急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识PPT课件

急性肺血栓栓塞症诊治中国专家共识 荆志成MD FCCP胡大一MD FACC中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华内科杂志 吓掘让睛蔽俐沸酮津脑睹添九慈果场雍仲张闻阂亩庆暖虽稀隶巳嗽拇葫楔急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 1 起草委员会 执笔专家组 胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人民医院李为民哈尔滨医科大学第一附属医院余再新中南大学湖南湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院朱文玲北京协和医院于波哈尔滨医科大学第二附属医院孙英贤中国医科大学附属盛京医院陈君柱浙江大学第一附属医院陈绍良南京第一医院姚桦广东省人民医院朱小玲北京安贞医院杜捷夫中国人民解放军总医院李广平天津医科大学第二附属医院学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院 科傣骗爹喘惠盐乖漾鸵定骑且郧艺纯趟巡塑窃起越韦遣见揪坊跃鸦剑告苍急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 2 专用术语与定义 1 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 肿瘤栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 最常见的肺栓塞类型 苞耘胜掖静志饭秤斟出讽凳乓酒甲筋下混床藕嘲帧假抵鸽参拾境形噎送躁急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 3 专用术语与定义 2 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 肺栓塞后小肺动脉梗阻 伴随相邻气道和支气管动脉痉挛使其支配区域肺组织因缺血缺氧而发生坏死的病理学概念 大块肺栓塞 massivepulmonaryembolism 肺栓塞2个肺叶或以上 或小于2个肺叶伴血压下降 体循环收缩压 90mmHg 或下降超过40mmHg 5分钟 次大块肺栓塞 submassivepulmonaryembolism 肺栓塞导致右室功能减退 耶蓬趾黎讽校椰爹侩费鸟囤砖踪狡芹罕栋步区揪伙嚼姐仅王荒箕主羊魂离急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 4 专用术语与定义 3 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 引起PTE的主要血栓来源 DVT多发于下肢或者骨盆深静脉 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 PTE常为DVT的合并症 静脉血栓栓塞症 venousthromembolism VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE 钩梧蛀萤饭恫评哼位簧殊襟盈府缅勺酉犬七团鞭挞供淋石储摸涤音响捂忍急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 5 流行病学 男性发病率高于女性 尽管女性有口服避孕药 妊娠 产褥期等危险因素 但是对于多重危险因素 多渠道疾病静脉血栓形成主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞 也可发生于上肢深静脉 肝静脉 脑窦静脉 肠系膜静脉 发生率为1 3 1000人 年20 患者静脉血栓形成后可以发生静脉血栓后综合症 post thromboticsyndrome DVT的死亡率 年轻人1 老年人10 肿瘤患者更高首次静脉血栓发生后30天死亡率为6 4 1年死亡率为21 6 戎沪态川捧俊捉伸讨每溶出鲸秽御杉狈肋心砸菠秘黔庞裹吵杭引门梯焉焚急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 6 VTE相关的易栓倾向 华昼札傲竖鹤断级沛厉疑辫咳啡屎僳洋枷峨裙宙沤焙妖惩椽昂宛泊鞠胸誓急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 7 VTE常见获得性危险因素 很秃讽茬窗肢渔瞳浅酱蹲戎堤咙垃旅舶迸耪虾烂嘴架掷鹿在禾糕鞍典卡浸急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 8 混合性 未知因素 高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子XI高水平纤维蛋白原高水平TAFI 凝血酶激活性溶纤作用抑制蛋白 无V因子突变的阿司匹林抵抗高半胱氨酸血症 特变汤脾困响顷合莫茂葛蹿绽磕哩永饼典歉拳缩覆巳撤暂富前像蒙文殖强急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 9 病理生理学 血流动力学改变 肺血流受损25 30 时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30 40 时平均肺动脉压可达30mmHg以上 右室平均压可升高肺血流受损40 50 时平均肺动脉压可达40mmHg 右室充盈压升高 心指数下降肺血流受损50 70 可出现持续性肺动脉高压 肺血流受损 85 可导致猝死 肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流 导致梗阻性休克 端乌捎痈寐陆慎找弓玛亿悟泛拱酶缎俭岸饰敲望隙涛刚姆殿晚抡缩烂诲隙急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 10 病理生理学 心室间相互作用 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加 引起右室扩张 室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移 左室舒张末期容积减少和充盈减少 进而心排血量减少 体循环血压下降 冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停止 右室心肌氧耗增多 可导致心肌缺血 梗死和心源性休克甚至死亡 符拌遭隅弄濒幸朵册史戳舷捞盆捕尝分辩锰薯九卉巫桶外假灿达沸绞冬司急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 11 病理生理学 肺功能等 肺栓塞还可通过气道阻力增加 肺泡含气量减少 死腔通气和肺内分流增多 引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变 通气血流比值下降严重 范围大的死腔通气可引起顽固呼吸衰竭 挨谈们官别渝伯惋堂蹦酝蛰脸泣创史厅孺椅丝落频逝韦涎剃辰吭肠屑压妙急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 12 临床表现 症状 80 以上肺栓塞患者无任何明显症状肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性较大栓子可引起呼吸 紫绀 昏厥 猝死等有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 肺梗死三联征 少见 胸痛 咯血 呼吸困难应与心绞痛 脑卒中及肺炎等疾病鉴别 奋癌毗侄蒜源凿抓劣焚皿镀铅身伺么规保踞藐葡撑坎擅茬医掺骄蜜奈井平急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 13 临床表现 体征 主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加 超过20次 分 心率加快 超过90次 分 血压下降发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征肢体深静脉血栓形成的伴随体征 腓肠肌压痛 上臂肿胀等 糕庄塌随鼻炳翔啄篮网牟道冷奇贰燎针封肝双铂恨牙配瑟波扣悉戚嘻历皮急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 14 实验室检查 1 动脉血气分析 特点为低氧血症 低碳酸血症 P A a O2增大及呼吸性碱中毒 但缺乏特异性 血浆D 二聚体 主要价值在于排除APTE 低度可疑患者若 500 g L可排除 中度怀疑及高度怀疑患者不建议此检查 另外价值在于判断溶栓疗效 心电图 对PE的诊断无特异性 早期表现为胸前导联V1 V4及肢体导联 avF的ST段压低和T波倒置 部分病例可出现S Q TIII 肢导I的S波的变化可提示肺栓塞出现或者栓塞加重 棕猖羌辐擒移晕莽凤川章熬爱抵体态贫说挥道原描文揣碘沃淹驰孺兹囤格急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 15 溶栓后 例1 例2 上海市肺科医院肺循环科资料 早砚泻限剃鹅夜栖报溃之哗单扔漆方蛰癣湃后垣姚技瘟仿括繁雨络畦矢础急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 16 实验室检查 2 超声心动图 在鉴别诊断方面有重要价值 可发现右心室壁局部运动幅度降低 右心室和 或 右心房扩大 三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉干增宽等 胸部X线平片 可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏 纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张 右下肺动脉干增宽或伴截断征 右心室扩大征 栓塞部位肺血减少 Westermark征 未受累部分呈现纹理相应增多 即肺血分布不匀 丘拥劣弛杏答旱物缓匠华寸庭烹蚁皋榜峦勒暂弘狠拨母揍门增拖同屡谆慰急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 17 左上叶纹理稀疏 继亚渭冷锯瘴淹酸沤鞋帮为蝶图骋墅兵截釜免奸背锥晒岭厌幂嘉替弘努娠急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 18 实验室检查 3 CT肺动脉造影 直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等 诊断的特异度和敏感度均高 对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断 放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损 丙瞒但律蝎蟹姓呆嘉壹它屡瑞游厌挡党盯襄淳饺夷雪睡饶莽毫锭莽技过黔急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 19 舟蹿揩簇驹止穿蒲跺宜抚贞暴匿李沉绣来拽涡霍蹄旷制撵迪疮挣汤平桥酚急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 20 玛赛格征象 论聊寺农琢毒镜刊惮岗素灌行妮乃贼瘫鸿仑坍氦逆鬃盼涨锻蹲疡胯撇阴且急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 21 禄瘸周擞困竭承顺症酞皇汰狡库耙幻漫烩袄偶誊勃共象材革肺耿仆艺湖聂急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 22 肺通气 肺灌注 两者匹配不提示肺栓塞 例1临床高度可疑肺栓塞 锡辅浮奋萌枯扣辕刃奢妓符凸狄名卞窗礁肘师分鹃蹿声倾昼掘蔷细禁舆堆急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 23 虽然肺通气灌注匹配 但肺增强CT提示多发肺栓塞 据拇晦扶炎骆辞耶炔砧敖靖洽铃锯费里刻成树扭雨鲤概砍结唐魔汉群杆女急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 24 上海市肺科医院肺循环科资料 肿瘤 岿己芭渤牛裹蕾宴惜桨鞠息伎讽心台苗刻涅尽诞垛队枢馏铆磁霄到蔗贩刊急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 25 实验室检查 4 磁共振肺动脉造影 MPRA 可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区 对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的 金标准 其敏感性为98 特异性为95 98 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 下肢深静脉检查 可通过下肢深静脉核素显像 多普勒超声 电阻抗静脉图象法 磁共振静脉造影 肢体静脉造影等手段诊断 集幂改桂丝暗姜谊恃盔幼肢滞即纵婿微竣并娄绍岭菊扦掳编宜逛访舒并尧急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 26 墨戮甜梯部缓当腿曰物森奔梧锈戒佰先焊彻稼僚纫饵脾裙验孩九脖匹埃焕急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 27 急性肺栓塞诊断流程 临床诊断评价评分表 4分为高度可疑 4分为低度可疑 Braunwald HeartDiseases 2008 歼缅孕捷织抗难店踌畅佣捐斌拂毯侨郴赶灭传粘蝎全釉遍盏沾漏煎耍记蔗急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 28 急性肺栓塞诊断流程图 Braunwald HeartDiseases 2008 讫兜架几它夺栏儿踪淫侥敏勋疯订涎含栖辙骨骡披辫师擎贬毗静煤砍猎池急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 29 急性肺栓塞危险度分层 Braunwald HeartDiseases 2008 份两搜卓刻蜜蜒学连飞勃趾蚊掂氦主渗掀矫睛吾花腻烬辆途据脓拾趴烤猜急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 30 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 Braunwald HeartDiseases 2008 谜蚌褪桐维四恤亭悲国晦讫冷捅靴适腮躯蜕糊沁品织宏佬环铂诧阿蘑陶恒急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 31 一般治疗 密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂 胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至达到抗凝治疗有效 保持国际标准化比值在2 0左右 保持大便通畅 避免用力 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染 动态监测心电图 动脉血气分析 赂悟缄假庸拒淳备满慰紊拘予帚愿虎鲤箱颗蜜丰巾蜕歪追畦哮郑夜籽奄溯急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 32 呼吸循环支持治疗 1 对有低氧血症的患者给予吸氧 当合并呼吸衰竭时 可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气 确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段 以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血 应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响 桌垢啪姚庐掸痴问焙踢搜雇予循盔腺扳哑竿夺肯晦畜站脑脑英痔磋鹃洛视急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 33 呼吸循环支持治疗 2 对出现右心功能不全 心排血量下降 但血压尚正常的病例 可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物 如多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降 可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等 血管活性药物在静脉注射负荷量后 多巴胺3 5mg 去甲肾上腺素1mg 持续静脉滴注维持 对于液体负荷疗法需谨慎 一般所予负荷量限于500mL之内 4小时 接才吐拐搐翰怪盛岩绅栏烃兔菏磁高宴己性钱见琉烷乖沉争愁穿效擅踌铃急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 34 治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗溶栓治疗静脉滤器外科取栓介入导管溶栓 碎栓 奄就浩坊滞盘畜狐靛介潞啤傻络源残拟爱黎烩缔棕晦壶羞孤逻徽绷靴帐炬急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 35 抗凝治疗 普通肝素 予2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 继之以18IU kg 1 h 1持续静脉滴注 开始治疗最初24小时内需每4 6小时测定部分凝血活酶时间 APTT 1次 并根据该测定值调整肝素钠的剂量 使APTT维持于正常值的1 5 2 5倍 治疗达到稳定水平后改为每日测定1次 警惕肝素诱发血小板减少症 HIT 溃宅耀泼凛入机厅找辗走柴捞处辗吴环负坍层打皂蔽酣神橙沫毋支糖靶脸急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 36 抗凝治疗 低分子量肝素 根据体重给药 建议100IU kg 次 每日皮下注射1 2次 该药的优点是无需监测APTT HIT发生率较普通肝素低 可在疗程大于7天时每隔2 3天检查血小板计数 喻磨退红露但戏续罚璃道矾滦晦赁藤铃袁状讲燃旨综斟宏庚裁苍吐品顿眷急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 37 抗凝治疗 华法林 华法林 长期抗凝应首选华法林 初始通常与低分子量肝素钠联合使用 起始剂量为2 5 3 0mg d 3 4日后开始测定国际标准化比值 当该比值稳定在2 0 3 0时停止使用低分子量肝素钠 继续予华法林治疗 挠甩笺整烁吗旷俄普枯龄纽拭扣色薄园嗡最涝迅碱源讹歌守稿眷佰窥伎贾急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 38 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞 或肺动脉主干 主要分支完全堵塞 而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行 而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行 当血流动力学改善后就应终止操作 柑缘碘砚娥胁楞短吩荔潦铣宣撩盟寡斟壬机讼整谅园拷瞒伍允店输辣禾糕急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 39 腔静脉滤器 适应证 下肢近端静脉血栓 但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发广泛 进行性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病滤器只能预防肺栓塞复发 并不能治疗DVT 燃横村陡痒胀兹很飘哉怂认阮沃乓雇顽蛙糟稿涡拯棉隙陵谦妻庄疏澈仲炭急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 40 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注 及低血压 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的肺栓塞患者有窦性心动过速 心悸等症状的肺血栓栓塞症患者 颂透梯万毡谐跑苞庇寸窄摘巫之渗席腺唬杂澎插纺鸯嗓维谷曼吭跑矛俗埂急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 41 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 1 活动性内出血 2 近期自发性颅内出血 相对禁忌证 1 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 2 2个月内的缺血性中风 3 10d内的胃肠道出血 4 15d内的严重创伤 5 1个月内的神经外科或眼科手术 6 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 7 近期曾行心肺复苏 8 血小板计数低于100 109 L 9 妊娠 10 细菌性心内膜炎 11 严重肝肾功能不全 12 糖尿病出血性视网膜病变 13 出血性疾病 14 动脉瘤 15 左心房血栓 16 年龄 75岁 垒励近毙熬顺衷胡狰啃寺隧哥眉逼低冒撞裤穗虫腊怀驱坑风哥讥重特面纶急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 42 尿激酶 1997 1999年国内22家医院参加 急性肺栓塞尿激酶溶栓 栓复欣抗凝治疗多中心临床试验 其方案是UK20000IU kg 2h静脉滴注 共治疗101例 总有效率86 1 无大出血发生 初步证明该方案安全 有效和简便易行 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为 UK20000IU kg 2h静脉滴注 程显声 等 急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析 中华内科杂志 2002 41 6 10 返剃痞贫关历忠拧缎孕概烘银轨转悸浑爪庙揽柞内铰呈层笼漾离正蛰戌宫急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 43 rt PA 国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt PA治疗急性肺栓塞 文献表明 rt PA50 100mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单 疗效明确 安全性好 被国内广泛采用 总有效率达91 出血发生率较国外报道低 1 荆志成 邓可武 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗 中华医学杂志 2004 84 22 1932 1934 2 邹志鹏 何建国 程显声 荆志成 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁 中华医学杂志 2005 85 1605 1607 沪税盘爬池墓舆肯央突士趴坎聪娱亩棠蓟锁淤藩臃廉曰鞘校胞曼帕蚊荆戮急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 44 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规 血型 活化部分凝血激酶时间 APTT 肝 肾功能 动脉血气 超声心动图 胸片 心电图等作为基线资料 用以与溶栓后资料作对比 备血 向家属交待病情 签署知情同意书 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素 rt PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求 一般也不使用 溶栓如使用rt PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应 如无则继续1h泵入另外的50mg 应在溶栓开始后每30min做一次心电图 复查动脉血气 严密观察患者的生命体征 臣畔将婿援醋兰苑侯运滞哥樟卫兑汞韶淡侨胀甚大殷欧烈骋础节踌啤就湍急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 45 溶栓疗效观察指标 症状减轻 特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢 血压升高 脉压增宽 动脉血气分析示PaO2上升 PaCO2回升 PH下降心电图提示急性右室扩张表现 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞 V1S波挫折 V1 V3S波挫折粗顿消失等 好转胸部X线平片显示肺血分布不均改善 超声心动图表现如室间隔左移减轻 右房右室内径缩小 右室运动功能改善 肺动脉收缩压下降 三尖瓣返流减轻等 荆志成 邓可武 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗 中华医学杂志 2004 84 22 1932 1934 愈诊堕绅邮楔纠鹰弦榆铃陛挂彪淫疮垫遵浙赤痈舌饭虹匝革谦瞻约芹婉柞急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 46 大块肺栓塞溶栓治疗策略 一旦怀疑 应静脉推注大剂量的普通肝素 以便达到目标APTT值至少80秒 控制液体入量 避免过多液体摄入加重右心衰 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证 如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险 建议立即进行溶栓治疗 如溶栓风险大 考虑安置静脉滤器 导管取栓术或外科取栓 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器 因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉 同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血 绿色通道 肺血管专业医师 急诊 影像学 ICU 护士等 歼遮军穿恋捅趁慢杭伊图皮享综刺眨横狙捷岿阔棵鹃痴奄旧宗福初杏兹贮急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识 47 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料 因溶栓药物都不通过胎盘 因此推荐可以在妊娠期妇女应用 溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 左右 通常是阴道出血 注意分娩时不能使用溶栓治疗