慢性鼻窦炎药物治疗进展.pdf

中山大学研究生学刊 自然科学 医学版 第 2 4卷第 3 期J O U R N A LO FT H EG R AD U A T E S V O L 2 4 N o 3 2 O O 3 S U N YA T S E N U N I V E R S I T Y N A T U R A L S C I E NC E S ME D I C I N E 2 O O 3 慢性 鼻窦 炎药物治疗进 展 叶进 李 源2 中山大学附属第三医院耳鼻喉科 广东 广州 5 1 0 6 3 0 中山大学附属第三医院耳鼻喉科 2 0 0 0级硕士研 究生 2 中山大学附属第三 医院耳鼻喉科教授 内容提要 本文就近年慢性鼻窦炎药物治疗研究中有关抗生素治疗 抗过敏 治疗 免疫缺陷治疗和改善鼻 一鼻窦粘液纤毛传输功能治疗以及儿童慢性鼻窦 炎药物 治疗等方 面的最新进展作一 综述 关键词 对慢性鼻窦炎的治疗应首先选择药物治疗 1 j 只在规范的药物治疗无效或发生并 发症 的情况下才考 虑手术 治疗 j 手 术 治疗应 局 限在 解 除解 剖 异 常 如 鼻 中隔偏 曲 窦 口鼻道复合体畸形 等阻碍鼻 一 鼻窦引流的部位 手术前后的药物治疗仍然是必不可 少的 药物治疗 的目标是控制感染 改善通气和恢复鼻 一 鼻窦生理功能 其主要包含抗 炎 抗过敏 促进粘液纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等方面 本文复习近 l O年文献 就慢性鼻窦炎药物治疗研究的一些最新进展综述如下 抗生素治疗 感染是慢性鼻窦炎的首要致病原 因 抗生素一直是慢性鼻窦炎药物治疗 的首选药 物 然而 因耐药菌株 如抗 青酶 素 菌株 等 的产生使 青 霉 素或 头孢 类 等 常 用抗 生 素变 得无 效 加上一些产生 f 内酰胺酶的嗜血杆菌 流感杆菌和卡他莫拉菌属等已逐渐成为慢性 鼻窦炎 的常见致病 菌 使慢性 鼻窦炎的抗菌治疗变 得更 为困难 针对 上述情况 G w a l tn e y等 7 曾推 荐 甲 氧 苄 啶 T r im e th o p r im nI I 磺 胺 增 效 剂 磺 胺 甲恶 唑 s d f R m e t h o x a z o l e 亿 罗拉 碳 头孢 1 o r a c a r f 和 阿莫 西 林 一克 拉 维 酸 a m o x i c i U i n d a a n a t e 等抗生素为鼻窦炎的一线药物 P a s s a l i 等 对 3 组 2 4 例 慢性鼻窦炎分别 于手术前 2 4和 6 h lY l 服 1 0 g 阿莫西林 一 克拉维酸 8 7 5 m g 阿莫西林 1 2 5 m g 克拉维 酸为 7 1 测量血浆和鼻窦组织内的药物浓度的结果表明 3 组在给药期限内 即 2 6 h 小时 鼻窦组织内的药物浓度均达到了有效的抑菌水平 但服药后 2 h组的药物浓度 收稿 日期 2 0 0 3 1 0一l 5 维普资讯 慢性鼻窦炎药物治疗进展 最高 故建议对慢性鼻窦炎急性发作者 口服阿莫西林 一克拉维酸 1 0 g 一 日 2次 可取得良好疗效 红霉素及其衍生物的大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎抗炎作用的临床和动物实验是 近年的重要进展 自 1 9 8 4年 日本学者 K u d o h 9 在长期应用小剂量红霉素控制弥漫性细支 气管肺炎 啪 发 展 的治疗 中 意 外发 现这些 病人 的慢性 鼻窦 炎获得 改善之后 K i k u c l l i等m 对 2 6例接受柯 一陆氏手术后症状无改善的慢性鼻窦炎每 日给予红霉素 4 0 0 6 0 0 n a g 疗程平均 7 9 个月后 各种症状获得全面改善 且发现对耐红霉素的流感嗜 血杆菌亦同样有效 自此 许多 日本文献报告均获得相似的结果 1 9 9 6年 英文文献首 次报告 H a s h ib a 对 长 期 药 物 治 疗 无 效 的 4 5例 慢 性 鼻 窦 炎 应 用 克 拉 霉 素 c t c in 治疗慢性鼻窦炎 的临床效果 4 O O r d 疗 程 8 w一1 2 w 结果表明 7 1 1 者症状和鼻内镜检查明显好转 H a s h a氏等指出 疗效与疗程的长短成正相关 疗程在 1 2 w以上者疗效更好 且无明显副作用 H a s h i b a氏等的临床观察还发现 长期 小剂量大环 内酯类抗生素对慢性鼻窦炎合并鼻息肉亦显示一定 的治疗效果 I e h i m u r a l 2 报告 应用罗红霉素治疗慢性鼻窦炎 鼻息 肉 口服 1 5 0叫 连续至少 8 w 5 2 的病人鼻息 肉缩小 但对较大的鼻息 肉则效果不 明显 对另一组 2 0 例除应用上述罗红 霉素外 同时给予息斯敏 l n a g 每 日两次 结果表明 6 8 的病人症状改善 较单独应 用罗红霉素的改善率略高 不仅小的鼻息肉缩小 一些大的鼻息 肉也明显缩小 R u b in 等 廿 对急性鼻窦炎每13 应用克拉霉素 5 0 0 m g 两次 并与健康者 比较 证实 2 周后两组 的鼻分泌物均明显减少 且粘膜的传输率增加 N i s h i 等 l 对鼻窦支气管综合症病人每 13 应用 4 0 0 m g 后 亦获得与 R u b in等 同样的结果 N o n a k a 等 的体外研究证实 罗红 霉素对鼻息 肉的治疗 作用 是通过抑 制息 肉组织 中成纤 维细胞 生长而 获得 的 因此 C e n l 6 建议对慢性鼻窦炎 鼻息肉若经规范 的抗生素或手术治疗无效者 可采用长期 小剂量大环内酯类抗生素治疗 m i y o 应用磷霉素 F O M 鼻腔喷雾治疗 2 8 例慢性鼻窦炎 每周 3 次 连续 4 w 治疗前后 检测鼻 腔灌洗液 中 l 6和 a 一 干扰素水 平 结果表 明 获痊 愈者 2 8 6 显效者 1 0 7 有效者 3 9 4 无效者 2 1 4 治疗后鼻腔灌洗液中的 13 m 1 和 1 1 6明显降低 均未检测到 干扰素 K a m ij y o氏等认为 F O M鼻腔喷雾的疗效除可 能由于免疫调变机制作用外 尚有杀菌作用 免疫治疗 鼻一 鼻窦粘膜变应 性 和免疫 异 常是慢性 鼻窦 炎 发生 和发 展 的另一重 要 因素u 引 B a d 对一组 3 4例 药物难 以控制而接受功能性鼻 内镜手术 的儿童慢性鼻窦炎 作了鼻窦粘膜嗜酸性细胞的数量化研究 其中 1 3 例合并哮喘 1 1 例合并囊性纤维化 余 l O例为单纯鼻窦炎 并取 6例正常成人蝶窦粘膜标本作对照 经蝶垂体瘤切除术 中 获得 结果显示 儿童慢性鼻窦炎鼻窦粘膜内嗜酸性细胞数数远多于正常蝶窦粘膜者 合并哮喘和纤维囊形变者的嗜酸性细胞数更高 说明慢性鼻窦炎与粘膜过敏状态有着密 切 的关 系 此外 一些非特异性 免疫 异常在临床 上常表现 为鼻窦 炎 因此 对 于慢性 1 7 维普资讯 中山大学研究生学刊 自然科学 医学版 二oo三年第三期 鼻窦炎 治疗病原体引起的粘膜免疫性反应 比手术治疗解剖异常更为重要b 众多临床 研究已明确表明 鼻局部类固醇激素制剂已成为治疗慢性鼻窦炎 鼻息 肉的一线药物 根据病人的具体情况 长期单独使用 或联合肥大细胞稳定剂和抗组胺药使用是有效 的 引 免疫球蛋白 G缺陷在鼻窦 呼吸道感染中的作用越来越受到重视 已经明确免疫 球蛋白 G 1 g G 亚类和选择性细菌特异性抗体缺陷的个体 其上 下呼吸道对常见的 致病菌和病毒有终身易感性 而不是象其他免疫 缺陷性疾病 仅对机会性致病原感 染 F a d a l 2 t 指 出 虽然大 多数这样 的病人 对抗 生素 治疗 及 预 防有效 但仍 有部 分病 人不敏感 对这类病人需要静脉给予免疫球蛋白治疗 故建议 对有免疫缺陷的个体 从每年的 l O 月初到次年 5 月底给予抗生素预防治疗 此治疗将有效减少呼吸道原发性 细菌感染次数以及继发于病毒感染的细菌感染次数 但不减少病毒感染次数 抗生素预 一 防治疗可使大约 3 4的轻 中度免疫缺陷个体和 2 1 3 重度免疫缺 陷个体的鼻窦炎得到改 善 常用于预防治疗的抗生素是阿莫西林 和甲氧苄啶 一磺胺 甲恶唑 T M r S M Z 剂量 分别为治疗剂量的 2 3 和 1 2 部分免疫缺陷较严重的病人使用抗生素后 仍有感染症 状 应加静脉免疫球蛋 白治疗 首次剂量为 4 0 0 l 唔 然后给予维持剂量每 3 4周 2 0 0 n l g l g 改善粘液纤毛传输功能治疗 鼻 一 鼻窦粘膜水肿 粘膜间的相互接触导致了粘液纤毛传输功能的障碍 近年有学 者提出 选择适当的鼻腔冲洗治疗有助于改善和恢复鼻 一 鼻窦粘液纤毛传输功能 是治 疗慢性 鼻窦 炎必 不 可少 的措 施 P a r s o n s等 对 慢 性 鼻 窦 炎 采用 缓 冲性 高渗 盐 水 H S A B M 冲洗 认为冲洗液流经鼻腔和鼻窦 口 可有效减轻鼻粘膜和鼻窦 口粘膜水肿 并清除鼻垃痂块和分泌物 开放鼻窦 口 改善鼻 一鼻窦通气 从而促进鼻 一鼻窦粘膜纤 毛上皮粘液纤毛输送功能的改善 P a r s o n s氏等对数千例慢性鼻窦炎 的临床观察证明 H S A B M冲洗治疗是安全有效的 并特别指出 H S A B M冲洗对久治不愈和急性鼻窦炎后 迁延不愈 发展成慢性者 的儿童慢性鼻窦 炎尤为有效 随后 T a l b o t 等 亦采 用 H S A B M 冲洗治疗一组病例 用糖精法检测冲洗前 后鼻腔粘液纤毛传输功能 证明冲洗后粘液 纤毛传输功能明显增强 S h o s tJ y o v 等 采用 3 5 高渗盐水 H S 对儿童鼻窦炎作鼻腔 冲洗有效改善了症状 S h 0 0 v 氏等随机双盲研究了 3 O 例年龄 3 一l 6 岁的儿童鼻窦炎采 用 3 5 高渗盐水 H S 或生理盐水 N S 冲洗鼻腔 按年龄 病情严重程度 匹配随 机分为 H S冲洗组和 N S 冲洗组 疗程 4周 采用临床记分法 咳嗽和鼻分泌物 后鼻流 涕 和治疗前 后放射学积分进行评价 结果表明研究结束时和随访 1 个月后 H S 组 咳嗽 鼻分泌物 后鼻流涕和放射学积分改善均明显优于 N S 组 S u g i u r a 等 的临床 研究表明 S 一羧甲基半胱氨酸 S C M C 能够直接提高慢性鼻窦炎上颌窦粘膜纤毛的活 动 动物实验亦证明 O 5 1 0 的 S C IV I C溶液鼻腔灌洗后 明显提高 了鼻腔纤毛传输功 能 且无毒性作用 从而提出 O 5 1 0 的 S C M C溶液对慢性鼻窦炎鼻腔灌洗治疗是安 全的 且 比13 服给药更为有效 国内张廷功 倡用 3 过氧化氢经上颁窦穿刺 冲洗鼻 l 8 维普资讯 慢性鼻窦炎药物治疗进展 窦 疗效优于用 甲硝唑注射液冲洗 认为 3 过氧化氢与脓液接触后产生大量泡沫 后 者产生的机械 动力逼迫 上颌 窦 口开放 同时改善窦 内缺 氧状 态 利于纤 毛摆 动与窦 内脓 液 的引流 儿童慢性鼻窦炎的药物治疗 儿童鼻窦炎由于手术风险高 且可能影响面骨发育等原因 其药物治疗远较成人重 要L3 J 然因年龄幼小 药物治疗及疗效仍然是当今的难点 w e i n b e I g 等 麓 对 1 9 8 8 1 9 9 2 期间对 1 5 3 例难治鼻窦炎根据症状 体征 影像学检查和药物治疗结果分成两组 一是 慢性鼻窦 炎 组 c s 6 8例 4 5 二是 反 复发 作 的急 性 鼻 窦 炎组 R A S 8 2例 5 5 发现 C s 组多有顽 固性咳嗽和脓涕 且合并有免疫缺陷以及 C T表现严重粘膜病 变者较 H A S组多 R A S 组药物治疗有效率远高与 C s 组 R A S组 7 9 例 9 6 C S 组仅 2 7 例 4 o 药物治疗无效接受手术治疗 4 4例 R A S组 3 例 C s 组 4 l 例 随访时间 平均 2年 结果表明 8 o 以上无症状或症状轻微 故 We in b e r g 等提出 对儿童慢性鼻窦 炎应根据临床症状 体征 影像学检查及是否合并免疫缺陷等指导药物或手术治疗 D o n等 2 9 新近提出儿童鼻窦炎经静脉给予抗生素的建议 适应症是病程至少 l 2 周 口 服抗生索 3 4周症状无好转 C T 证实为鼻窦炎 先行上颌窦穿刺排除大部脓性分泌物 和行腺样体切除 然后经静脉用抗生索 l 一4周 D o n氏等回顾分析 1 9 9 3 年 一1 9 9 8年 年龄在 l 0 个月 一l 5 岁患儿 7 0 例的治疗效果 结果表 明 6 2 例 8 9 症状全部消失 8 例 1 1 无效最终接受鼻 内镜鼻窦手术 静脉给予抗生索出现的并发症为 6例浅 表性静脉炎 l 例 静脉 留置导 管 脱落 3例抗生 索反 应 分 别为血 清病 假 膜性 大肠炎 和药物热 D o n氏等认为 静脉用抗生素治疗儿童和青春期慢性鼻窦炎是安全有效的 方法 参考文献 1 K a l i n e t M A 1 l e 1 A s t P I D c 1 9 9 8 l 9 l 8 l 一1 8 4 2 E v a n s K L D n l 1 9 9 8 5 6 5 9 7 1 3 J o n e s N S C u r t 0 p P u l mM e d 2 0 0 0 6 2 2 1 2 2 5 4 S l a v i n R G J A M A 1 9 9 7 1 0 2 7 8 1 8 4 9 1 8 5 4 5 I a m d v J e t a 1 I n t J 瞄 出 O t o t h i n 1 9 9 5 3 2 s u 2 1 3 5 6 H a d l e y J A c l l r r I n f e c t D i s R 印 2 0 0 1 3 2 0 9 2 1 6 7 G 岫J M J r d a 1 A n n O t o l R h i n o l L 矗 r y r I 8 D l 1 9 9 5 1 6 7 s p p 1 2 2 3 0 8 P m s a l i D d a 1 A c t a O t t o h l t m l a r y n s o l B e l g 2 0 0 1 5 5 2 5 9 6 4 9 K u h S C u r t O p i n P u l m M e c 1 1 9 9 8 4 1 1 6 1 2 1 1 0 K i l a lc h i S c t a 1 P r a c t O t o l K y o t o 1 9 9 1 8 4 4 1 4 7 1 1 H a s h i M e t a 1 A c t a O t o U y n g o l 1 9 9 6 5 2 5 S u p p 1 7 3 7 8 1 2 k h i 删 I a K e t a 1 A m i s N a s u s L x 1 9 9 6 2 3 4 8 5 6 1 3 R u b i n B K e t a 1 A m J R p i r Q i t C a r e M e d 1 9 9 7 1 5 5 2 0 1 8 2 0 2 3 1 4 N i s h i K e t a 1 N i p p o n K y o b u S h i k k G d c a i Z a s s h i 1 9 9 5 3 3 1 3 9 2 一l 4 0 0 1 5 N o n a k a M e t a 1 A m J R h i n o l 1 9 9 9 1 3 2 6 7 2 7 2 1 9 维普资讯 中山大学研究生学刊 自然科学 医学版 二oo三年第三期 l 6 J Gn v i n A A e t a o t 0 l a 2 0 0 1 1 2 1 8 3 9 2 l 7 J K mi j y o A e t a 1 A u r i s N a s u s I 丑 r y 瓜 2 0 0 1 2 8 2 2 7 3 2 L l 8 J B e n m B e t a 1 A e t a o t 0 r 山 B d g 1 9 9 7 5 1 4 2 2 7 2 3 7 1 9 l o o a y e t a 1 A r c h O t d a l T n g o l H e a d N e c k 1 9 9 5 D e e 1 2 1 1 2 1 3 9 6 1 4 0 2 2 0 J Hl l s 1 0 l I D P e t a 1 J A 1 l e l C l i n I m 皿l 1 9 9 1 8 7 9 6 0 9 6 4 2 l J F Ma l R C O t o l a r y n g o l He a d N e c k 1 9 9 3 1 0 9 6 0 6 1 0 2 2 h黜D S e t a 1 o l 舡y I I g 0 l 0 g i c Q商c 8 0 f N o r t h A m e ri c a 1 9 9 6 2 9 l 一9 J T a l b o t A l l e t a 1 hr y I I B 0 p e 1 9 9 7 1 0 7 5 O O一5 0 3 2 4 c D e t a 1 JA 1 l e l ai I l I m mu 1 9 9 8 1 0 1 6 0 2 6 0 5 2 5 s u g l m lY e l a 1 A e t a 0 t 0 l a 1 9 9 7 5 3 1 s u t r a 5 9 2 6 s u g i m l Y e l a 1 A e t a o t 0 l a 1 9 9 7 5 3 1 s u p r a 1 0 1 6 张廷功 新医学 1 9 9 6 2 9 1 4 2 1 4 3 2 8 J We i n l E A e l a 1 hr y I e o 0 p e 1 9 9 7 1 0 7 2 4 1 2 4 6 2 9 D o n D l V l e l A r c h o b 山I y I H e a d N e c k 2 0 0 1 1 2 7 1 0 9 3 1 0 9 8 1 i e J n 厶 Y u a n o fo t o a r o o g j 锄 t h e t h r d H o s p t a o fS u n y a t 姗 U n k i A b s 嘣 M d 瑚t l l 哪 i st h efi r s t 砸娜删f o r e h n m i e a i n mi a n d s u r g i i I l 蛔 i s e d伽 a f t e r me d i c a lt h 凹a p yf a i l e dO r c o i l l p l i c a lJ o