咯血病例讨论.ppt

咯血病例讨论 2014 10 30 简要病史 1 程潮 男 88岁因 咳嗽咳痰5年余 加重伴双下肢水肿1周余 拟 慢性肺源性心脏病 于2014年9月24日11时收入我科 患者既往史高血压病史10余年最高160 80mmHg 间断服用降压药物 具体不详 否认 肝炎 结核 等传染病史 入院后查体 神志清楚 BP123 68mmHg 胸廓桶状胸 呼吸平稳 胸壁无压痛 呼吸运动度正常 语颤减弱 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音弱 可闻及湿罗音 右肺较左肺明显 无胸膜摩擦音 HR78bpm 律齐 无明显增强和减弱 各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 入院诊断 1 慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病心功能III级2 高血压病2级很高危3 颈动脉狭窄治疗 入院后予一级护理 持续低流量吸氧 抗感染 化痰 扩张支气管等治疗 患者经治疗后仍有咳嗽咳痰 无明显气促 2014年9月26日13时无明显诱因下咯鲜红色血1次 约3ml 精神疲倦 无腹痛腹胀 无恶心呕吐 大小便无异常 于转ccu治疗 转入给予低流量吸氧 予硫酸特布他林 布地奈德雾化吸入解痉止喘 予以酚妥拉明微量泵5ml H持续泵入 后患者精神好转 无心慌 胸痛等特殊不适 要求出院 于2014年9月27日早晨办理出院 2014 10 30 2014 10 30 小量 小于100ml 次中量 100 300ml 次大量 300ml 次或24h内多于600ml 2014 10 30 咯血与呕血的鉴别 2014 10 30 支气管 肺部 心血管 其它 支扩支气管肺癌慢性支气管炎 肺结核肺炎肺脓肿 二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰 血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位 2014 10 30 颜色 性状 2014 10 30 伴随症状 1 咯血伴发热多见于肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病 支气管肺癌等 2 咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎 肺结核 肺栓塞 梗死 支气管肺癌等 3 咯血伴呛咳多见于支气管肺癌 支原体肺炎 4 咯血伴脓痰多见于支气管扩张 肺脓肿 空洞性肺结核继发细菌感染等 其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰 5 咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病 风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等 6 咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病 肺炎球菌肺炎 肺栓塞等 2014 10 30 治疗 1 药物止血2 内镜下止血球囊导管填塞法3 DSA介入处理支气管动脉造影栓塞术4 外科手术 2014 10 30 护理 2014 10 30 一般护理 2014 10 30 一般护理 2014 10 30 一般护理 2014 10 30 一般护理 2014 10 30 一般护理 2014 10 30 一般护理 2014 10 30 大咯血病人窒息的抢救 判断 2014 10 30 药物止血 1 缩血管药物以垂体后叶素为代表及首选 止血成功率约65 70 内含催产素及加压素 其中加压素具有强烈的缩血管作用 可使肺毛细血管 小动脉 小静脉收缩 肺内血流量锐减 肺静脉压下降 破裂血管血流缓而形成血凝块止血 还收缩冠脉注意禁忌症 高血压 冠心病 孕妇慎用注射过快可有恶心 便意 腹痛 心悸 面色苍白等不良反应 2014 10 30 药物止血 2 扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明一氧化氮前体药物硝普钠 硝酸甘油作用于植物神经系统药物阿托品 654 2 心得安等普鲁卡因 氯丙嗪也有应用 共同作用机制主要是扩张体循环血管 增加体循环血液滞留 内放血 减少入肺血量 从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量 对合并肺心病 高血压 冠心病者有利 减慢破裂血管血流而止血 2014 10 30 药物止血 3 促进凝血止血药物立止血凝血酶鱼精蛋白抗纤溶剂如6 氨基己酸 PAMBA增加血管致密性药物如安络血 维生素C其他药物如糖皮质激素 止血敏 止血芳酸 维生素K及中药 2014 10 30 药物止血 4 联合应用缩扩血管药物联合几种扩血管药物联合几种促凝止血药合用缩扩血管药分别与凝血药联合联合用药起协同作用 减少了副作用 2014 10 30 备急救药品 器械氧气 疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血在用药的过程中 密切观察病人有无头痛 面色苍白 心悸 出汗 胸闷 腹部不适 血压升高等如出现上述不良反应 应立即减慢用药速度或停止用药孕妇 不能使用垂体后叶素 老年男性病人 患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血配合使用其他 止血敏 止血芳酸 安络血 云南白药等 开放气道是抢救的关键一环 护理者应迅速抬高患者床脚 成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状 使上半身向下与地面呈45 90 托起头部向背屈 如患者神志清楚 鼓励患者用力咳嗽 并用手轻拍患侧背部促使淤血排出如患者神志不清或牙关紧闭者 用开口器及舌钳协助撬开牙关 清除口 鼻腔内之淤血块 或用舌压板刺激其咽喉部 引起呕吐反射 另一手轻拍患侧背部 使阻塞咽喉部的血块咯出如以上措施不能使血块排出 则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物 如患者突然胸闷 挣扎坐起 继而气促 精神紧张 发绀 牙关紧闭和神志不清 说明患者将面临咯血窒息的危险 开放气道 清理淤血 2014 10 30 2014 10 30 开放气道 清理淤血 2014 10 30 吸氧及对症 1短时间内大流量给氧以改善组织缺氧 氧流量应较以3 4L min为宜2建立静脉通道 使用止血药物如 垂体后叶素 立止血 止血敏 止血芳酸等 3输血 输血速度要缓慢 一次量不宜过多 因输血量过多 可增加肺动脉压力而加重出血4加强营养和支持治疗促进组织修复 5密切观察病情变化 避免再次咯血 2014 10 30 吸氧及对症6尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素 以促进病灶愈合7如有咳嗽可适当给予镇