第五章：胸部检查 重点.doc

第五章：胸部检查第一节、胸部的体表标志：一、骨性标志：胸骨角：标志着气管的分叉处、上下纵隔交界及第5胸椎的高度。与第2肋软骨相连，可计数肋骨。位于胸骨上切迹下5cm。肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管二、垂直线标志三、自然陷窝和解剖区域四、肺和胸膜的界限第二节、胸壁胸廓与乳房：一、胸壁：(一)静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上。(二)皮下气肿：按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。(三)胸壁压痛：白血病患者可有胸骨压痛。(四)肋间隙：有无凹陷或膨隆二、胸廓：成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为 11.5。(一)扁平胸：见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。(二)桶状胸：老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。(三)佝偻病胸：胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸。胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。(四)胸廓一侧变形(五)胸廓局部隆起(六)脊柱畸形引起的胸廓改变三、乳房：大约位于锁骨中线第4肋间隙（一）视诊：(1)对称性：(2)表观情况：乳腺癌表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变(3)乳头：回缩常为发育不良或者乳癌。(4)皮肤回缩：乳癌(5)腋窝和锁骨上窝：乳房淋巴引流最终的区域（二）触诊：先由正常乳房开始，平放在乳房上，指腹轻施压力，以旋转或来回滑动。内容：有无红肿、包块、热痛，乳头有无硬结，弹性消失和分泌物。恶性包块 乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤，好发于乳腺的外上象限。常为单个无痛性包块，无炎症表现，可与皮肤粘连。局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。乳头可回缩，或有血性分泌物。晚期可有淋巴结转移。当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时，可引起该上肢的水肿和静脉怒张。良性包块 有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。第三节、肺和胸膜一、视诊（一）呼吸运动：男性、儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主；有些疾病改变呼吸方式。呼吸困难：端坐呼吸，折身呼吸，平卧呼吸。上呼吸道阻塞：吸气性呼吸困难“三凹征”；下呼吸道阻塞：呼气性呼吸困难。（二）呼吸频率：正常成人12-20次/分 R/P=1/4 新生儿R44次/分；(1)呼吸过速 R20次/分。体温升高 1度，R增加4次/分,见于发热、心衰、甲亢等 ； (2)呼吸过缓 R 12次/。见于麻醉剂、镇静剂、颅内压升高；(3)呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水(4)呼吸深快：见于剧烈运动、情绪紧张； (5)呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。 （三）呼吸节律：(1)潮式呼吸 即 陈-施呼吸：逐渐由浅慢变深快，继之由深快变浅慢，直至呼吸暂停，重复以上周期性呼吸。颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害。 (2)间停呼吸 即 比奥呼吸：有规律的呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸。CHF(3)叹息样呼吸：在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样。代谢性酸中毒(4)遏止性呼吸：在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动。二、触诊：注意：双侧对称比较，手法一致(1)胸廓扩张度 ：积液、积气、肺不张、胸膜增厚均使扩张度下降(2)语音震颤：增强见于肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞 减弱见于肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿. (3)胸膜摩擦感：胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感三、叩诊：注意方法正确、轻重适当、左右对称比较。1、叩诊方法：间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向内、从前向后。直接叩诊：此法少用2、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、肝相对浊音。3、肺界的叩诊：肺下界：锁骨中线为第6肋间隙，腋中线为第8肋间隙，肩胛线为第10肋间隙。肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处.正常人肺下界移动度为68cm.4、异常叩诊音：过清音-肺气肿 浊音-肺炎 鼓音-气胸 实音-大量积液、肺实变四、听诊：注意自上而下、左右前后两侧对称比较。1、正常呼吸音：四种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度 极响亮 响亮 中等 柔和音调 极高 高 中 低吸:呼 1:1 l:3 1:1 3:1性质 粗糙 管样沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙声听诊胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野.2、异常呼吸音：（1）异常支气管呼吸音： A肺组织实变B肺内大空腔C迫性肺不张（2）异常支气管肺泡呼吸音：见于支气管肺炎、肺TB、大叶性肺炎初期（3）异常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音减弱或消失：1.胸廓活动受限。2.呼吸肌疾病。3.支气管阻塞。4.压迫性肺膨胀不全。5.腹部疾病B肺泡呼吸音增强：大量运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒等C呼吸音延长：下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄D断续性呼吸音：见于肺内局部性炎症或支气管狭窄E粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄3、啰音：称附加音（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。又称水泡音。特点：断续、短暂，于吸气时及吸气末明显，部位恒定性质不变，咳嗽后减轻或消失。多位于中下肺及肺底、表明局部有炎性病变如肺炎、肺脓肿、支扩；若两肺底均匀一致细湿鸣音，多提示急性肺水肿。分类 湿啰音因其出现部位的不同和支气管管径的大小不同，可分为大、中、小三种水泡音和捻发音。（2）干啰音：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生的声音。又称哮鸣音。特点：持续时间较长，音调高，吸气及呼气时均可听及，以呼气时明显，性质易变。干啰音分类：鼾音哨笛音 发生于双侧肺部的干啰音见于哮喘、COPD、心源性哮喘；局部哮鸣见于支气管结核、肿瘤等。4、语音共振：1）支气管语音：肺实变、压迫性肺不张等病变。2）羊鸣音：嘱患者说“yi-yi-yi”，听到的是“a-a-a”。胸腔积液。3）耳语音：肺实变。5、胸膜摩擦音：特点：吸气末或呼气初、屏气时消失。前下侧胸壁易听见。见于：胸膜炎积液少时、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等。 五：胸部及肺体格检查的步骤和主要内容：129页表2-5-7第四节：呼吸系统常见疾病的主要症状和体征：一 大叶性肺炎：视诊：胸廓对称，患侧呼吸运动减弱。触诊：气管正中，患侧语音震颤增强叩诊：浊音，支气管呼吸音听诊：湿啰音，患侧语音共振增强二 肺气肿：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱叩诊：过清音，呼吸音减弱听诊：无啰音，语音共振减弱三 哮喘：视诊：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱叩诊：过清音，呼吸音减弱听诊：干啰音，语音共振减弱四 肺水肿：视诊：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱或正常叩诊：正常或浊音，呼吸音减弱听诊：湿啰音，语音共振减弱或正常五 肺不张视诊：胸廓患侧平坦，患侧呼吸运动减弱触诊：气管移向患侧，语音震颤减弱或消失叩诊：浊音，呼吸音减弱