急性阑尾炎护理记录.doc

医学网络教学育学院毕业实习（专科）学号： 姓名： 考核科室：护理记录科室_ 病房_ 床号_ 住院号 _ 首次护理记录时间（年月日时）患者，男（女），岁，主因，于月日时以收入院。2015年4月20日09时患者林峰，男性 ，8岁，主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。 简要现病史： 3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 简要既往史、个人史及心理社会情况：既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估： 身体评估：T:38.8 P:101次/min R:22次/分,BP20.3/13.3kPa（100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室 检查结果。实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L腹部B超：肠梗阻征象心电图：正常。胸片：正常。主要护理问题：1.疼痛与炎症刺激有关。2.有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。3.体温升高，与炎症有关4.头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关5.疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。拟实施的主要护理措施：疼痛：1.安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性2.根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情3.指导掌握放松术，以减轻疼痛4.在诊断未明确前禁用止痛剂。5.鼓励年长患儿术后早期活动，以减少炎症粘连。6.观察切口情况，发现异常，及时处理有体液不足的危险：1.观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足2.评估并记录粘膜和皮肤弹性情况3.准确记录出入量4.监测尿颜色及尿量、尿比重5.根据医嘱给予静脉补液6.口腔护理，每天2次，防止口腔感染7.口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔体温升高：1.遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果2.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖3.测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温39时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等4.保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整5.遵医嘱给予输液、补充电解持签名 日常护理记录1.时间（年月日时），必要时加上生命体征：2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应。治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。予出院门诊随访3.护理措施的实施情况及其效果：1. 疼痛：术后三天疼痛减轻2. 有体液不足的危险：及时解决病人 的心理问题 预防可能出现 的病情变化及时掌握病情的发展。生命体征平稳粘膜湿润，皮肤弹性好3. 体温升高：体温正常4.需特殊注意的问题：签名健康教育计划（出院指导）1、 增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。2、使用抗生素预防以减少发病。2、 按医嘱服用抗生素。4、如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。5、复查，出院一周后到外科门诊复查。 要求：护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录。日常护理记录应根据病人的具体情况记录，病情平稳的至少要连续记录3次。如为手术科室，日常护理记录必须包括手术前后连续2-3天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。评分标准内容分数首次护理记录1.主诉和现病史152.简要的既往史、个人史及心理社会情况43.身体评估84.辅助检查25.主要护理问题86.拟实施的主要护理措施97.内容真实、全面28.格式规范，描述精练、准确2日常护理记录1.病情观察全面、准确152.有措施实施的情况及其效果评价153.反映病人健康状况/病情的动态变化及护理措施的调整94.记录次数恰当35.内容完整、语言简练、准确3总体表现态度认真，字迹清楚5合计100范例： 护理记录科室_ 病房_ 床号_ 住院号 _ 首次护理记录2006-3-28 10am患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于2006年3月28日9时收入病房。患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，。患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。身体评估：T 39，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。血常规：RBC2.91012/L，HB90g/L，WBC5.5109/L。便常规：。入院后的主要治疗原则。根据患者目前的情况提出以下主