小肠出血的内科诊治PPT课件.ppt

小肠出血的诊断 1 病历简介 患者女性 58岁 因 反复黑便五年 再发伴头昏乏力3天 入院 近五年来反复出现黑便 多次行胃镜 结肠镜检查均未见出血灶 每次均经抑酸 止血等治疗或自行止血 此次在出血时即行腹腔动脉 肠系膜上 下动脉造影 发现6cm 7cm 7cm大小团块状肿瘤染色 主要由肠系膜上动脉于L2椎体下缘发出的一支空肠动脉供血 染色欠均匀 边缘有分叶 遂行手术治疗 术中见距离屈氏韧带70cm处空肠系膜对侧缘一枚直径4cm肿瘤 包膜完整 病理切片示 空肠间质瘤 低度恶性 小肠出血性疾病 所有消化道出血患者中约0 4 0 5 胃肠镜检查不能发现出血部位 通常在小肠 血管畸形 肿瘤 憩室位于前三位 小肠出血的常见临床特点为反复黑便和贫血 出血常呈间歇性 自限性 常见的检查方法有 吞线试验 全消化道钡餐造影 小肠气钡双重造影 红细胞核素扫描 血管造影 小肠镜 胶囊内镜 术中内镜等 吞线试验 消化道出血之传统技术 最早文献报道在1909年 国内鲁重美报道其对小肠血管性病变伴出血的诊断阳性率仅次于血管造影 84 为80 方法 白色棉线3 4m 前端系上不透x线的物体 外面抹以石蜡油 患者自行将棉线吞入 线的末端置于患者面颊部或固定于衣领 在x线下定位 一般放置时间24小时左右 取线时速度要慢 分别测定血染部位与门齿以及胆汁黄染 乳头 部位的距离 并分段行隐血试验 小肠钡餐造影 空回肠憩室 空肠系膜侧有散在多个大小不一的囊状阴影 颈部较狭 可见粘膜纹通入其内 选择性血管造影 对小肠出血既有定性又有定位诊断价值 出血速度直接影响检查的阳性率 活动性出血 出血量大于0 5ml min 血管造影检出率76 80 优点 一旦发现出血可根据出血部位 血管以及有无侧枝血管选择介入治疗的方法 放射性核素扫描 能发现出血量在0 05 0 1ml min的出血部位 阳性率80 90 敏感 安全 无创 但费用高 常用的有 99mTc 胶体硫和99mTc RBC 尤其后者对微量慢性出血有其他方法不可替代的作用 但不能定性 也不能精确定位 核素浓集区可能是积血而非真正的出血部位 内镜 小肠镜 推进式小肠镜可通过屈氏韧带进入空肠近端50cm左右 现小肠镜长度已达250 290cm左右 甚至可进入屈氏韧带以下150cm左右 探条式小肠镜 直径5mm 长3m 无活检钳道 借助肠蠕动 一般需与推进式小肠镜合作 术中内镜 诊断小肠出血最有效的方法 胶囊内镜 胶囊内镜 胶囊内镜简史 胶囊内镜的优点 体积小 目前最小11 26mm 易吞咽 象Holter一样 可携带 检查期间不影响行走和日常活动 操作简单 不需要住院 无操作引致的并发症 可实现全消化道检查 图象资料可反复复习分析 其不足 如图象都是随机摄取的 视野有限 存在一定的漏诊率 医生不能控制整个检查过程 不能实现有目的的重点检查 对术前的清肠效果要求较高等等 从回肠近端看回盲瓣 远端回肠的 阿弗它 溃疡 服用NASIDS所致的回肠溃疡 正常小肠 空肠浅表溃疡 空肠静脉扩张 遗传性出血性毛细血管扩张症可见空肠慢性出血 小肠间质瘤 小肠淋巴瘤导致肠梗阻 诊治程序 对原因不明的隐性出血 1 重复胃镜和结肠镜检查是必要的 2 以上检查阴性者应首选全消化道钡餐检查 小肠低张双重造影和插入性小肠镜检查 3 以上检查仍阴性者 应作腹腔动脉造影 4 再阴性者必要时行剖腹探查术 诊治程序 对原因不明的显性出血 1 首选是核素扫描和动脉造影 2 如以上检查阴性作全消化道钡餐检查 小肠低张双重造影及小肠镜检查 3 若仍阴性则考虑行剖腹探查术 诊治程序 若非创伤性检查均阴性 而临床疑为小肠血管形成不