们经常可以拿到比较大的标本，没有固定好随便就取了一块，形态学上没有问题，但是免疫组化做出来。这一个例子是TdT，TdT阳性我们可以诊断是淋巴母细胞淋巴瘤，但是如果你只拿到了中间这一部分没有固定好的话，你可能否定淋巴母细胞淋巴瘤的诊断，因为TdT是“阴性”的。今天我们还遇到一例，在原单位诊断是淋巴母细胞淋巴瘤，拿出去会诊，会诊单位重做了免疫组化，TdT是阴性的，他说可以否定淋巴母细胞淋巴瘤，然后我们又拿出来做，结果TdT弥漫的阳性，非常强的阳性，是典型的淋巴母细胞淋巴瘤的表达形式,并且CD7是弥漫阳性的，诊断是T淋巴母细胞淋巴瘤。所以说这是工作没有做好，固定没有做好，或者是后面的免疫组化没有做好。免疫组化的问题，有的时候大家可能想到是由于技术员做的问题，但是除了技术员的问题，如果前面的没有固定好也可以完全出现阴性的结果，完全让你掉到陷井里面去，完全让你做出错误的判断、错误的诊断,形态学和免疫组织化学技术非常重要，是你做好淋巴瘤或者淋巴组织病变病理诊断的一个前提、一个基础。好了,花了20分钟来说这方面的问题，下面我们就进入淋巴瘤方面的一些基础的问题。幻灯片8.JPG (37.55 KB)2009-2-16 18:46我们都知道淋巴瘤从1832年Hodgkin第一次描述了淋巴瘤以来到现在已经有170多年的历史了，那么这170多年历史就是由于刚才我们提到的各种各样的原因造成淋巴瘤非常困难的认识，出现了很多很多的分类，在国内、国外都有十几种的分类，临床医生和病理医生没法沟通，国内的和国际上的没法沟通，美国的和欧洲的没法沟通，这一百多年来各种各样的问题出现，大家感到非常困惑，甚至有的老大夫说：淋巴瘤,我放弃了，你们这些搞淋巴瘤的把它弄清楚了以后，我再来慢慢的学。真是搞得大家很困惑。到了2001年的时候出现世界卫生组织的淋巴瘤分类，这个分类我们认为是非常重要的，这是一个划时代的分类，这个分类是整个淋巴瘤认识史上的一个里程碑。因为这次分类集中了临床的和病理的意见，把这两个方面的认识都集中到一起，所以说制定的这个分类是一个共同的语言，是临床医生和病理医生共同的语言，是国际上的一个共同的语言，是美国、欧洲、中国等大家都遵守的一个语言，从2001年以来我们一直在宣传、推广2001年的分类，因为这个WHO的分类对淋巴瘤的认识是目前认识最深刻的一步。但是它并不是一个终点，它是一个新的认识的一个起点。为什么呢？以前我们的认识是这样的，临床上有临床的分类，它只注重临床的过程对它的认识；在病理上更多注重的是形态学的分类，以前的很多分类都是基于形态学的分类，后来加上了一些免疫表型的分类在里面，这样的认识实际上还是不够的，还是比较片面的。2001年的分类是基于四个方面的综合的考虑,一个是形态学的考虑，形态学是非常重要的，是基础；免疫表型是非常重要的一个参考因素，第三个就是临床，临床信息是我们分类不可缺少的一部分；再有一个是分子生物学，如果通过形态学、免疫表型、临床信息加起来你还不能作出一个非常明确的诊断和分类的话，对少部分疑难的淋巴瘤可以做分子生物学的检查，从遗传学上来了解这个淋巴瘤的类型，现在的认识是要诊断一个淋巴瘤，应该是四个方面的结合，当然我们用得最多的是形态、免疫表型和临床的特征,在有条件的地方对一部分疑难的病例可以把分子生物学加上去。如果我们少了其中的哪一条或哪几条的话，我们就比较片面的、很容易犯错误，这个新的分类在原来的基础上往前进了一大步，那么这个分类是怎么样的呢？它跟以前的分类大方向是差不多的，也是把淋巴瘤分为两大类，一个是霍奇金淋巴瘤，一个是非霍奇金淋巴瘤。幻灯片9.JPG (61.74 KB)2009-2-16 18:46这个是第九个图片了。霍奇金淋巴瘤又分出了两个淋巴瘤，两个独立的淋巴瘤，一个叫做结节性淋巴细胞为主霍奇金；第二个是经典的霍奇金淋巴瘤，它又分成了四个亚型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。结节性淋巴细胞为主型霍奇金是怎么来的啦？它实际上是从经典霍奇金淋巴瘤第一个亚型里面抽出来的，因为大家以前都是放在这里面，后来认识到这里面有些霍奇金淋巴瘤它有自己独特的东西，比如它在形态学上，瘤细胞是“爆米花”的，它在免疫表型上它不表达CD30，不表达CD15，而表达CD20，它与EB病毒没有什么关系，在临床上预后非常好，所以认为它是一个独立的疾病，所以说从这拉出来了，叫做结节性淋巴细胞为主型霍奇金，以后在讲霍奇金时会讲到这些淋巴瘤的，霍奇金分成两个病。幻灯片10.JPG (33.85 KB)2009-2-16 18:46非霍奇金淋巴瘤又分成了两大类，一个叫做B细胞淋巴瘤，另外一个叫做T/NK细胞淋巴瘤，跟以前不一样的就是这里面出现了NK细胞，它和T细胞放到一起了，NK细胞（natural killer cell）是自然杀伤细胞，那么为什么把自然杀伤细胞跟T细胞放到一起呢？有两个原因：一个就是因为NK细胞它也属于细胞免疫，跟T细胞一样的，因为B细胞是体液免疫了，NK细胞属于细胞免疫，细胞杀伤的反应；第二个原因就是NK细胞在免疫表型上和T细胞有重叠，比如说经常都是表达细胞毒性分子，有些T细胞表达细胞毒性分子，NK细胞也表达细胞毒性分子，并且有些NK细胞也表达CD3，胞浆型的这种CD3，它们有些重叠。基于这两个原因，把NK、T细胞放到一起了。由于对NK细胞现在的认识是很肤浅的，实际上很多东西都不清楚，比如从哪个地方起源的？是干细胞来的，还是T细胞的早期阶段分化出来的，都不清楚，还有它的一些功能上的东西不是特别清楚，所以现在跟T细胞放到一起。但是我相信随着我们对NK细胞的逐渐的认识加深的话，总有一天非霍奇金淋巴瘤应该分成三类：一个叫做B细胞淋巴瘤、一个叫做T细胞淋巴瘤、一个叫NK细胞淋巴瘤。现在我们看11图。幻灯片11.JPG (81.74 KB)2009-2-16 18:57B细胞淋巴瘤分出了13个淋巴瘤，至少是13个淋巴瘤，在第7个浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤里面它不只是单独一个疾病，它包括了孤立性浆细胞瘤、多发性骨髓瘤，还有一些重链病、轻链病，这些都放在这里面，这里面包括了好几个独立的疾病，所以笼统说起来大概是13个B细胞淋巴瘤。B细胞的淋巴瘤,第一个叫做前驱B淋巴母细胞白血病淋巴瘤，现在把淋巴瘤和白血病放到一起了；第二个也是淋巴瘤和白血病也是放到一起了，现在跟以前的认识不一样，呆会儿我们会谈到这个问题的。B细胞淋巴瘤又大概把它划分成了两个，一个叫做前驱的和成熟的，前驱的就是第一个了，后面从第二个到十三个都是外周的、成熟的B细胞发生的淋巴瘤。前驱的就是最幼稚的细胞，还没有成熟的B细胞发生的淋巴瘤就叫做前驱的淋巴母细胞淋巴瘤，也叫做急性淋巴细胞性白血病。后面这些都是成熟细胞发生的，叫做成熟的淋巴瘤或者外周的淋巴瘤。幻灯片12.JPG (104.9 KB)2009-2-16 18:57这个是T/NK细胞淋巴瘤，它也和B细胞淋巴瘤一样，划分出来了，这个包括15个淋巴瘤。现在我们说淋巴瘤，霍奇金2个、B细胞13个、T细胞15个，现在至少是30个淋巴瘤，到了2005年的时候，在皮肤淋巴瘤又分出了几个淋巴瘤，所以说现在的淋巴瘤不是以前的概念，淋巴瘤就只是一个淋巴瘤或者两个淋巴瘤，霍奇金或非霍奇金。而现在至少是30几个淋巴瘤了，一下就扩展了好多，这么多淋巴瘤我们怎么来理解它？我们下面要讲到怎么来理解这些淋巴瘤。现在T细胞淋巴瘤也跟B细胞淋巴瘤一样分出了前驱的，也就是说幼稚的细胞发生的。然后从215就是外周T细胞发生的淋巴瘤，叫做成熟的T细胞发生的淋巴瘤。好, 下面我们看图13。幻灯片13.JPG (28.09 KB)2009-2-16 18:57我们要认识这30个淋巴瘤，怎么去认识它？病理医生如果不是专门搞淋巴瘤的，可能会感到很困惑、很头疼的，那么临床医生就更困惑了、更糊涂了，不知道怎么弄，我们要认识这麽复杂的淋巴瘤，我们应该去掌握它的一些规律，我们必须从最基础的、正常的过程开始，才能认识这些淋巴瘤。好,下面我们看第14图。幻灯片14.JPG (70.04 KB)2009-2-16 18:57正常的淋巴组织包括了两大类：一个叫做中枢的淋巴组织，也叫做未成熟的淋巴组织，就是我们说的幼稚的淋巴组织、淋巴细胞。幼稚的B细胞在什么地方呢？在骨髓里面,骨髓是B细胞的中枢，幼稚的B细胞是在骨髓里面成熟，成熟以后它才迁徙到外面来，到了外周的淋巴组织。T细胞它的中枢在什么地方？在胸腺，T细胞成熟是在胸腺，成熟以后它才迁徙到外面来。外周的淋巴组织包括了常见的淋巴结、脾脏、扁桃体、还有皮肤粘膜散在的淋巴组织和淋巴细胞，这些都是外周的淋巴组织。刚才我们在分类里面说T细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤分成了前驱的、幼稚的，那么从骨髓和胸腺里面幼稚细胞发生都是幼稚的、前驱的淋巴瘤，而外周成熟的淋巴组织发生的淋巴瘤都是外周的淋巴瘤，或者成熟的淋巴瘤。下面我们看图15。幻灯片15.JPG (70.2 KB)2009-2-16 18:57这个图是非常重要的。对于我们理解这十几个B细胞淋巴瘤很有帮助。这个图有四层含义，另外根据这张图我还要谈到两个问题。 第一层含义：幼稚的B细胞最初是在骨髓里边，最初是干细胞然后往B细胞分化，是前驱的B细胞，这个细胞中等大小、有个核仁。这种细胞如果分化成熟以后就迁徙到外周的淋巴组织里，比如：淋巴结、扁桃体等，如果我们用淋巴结做一个例子，这个大的椭圆形就是一个淋巴结，那么，刚好成熟的淋巴细胞就是B细胞，我们也叫做“童贞”细胞，就是没受到过抗原刺激的细胞，它是最小的淋巴细胞，迁徙到淋巴结皮质聚集成一堆，我们把它叫做：初级滤泡，如果不受到抗原刺激，就一直呆在这里。一但受到外来抗原刺激，B细胞开始分化，有两个途径：一个是往上，马上变成了大细胞，变成了活化的淋巴样母细胞或免疫母细胞，免疫母细胞实际上也是一种活化的淋巴样母细胞，只是形态比较独特，有个中位的核仁，胞浆比较丰富。另外，活化的淋巴样母细胞也是一种大细胞，有多个核仁，核仁靠边，这种细胞是一种分裂状态，很活跃，当这些细胞进一步分化，可变成比如说：浆母细胞，再分化成浆样细胞、浆细胞，最后变成了浆细胞，浆细胞是B细胞分化的最后的一个阶段是终末的细胞，是执行功能的细胞，是产生抗体的细胞。所以说，浆细胞是B细胞的最后一个阶段这是第一个分化的过程B细胞受到抗原刺激，第二个分化途径，就是细胞变大，变成了滤泡母细胞，然后再进一步分化，很快！滤泡母细胞很短暂，它很快就分化成了中心母细胞，中心母细胞再进一步分化成熟变成了中心细胞，从中心母细胞的大细胞变成了中等大小的细胞、核不规则的细胞，这种细胞就相当于大细胞象是脱水、萎缩、皱巴才能够缩小，所以说，它的核是不规则的，我们看到那些中等大小、不规则的细胞就是中心细胞当有了中心母细胞和中心细胞以后，原来的初级滤泡就有了生发中心，有了生发中心的滤泡就叫做次级滤泡中心细胞如果跟抗原信息吻合上（通过树状突细胞把抗原信息传递给中心细胞），中心细胞就进一步分化就出去了、成熟了，如果中心细胞没有跟抗原吻合上，那么，中心细胞就凋亡了所以说，在生发中心中我们可看到很多组织细胞吞噬了很多核碎片，这些核碎片就是凋亡的中心细胞如果中心细胞成熟、出去以后，它就可以变成了边缘带细胞，在进一步成熟以后，就变成了B细胞B细胞就是我们所说的记忆细胞，受到抗原刺激以后，最后免疫反应还会留下一部分细胞，作为记忆细胞接受第二次抗原刺激时，可以迅速反应，这就是B细胞当B细胞和边缘带细胞可以进一步分化成熟变成浆细胞这时的浆细胞跟刚才一样也是终末细胞，也产生抗体但是，这两条途径分化出来的浆细胞产生的抗体是不一样的，从上面的途径分化出来的浆细胞产生的是非特异性抗体，从下面的途径，经过生发中心出来的，是产生特异性抗体所以说，如果我们做个比喻的话，上面的分化过程浆细胞产生的是炮弹，而下面经过生发中心出来的产生的抗体是导弹，专门针对抗原去进行反应的；那么，生发中实际上就是导弹的加工厂现在我们清楚，为什么生发中心能够制造导弹，就是由于生发中心这些细胞经过了基因重排、经过了自身的突变、经过了自然的选择，只有经过自然选择的中心细胞跟抗原吻合上了，它才能出去，没有选择上的中心细胞，它自己就凋亡了所以说，凡是选择上的这些都是能够针对抗原的细胞，它产生的抗体是一种特异性抗体这是第一层含义就是这个图的直接含义 第二层含义：我们现在都知道，淋巴瘤的发生和其他有些肿瘤发生是不一样的，其他肿瘤发生往往从干细胞就开始了，所以，有些提法就说：你不要说它是哪一源，你就说它是分化就行了因为你弄不清楚它是从哪地方来的，往往是从干细胞来的，但是，淋巴瘤往往不是这样的，淋巴瘤的产生往往是在这些正常的淋巴细胞分化的某一个阶段出了问题，它变成了淋巴瘤比如说，在骨髓里的这些细胞：干细胞或者前B细胞、前驱B细胞，如果这个细胞发生了问题，变成了淋巴瘤，就叫做急性淋巴细胞性白血病或者前驱淋巴母细胞淋巴瘤；如果B细胞出了问题，它可以发生两个淋巴瘤：一个是套细胞淋巴瘤，第二个是小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病如果是生发中心里的这些细胞出了问题，它变成了淋巴瘤有四个：一个就是滤泡性淋巴瘤，这个细胞成分就是中心母细胞和中心细胞构成的，从形态学上看就象滤泡一样，一个结节、一个结节，保留了原来滤泡的形态；第二个是从滤泡母细胞发生的淋巴瘤-博基特淋巴瘤；第三个从中心母细胞发生的淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤；还有一个淋巴瘤，认为从生发中心来的-霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤认为是从生发中心细胞或者是经过了生发中心细胞发生的淋巴瘤，因为从现在遗传学上来看，它都是有基因重排，并且经过了自身突变，所以说，一定经过了生发中心我们把生发中心里细胞认为可以产生四个淋巴瘤当中心细胞出来以后到了边缘带,边缘带产生的就是边缘带的淋巴瘤,在分类中间,有三个边缘带的淋巴瘤,一个是淋巴结里边的边缘带细胞淋巴瘤,还有一个是脾脏边缘带B细胞的淋巴瘤,再一个是黏膜相关组织的边缘带细胞发生的淋巴瘤.是根据它所在的器官或部位,是哪种边缘带细胞就发生哪种淋巴瘤.到了B2细胞出了问题,只有一个淋巴瘤,小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病.如果是浆细胞出了问题,就是浆细胞瘤、恶性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、重链病、轻链病等；如果是浆样细胞出了问题发生的淋巴瘤，就是淋巴浆细胞淋巴瘤，如果是上面这两个：免疫母细胞或活化的淋巴样母细胞发生了问题产生了淋巴瘤，就是弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤可以从两个地方产生，一个是从生发中心里的中心母细胞产生的淋巴瘤叫做弥漫大B细胞淋巴瘤，一个是从外面的免疫母细胞和活化的淋巴样母细胞产生的淋巴瘤所以说，它的来源不一样，预后是不一样的。从生发中心里产生的淋巴瘤年生存率可达到，而生发中心外面的活化的淋巴样母细胞、免疫母细胞发生的弥漫大B细胞淋巴瘤年生存率只有多，相差了一倍，平常的病理工作中、报告中我们要把这两个类型的弥漫大B细胞淋巴瘤分出来；以后我们在讲到弥漫大B细胞淋巴瘤的时候，我们会详细讲怎样把这两个淋巴瘤区分开来。第二层意思就是这些分化的细胞对应的淋巴瘤。 第三层含义：我们从这张图上可以看得出来，这些淋巴瘤的恶性程度左边的这些细胞是幼稚的细胞，应该是长得很快的，说明恶性度高，长得慢的恶性度就低，幼稚的细胞当然就长的很快；到了最右面浆细胞、B细胞生长很缓慢，它的恶性程度就低；我们对恶性程度的划分，一个是根据年生存率来划分，就是说，年以后还有多少人活着，比如说，还有-的人还活着，恶性度比较低，如果只要-的人活着，说明恶性度比较高，如果左右还活着，恶性度在中等第二个划分是根据自然生长速度，比如说，有些淋巴瘤恶性度很高，计算时间用周或月来计算，就是说，如果按照自然发展、不进行治疗，有些高度恶性的淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤、博基特淋巴瘤几个礼拜或者几个月就死掉了；但是，一些低度恶性的淋巴瘤可以长几年、十几年，是用年来计算的用个指标来衡量恶性程度。这个图，左边的就是长得快的，越左边的发生的淋巴瘤恶性度越高，越往右边恶性度越低。但是，有一个例外，滤泡母细胞在中间，在中间的这部分相当于中度恶性，滤泡母细胞产生的是博基特淋巴瘤，它的恶性度是非常高的，是最高恶性淋巴瘤其中之一，这是一个例外。从这里边知道的第三个含义，即可以看出它的恶性程度。 第四层含义：我们通过这个图可以看出淋巴瘤和年龄的关系，淋巴瘤常常与年龄是相关的，有些淋巴瘤多数就是发生在小孩，有些淋巴瘤多数就是发生在老年人，有些主要发生在成年人；我们可以看出，左边的这些细胞是幼稚的细胞，在儿童中身体里幼稚的细胞就相对比成人多些，而成人和老年人右边的细胞就多些，特别是老年人，经过了一生的生存，受到了无数次抗原的刺激，身体里右边浆细胞、小淋巴细胞就多的多了，容量大，发生淋巴瘤的几率也就大些，左边多半是小孩的，右边的是成年人的，比如说，浆细胞淋巴瘤现在把它归成老年病了我们知道了这些以后，对于我们的判断是有帮助的；比如说，来了个小孩，看到了大量的浆细胞，你如果诊断是浆细胞瘤，你可要小心！是不是错了？！因为浆细胞瘤是老年病，基本上都发生在老年，很少很少发生在小孩你可能是把浆细胞肉芽肿当成了浆细胞瘤这很重要！小孩常见的淋巴瘤主要有四个第一淋巴母细胞淋巴瘤，就是前B细胞发生的淋巴瘤，这是最常见的，T细胞或B细胞的；第二个是霍奇金淋巴瘤，是小孩常见的；第三个是间变性大细胞淋巴瘤；第四个是博基特当然，还有小孩特有的皮肤或淋巴结发生的EB病毒相关的慢性活动性EB病毒感染以后，最后发展成的淋巴瘤，这是小孩所独有的；主要是前边四个，我们平常如果见到一个儿童，特别岁以下或岁以下的，首先考虑这四个淋巴瘤，不要去撒大网，几个淋巴瘤都去考虑，你先考虑这四个淋巴瘤，把这四个淋巴瘤除外了以后，再考虑其他淋巴瘤我们遇到好多病例，在其他单位转了好大一圈，做了很多免疫组化，但是就是忘了这四个你拿到以后先考虑这四个，这四个是比较容易诊断出来的霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤都是大细胞，在形态学上容易看出来的，做一个CD，这两个都是阳性的，很重要淋巴母细胞淋巴瘤，你想到了，做一个TdT，只要你看到中小细胞的、弥漫的、单一的、核分裂多的，你要考虑到淋巴母细胞淋巴瘤和博基特，如果TdT阳性，淋巴母细胞淋巴瘤，如果Ki-67超过接近要考虑到博基特淋巴瘤这四个淋巴瘤是比较容易除外的但是，你如果不知道小孩主要就发生这些淋巴瘤，你会去撒大网，因为以上的小孩发生的淋巴瘤就这四个淋巴瘤，不会是其他那些其他好多比如说，弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤，更别说小淋巴细胞性淋巴瘤、边缘带的淋巴瘤、黏膜相关淋巴瘤在小孩子基本是见不到的，不要轻易在小孩诊断这些淋巴瘤，你要小心，如果诊断了你可能错了！除非你证据非常可信、可靠，有形态学的，有免疫表型的，这些证据非常充分的你可以诊断这是第四层含义，与年龄的关系 另外有两个问题： 第一个问题：因为我在跟很多临床医生介绍淋巴瘤的时候，他们经常提出问题，现在WHO分类把白血病和淋巴瘤都放在一起了，淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤都放在一起。白血病病情重的多，临床症状也不一样，治疗方案也不一样，预后也不一样，怎么会放在一起？临床医生没法理解。但，实际上他们本质是一样的，从形态学上都是小细胞，形态都是一样的，从免疫表型上都是一样的，遗传学上来看都是一样的，唯一不一样的就是临床表现不一样；有的是以肿块形式表现出来，它叫做淋巴瘤，有些是以播散的形式、以白血病的形式出现的，叫做白血病。为什么临床会出现治疗方案不一样，预后不一样的现象呢？我的理解是：因为淋巴瘤从肿瘤细胞的数量比白血病的细胞数量往往要小得多，因为白血病累及到全身，肿瘤细胞的负荷要大得多，在治疗当中要杀死不一样数量的细胞，用的方案肯定不一样，白血病用的方案肯定要强一些，这是第一点。第二点，如果只是在淋巴结有肿瘤的话，即使是全身的淋巴结都受到累及了，最多是属于期，一旦骨髓有了累及，就是期了，白血病就是有骨髓病变在不同分期中用的化疗方案上是不一样的，但是，它们的本质是一样的，都是同样细胞来的现在世界卫生组织分类中把白血病和淋巴瘤是放在一起的，但这里只是指淋巴细胞，其他的，如粒细胞的，是单独的，另外再说。 第二个问题：在临床上很多临床医生的概念：淋巴瘤是淋巴瘤、浆细胞瘤是浆细胞瘤，完全是不一样的两个疾病，不认为浆细胞瘤是淋巴瘤，多发性骨髓瘤就是多发性骨髓瘤，不叫做淋巴瘤大家都知道，浆细胞就是淋巴细胞的一种，只是说分化到最后的一个细胞，浆细胞瘤应该叫做浆细胞淋巴瘤，这是毫无疑问的所以说，在世界卫生组织分类中，把浆细胞瘤放在淋巴瘤中间，没有单独的浆细胞的分类为什么临床医生会有这种样不同看法、体会和认识呢？原因是这样的，多发性骨髓瘤是发生的骨头里，由于发生的部位比较特殊，在骨头里有了就会破坏骨，在X光、在一些骨扫描中就可看到骨的破坏，这是一种独特的表现其他淋巴瘤一般不出现这种现象，实际上已经累及到骨了第二个因为造成了骨的破坏，它会选择疼痛，会有骨痛的症状，其他淋巴瘤都是无痛性肿块第三个，由于骨头的破坏，钙的释放，血液里的钙增高，会有高血钙症状第四个，正是由于浆细胞能够产生抗体能分泌抗体，由于抗体在人体中的沉积，可产生一系列由于抗体沉积引起的一系列症状，是其他淋巴瘤所没有的，所以，临床上感觉这是一个很独特的东西，把它当作一个独立的病来看待，与淋巴瘤没有关系，实际上这是不对的！浆细胞瘤也是淋巴瘤，只是一种特殊类型的淋巴瘤，这就是这个图所涉及的一些内容，因为今天讲的比较慢，所以把它讲细一点.下面第16图。幻灯片16.JPG (68.13 KB)2009-2-16 18:57我就不详细讲了，这是上面一个示意图的一个文字化，大家可以下去看一看.那么我们现在看17图。幻灯片17.JPG (31.08 KB)2009-2-16 18:57淋巴结基本结构及相应B细胞淋巴瘤幻灯片18.JPG (76.29 KB)2009-2-16 18:57我们看看形态学,这是一个淋巴结的示意图.淋巴结是一个肾形的器官，可以看到它有一个被膜，被膜上有输入的淋巴管，淋巴液体从这里流入，进入淋巴结以后，淋巴结分为三个区：最外层白色的这一条带叫做皮质，中间的红色叫做髓质，红色与白色之间的蓝色是副皮质区，黄色之间的白色区域叫做滤泡间区，黄色小点我们叫做初级滤泡，就是B1细胞聚集到一起形成一小团，叫做初级滤泡。当B细胞受到抗原刺激产生中心母细胞或中心细胞以后，它就会在这个黄色中间出现一个白色区域，叫做生发中心。有了生发中心的滤泡就叫做次级滤泡。正常的淋巴结实际上是很小的，只有1mm这么大，平常我们要找它是比较困难的。我们要强调的是，拿到一个切片以后要辨认这个切片的淋巴组织是淋巴结还是其它结外的淋巴组织。为什么要去辨认它呢？这很重要，因为有一些淋巴瘤，它只发生在淋巴结里面，几乎不发生在淋巴结外，比如说霍奇金淋巴瘤除非到了它晚期可能出现,偶尔个案报道可以发生在结外。当然随着艾滋病的感染多了以后，HIV阳性的病人在结外发生的霍奇金的慢慢多起来了。我们要注意一下，多数还是发生在淋巴结里面，比如说血管免疫母细胞T淋巴瘤基本上都是发生在结内，很少听说哪个在结外发生的血管母细胞T细胞淋巴瘤，如果看到这张片子上是结外的而不是淋巴结，就不会轻易诊断是霍奇金，如果诊断了结外的霍奇金，要小心你是不是诊断错了，除非证据非常充分可以诊断。我们拿到一个片子首先要判断是不是一个淋巴结?那么怎么判断呢？给你一个完整的淋巴结大家都能认出来，任何一个病理医生都能认得出来，但是我们经常拿到的切片都是破碎的、不完整的组织，很难知道是不是一个真正的淋巴结,怎么去认识它呢？你说我看到它的被膜了、看见它的小梁了。其实破碎的东西很难辨认的，只要有一些纤维化的东西就很难分得清楚，纤维化就像是被膜、小梁样的东西;你说我看见滤泡了，但是在结外的淋巴组织也可以有淋巴滤泡啊。这些不是淋巴结的本质的东西，如果要去认识淋巴结的本质，一定要看淋巴窦，只有淋巴结里面才有淋巴窦，如果看到了有淋巴窦，就可以说这个就是淋巴结。如果再看到有大细胞和炎症背景细胞了霍奇金就可以做出诊断，你心里就踏实了。所以我们要强调、要注意看淋巴窦来判断这是一个淋巴结。下边是第19图。幻灯片19.JPG (62.21 KB)2009-2-16 18:57这个图是实际的淋巴结的切片图。可以看到外面这一圈是皮质，里面有很多滤泡，上方几个深染的蓝点是初级滤泡，淡染区域是次级滤泡，中间呈网状的是髓质，髓质和皮质之间是副皮质区。滤泡是B区，副皮质区和滤泡间区是T区。正常情况下T细胞和B细胞呆在自己的区域里面，都有一定的分布，正常情况下我们容易把它认出来。幻灯片20.JPG (138.94 KB)2009-2-16 18:57这是一个放大的图，可以看到左上深染的这两个区是一个初级滤泡，右上是次级滤泡，有了一个生发中心。我们再往下看。幻灯片21.JPG (81.99 KB)2009-2-16 19:11要证明B区和T区很容易，做一个CD20染色就可以看到滤泡的地方是棕黄色的，是B细胞所在的区域。而滤泡之间的、副皮质区阳性的细胞就很少阳性细胞了，只是散在的有些细胞，应该是T区。幻灯片22.JPG (99.31 KB)2009-2-16 19:11反过来用CD3来染色，滤泡里面就很少阳性的细胞了，而淋巴间区和副皮质区阳性的细胞就很多，所以说T细胞和B细胞有自己的分布。幻灯片23.JPG (93.13 KB)2009-2-16 19:11是用双标，双染的，中间的是B细胞，是用pax5染B细胞的，它是呈红色的，周围是用CD3染色，呈棕色的，T细胞和B细胞正常情况下它有自己的分布，是可以把它认出来的。幻灯片24.JPG (108.9 KB)2009-2-16 19:11看到一个淋巴组织它有初级滤泡，最初是初级滤泡，受到抗原刺激以后它会变成次级滤泡了，出现了生发中心，右边是次级滤泡。幻灯片25.JPG (60.7 KB)2009-2-16 19:11在初级滤泡的时候，如果用CD23、或者CD21或者CD35来染色，可以显示一种树状突细胞，叫做滤泡树状突细胞，呈网状，在初级滤泡的时候就有一点，到了次级滤泡的时候这个网就增多了。次级滤泡树状突细胞网它有两个作用，一个是起支撑的作用，第二个起一个抗原传递的作用，树状突细胞是一个免疫细胞，是起抗原提呈作用，它参与了免疫反应的整个过程。幻灯片26.JPG (127.8 KB)2009-2-16 19:11当一个滤泡成熟以后，我们把它叫成熟滤泡，可以看到生发中心出现两个区域，左侧这一半染色比较浅一些，我们叫做明区，右侧这一半深染的就叫做暗区，暗区里边细胞主要是一些大细胞就是中心母细胞，而明区这一部分是中心细胞，就是中心母细胞逐渐分化成熟以后变成了中小的细胞叫中心细胞，这些中心细胞再进一步分化的话就离开生发中心出去了，就往被膜的方向出去了，往被膜方向出去是它分化的过程，这个过程在其它地方也见得到。幻灯片27.JPG (115.9 KB)2009-2-16 19:11这是一个阑尾，图的右边是阑尾的腔面，左边是阑尾的粘膜靠近肌层的部分，可以看见暗区是在它的左边，逐渐分化到了明区，然后再分化出去，细胞分化是迎着抗原来的地方,在淋巴结抗原是从被膜来的，阑尾是从腔面来的，抗原是从右往左来的，所以说细胞的分化是从左往右迎着抗原来的地方。幻灯片28.JPG (119.94 KB)2009-2-16 19:11这是一个扁桃体，扁桃体也是一样的，右上有一个红色的区域，实际上是这个扁桃体的陷窝，陷窝就是抗原来的地方，从表面来的地方，淋巴滤泡左边是暗区，是中心母细胞主要所在的地方，再往右边移动就到了明区，淡染，到了中心细胞，再分化，它就出去了，到了边缘带的细胞，即B2细胞，变成浆细胞，是迎着抗原去的，这是正常的细胞分化的过程。幻灯片29.JPG (65.8 KB)2009-2-16 19:11我们用Ki-67把这些细胞显示一下,生发中心里面到底是中心母细胞还是中心细胞可以通过Ki-67把它显示出来,中心细胞是相对比较成熟的细胞，中心母细胞相对比较幼稚的细胞，幼稚的细胞核分裂、增殖的情况就应该更高一些，更活跃一些，处在一个分裂的状态。Ki-67就可以看到下边这一部分靠近被膜远端的这一部分应该是暗区、应该是中心母细胞所在的区域，绝大多数细胞都是阳性的，而往明区移动的时候这些核增殖指数明显降低了，说明到了中心细胞它的增殖程度慢慢降下来了。非常有意思的是一旦出了生发中心，核增殖指数马上就降低了，细胞就处于相对静止状态了。如果它没被这个网网起来，那么活跃的细胞一旦跑出来了，可想而知这是不得了的，这个淋巴结就会长得非常快了，很可能就是一个肿瘤性东西了，这个网把这些细胞网起来相当于起到了一个牢笼的作用，把这些很活跃的细胞限制在里面，生发中心实际上是一个很具奥秘的区域，这里边有很多东西我们没有把它弄清楚，生发中心为什么能产生单克隆的抗体？刚才我们已经提到过，当然除此之外，还有好多东西我们弄不清楚，它都在这里面完成的，有兴趣的可以对这个生发中心进行研究。幻灯片30.JPG (74.31 KB)2009-2-16 19:11这是一个滤泡，被膜远端是暗区，是母细胞所在的区域，靠近被膜这些地方有网的棕黄色的的区域是明区，