教学查房 呼吸内科病例讨论.ppt

呼吸内科教学查房 2014级规培住院医师2016 07 28 1 该病例引发的探讨1 CT影像提示肺结节考虑 2 确诊需要的检查手段3 进一步治疗方案 肺结节 Fleishner协会术语命名委员会 小的 类球形的 局限性的不正常组织 CT上看起来是圆的或不规则阴影 直径小于等于3厘米 针对该患者 其肺结节首先考虑的诊断及鉴别 1 肺恶性肿瘤依据 患者老年男性 以 发现左肺占位4月余为主诉 入院 查体 胸廓对称无畸形 叩诊双肺呼吸音清 听诊双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 影像辅助检查支持 2 肺结核青年多见 可有咳嗽 一般伴有发热 盗汗等 结核菌素试验常阳性 结核球CT可见较规则的类圆形 中央区大片均匀坏死 CT上中央区不增强 周围纤维化或伴钙化 常伴有小的卫星灶 抗结核治疗有效 3 炎性病变也有咳嗽 咳痰症状 肺部慢性炎症机化 可形成团块状的炎性假瘤 抗感染治疗有效 4 尘肺有尘肺作业史 CT表现 两肺弥漫性间质纤维化 尘肺结节 融合团块 胸膜病变等5 错构瘤肺内孤立结节 肿块呈圆形或椭圆形 病灶直径多数小于4cm 病灶边界清晰 轮廓光滑 很少分叶 优选方法 CT引导下经皮肺穿刺活检术内窥镜检查 如纤维支气管镜检查取病理 但对边缘结节诊断意义有限超声引导下自动活检枪 目前未普及 PET CT 骨扫描检查综合评估全身病灶转移情况 为后期手术治疗做准备 确诊需哪些进一步检查 该患者选择CT引导下经皮肺穿刺活检 2016 7 20 病理结果回示 2016 7 26 肺腺癌最终诊断 肺腺癌Ia期 T1N0M0 肺腺癌治疗方案 1 手术对于可耐受手术的Ia Ib IIa和IIb期患者 首选手术 对于IIIa期 若患者的也可年龄 心肺功能和解剖位置合适 也可考虑手术 该患者分期系Ia期 肺癌早期 患者肺功能正常 心脏轻度瓣膜病变 可考虑手术治疗 但有一定风险性 需请外科医师以及麻醉医师评估手术风险以及麻醉风险 肺腺癌的治疗方案 2 靶向治疗EGFR基因检测突变的患者 可考虑口服靶向药物治疗 3 放疗III期患者以及拒绝或不能耐受手术的I II期患者均可考虑根治性放疗 4 化疗副反应大 多适应于IIIb期以后癌症患者 本患者年龄大 不适宜 3 肺部结节影像学鉴别特征 1 病灶大小 部位 形态肺癌好发于胸膜下 多呈类圆形典型肿块 长 宽 高大致相等 炎性病变多呈三角形 长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块 2 分叶征 毛刺征 肺癌常见于深分叶 错构瘤及结核球多呈浅分叶 炎性假瘤多呈不规则状 约90 的毛刺结节呈恶性结节 部分良性结节边缘也可见毛刺 多为长毛刺及 尖角征 3 胸膜凹陷征典型的胸膜凹陷征两端呈脐凹状 见于肺癌 结核球与炎性假瘤为胸膜线影或尖角征 4 空泡征及空腔征多为2 3mm大小 空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡 此征多见于腺癌 空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡 5 边缘及边界主要看边界是否清楚 周围有无卫星灶 炎性假瘤抗炎治疗后多消失 6 血管集束征周围型肺癌的发病率为65 1 良性结节约20 7 液化脓腔征多见于炎性病灶 8 空洞管壁厚度 18mm倾向于恶性 癌性空洞多为不规则厚壁 远侧 偏心空洞 9 病灶密度病灶较小而密度较高倾向于良性结节 边界清楚 密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌 肺部结节影像学鉴别特征 6 血管集束征周围型肺癌的发病率为65 1 良性结节约20 7 液化脓腔征多见于炎性病灶 8 空洞管壁厚度 18mm倾向于恶性 癌性空洞多为不规则厚壁 远侧 偏心空洞 9 病灶密度病灶较小而密度较高倾向于良性结节 边界清楚 密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌 10 钙化最常见于错构瘤和结核球 错构瘤30 有爆米花样钙化 结核球常见弧形或环形钙化 而沙