围手术期肠外营养支持ppt课件

围手术期肠外营养支持 1 器官移植20世纪40 60年代Murray肾移植 营养支持20世纪50 70年代Moor和Rhoads奠定的基础 疼痛 感染 麻醉19世纪40年代Morton乙醚 抗生素20世纪40年代Fleming青霉素 无菌术19世纪80年代Lister和Pasteur 营养支持 外科历史上的第5个里程碑 出血 休克 2 内容 围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用 LCTvsMCT LCT 力保肪宁 药理营养素 谷胺酰胺 3 内容 围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用 LCTvsMCT LCT 力保肪宁 药理营养素 谷胺酰胺 4 PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatients InapublishedBritishstudy 46 ofgeneralmedicinepatients45 ofpatientswithrespiratoryproblems27 ofsurgicalpatients43 ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission蒋朱明等 大城市三甲医院外科营养不良11 2 营养风险35 中国老年外科病人41 6 McWhirteretal BrMedJ1994于康 陈伟 外科老年住院患者的营养状况评定 营养学报 1999 21 212 215 5 外科手术患者营养不良后果 伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染增加 病死率增高 住院时间延长 医疗费用升高 6 营养支持的目的 提供代谢所需的营养物质 最大限度的促进蛋白合成 限制 但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解 为免疫反应及创伤愈合提供营养物质 恢复糖原储存 支持重要脏器功能 提供多种维生素 矿物质 微量元素 纠正酸碱电解质紊乱 补充药理营养素 谷氨酰胺 n 脂肪酸等 7 关于围手术期营养支持的证据与共识 营养不足影响外科患者的临床结局 适当的营养支持患者可能受益不当的肠外营养不能使外科患者受益 反有可能增加并发症 如感染率 医疗费用 住院时间 不是所有患者都能从营养支持获益 即便规范者亦然 中华医学会编著 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册 人民卫生出版社 2006 8 重要文献1 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudy 1991年发表随机 对照 临床研究患者类型 395例腹部和普胸手术患者干预 PN对照 5 GNS结局 死亡率 感染率 非感染并发症 TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients N Engl J Med 1991 325 525 9 PooledinfectiouscomplicationsintheTPNgroupandinthecontrols 10 20 0 14 1 6 4 395patientsenrolledstudy relativerisk 2 20 95 confidenceinterval 1 19to4 05 P 0 01 p 0 01 InfectiouscomplicationsinPNgroup Infectiouscomplicationsincontrolgroup N Engl J Med 1991 325 525 10 重要文献2 对PN的综合评价 美国胃肠病学会 AGA 2001年发布对PN的系统评价是目前汇总单个研究最多 并得到一致公认的Ia类证据所检索论文的时间跨度长达25年 1974 1999 文献齐全 109个RCT纳入标准明确 RCT至少报告一项临床结局广泛的患者类型按患者类型 PN热卡 是否含脂肪进行亚组分析 11 AGA SR 主要结果 PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率PN 无Glutamine 并不缩短住院时间亚组分析发现 不含脂肪乳的PN与总并发症的升高有相关 12 围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策 患者入院 单纯糖电解质输液 无风险 制定营养支持计划 评估 实施 有风险 NRS筛查 有无营养风险 13 vandenBerghe报告 重症患者强化术后血糖控制 在正常范围 明显降低感染并发症的发生率血糖 白细胞功能 感染 国内亦有研究同样结果报告 vandenBergheetal NewEngJMed 2001梁存河 蒋朱明等 中国临床营养杂志2001 9 147 150文利平 中国医学科学院学报 2000 22 60朱明炜 韦军民等 中华老年医学杂志 2005R Phillip etzal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 3 Dr vandenBerghe 外科大手术后的血糖控制 大多数学者认为的血糖控制目标 150mg dl 14 内容 围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用 LCTvsMCT LCT 力保肪宁 药理营养素 谷胺酰胺 15 脂肪酸的分类 短链脂肪酸 C1 5 中链脂肪酸 C6 11 全部为饱和 长链脂肪酸 C12 22 饱和单不饱和n 9单不饱和脂肪酸 油酸多不饱和 6多不饱和脂肪酸亚油酸 LA 亚麻酸 GLA 3多不饱和脂肪酸 亚麻酸 ALA 二十碳五烯酸 EPA 二十二碳六烯酸 DHA 16 脂肪乳的发展历史 2005 LaunchofLipoplusLaunchofSMOFlipid Soy MCT fishSoy MCT olive fish 1961 Firstindustriallyavailablelipidemulsion Intralipid 100 soybeanoil 1984 LaunchofLipofundinMCT Physic MixtureMCT LCT 1996 LaunchofClinOleic 80 oliveoil20 soybeanoil 2000 LaunchofStructolipid Struct TG 1998 LaunchofOmegaven Fishsuppl 17 长链脂肪乳 omega 6 来源于大豆油 红花油 临床应用超过40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量较高影响免疫功能代谢过程需要肉毒碱的参与 16 18Carbon 18 中长链脂肪乳 水解代谢较快较少干扰胆红素的代谢较少依赖肉毒碱转移以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能 节氮效应刺激胰岛 细胞释放胰岛素免疫抑制作用减轻 8 12Carbon 蒋朱明等 中华外科杂志 2001 9 39 朱明炜 韦军民等 两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较 中华胃肠外科杂志 2002 5 3 180 182秦环龙 不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响 中国实用外科杂志 1998 12 19 痊愈 脂肪乳剂有什么作用 20 脂肪的主要生理功能 氧化供能 显著节氮作用 提供机体必需脂肪酸 降低高血糖减轻脂肪肝及肝脂肪变性参与细胞膜的构成及功能发挥 影响细胞膜的流动性参与肺泡膜的构成 影响肺功能影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生携带脂溶性维生素 并协助其吸收利用 21 不同长度碳链脂肪酸的生理作用 能量 结构 提供必需脂肪酸 Driscolletal 2001 Chapter3 Rombeau Rolandelli3rdEd ClinicalNutrition ParenteralNutrition pp35 59 22 脂肪乳的治疗学特点 提供细胞能量 提供必需脂肪酸 促炎症反应长链饱和脂肪酸亚油酸抗炎症反应油酸EPA DHA 免疫加强油酸免疫抑制亚油酸EPA DHA 23 脂肪乳的重要作用 系统评价 2001年美国胃肠病学会 AGA 对肠外营养进行了系统评价 总结了41个RCT研究 对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN 对象是围手术期的患者 结果 使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症 24 合理应用脂肪乳的推荐意见 CSPEN 2006 应用PN的成人患者配方中常规推荐使用脂肪乳 谨慎用于高脂血症和脂代谢异常的患者 脂肪乳在PN中供能比例应根据脂代谢情况决定 一般为20 50 其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳 对于危重患者 推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡 促进蛋白质合成 可能对临床结局有益 鱼油脂肪乳适用于外科术后患者 对临床结局有改善 橄榄油脂肪乳可用于严重创伤后患者 改善其临床结局 目前缺乏结构脂肪乳对临床结局影响的RCT研究 应用可能有益 25 外源性脂肪的代谢 LCT 水解 血液 细胞内 Ac CoA 氧化 脂肪酸 LCFA 氧化 ATP LCT 脂肪酸 LCFA 再合成 26 外源性脂肪的代谢 MCT 水解 血液 细胞内 被动转运 SCTMCT different different different 27 为什么要选择MCT LCT LCT提供必需脂肪酸 但全部以LCT作为脂肪乳输注不利于患者正氮平衡 且会导致肝及其他器官脂肪浸润 免疫系统抑制等 MCT提供能量 能够快速完全氧化 是脂肪乳的主要供能成分 但单纯使用MCT无法为机体提供必需脂肪酸 MCT水解过程更简单MCT细胞内代谢简单MCT氧化更彻底MCT不易成为脂肪组织 28 氧化应激与脂质氧化 活性氧气分子 自由基 攻击PUFAs内的双键脂质过氧化细胞膜损伤 可能导致细胞死亡或细胞损伤 29 脂质过氧化的发生机制 富含PUFA 链式反应 亚油酸含量高 VitE含量低 缺血再灌注 感染 创伤 脂肪乳 细胞膜结构改变 大量氧自由基 脂质过氧化 组织损伤 免疫功能下降 肺部并发症 溶血 链式反应 30 应对脂质过氧化的主要方法 阻断链式反应 添加抗氧化剂 降低不饱和脂肪酸的含量 维护细胞膜稳定 减少链式反应 31 维生素E的抗氧化作用生物功能 Vit E的主要生物功能是抗氧化作用 是生物膜中一种脂溶性的阻断链式反应的抗氧化剂 可维护生物膜的稳定 防止生物膜因受自由基或脂质过氧化物的损害力保肪宁是唯一添加 维生素E的中长链脂肪乳 32 Manuel y Keenoyetal 2002 EurJClinNutr56 121 128 力保肪宁 为机体补充 VitE 33 内容 围手术期肠外营养的临床实践脂肪乳的应用 LCTvsMCT LCT 力保肪宁 药理营养素 谷胺酰胺 34 Glutamine Let srecallsomeselectedfunctions 为肠细胞供能 为淋巴细胞供能 合成核苷 维持肠粘膜屏障的完整性 维持淋巴细胞的功能 维持三羧循环功能 减少自由基 抗炎作用 GLNpool 抗分解代谢 保持肌肉质量 减轻肠内细菌和毒素移位 降低感染并发症 维持细胞内供能ATP含量 增加胰岛素的敏感性 WischmeyerPE CurrOpinClinNutrMetabCare6 217 222 2003 35 Gln 条件必需氨基酸 机体所需谷氨酰胺 产生和供应的情形 创伤后营养耗竭炎症反应 感染应用TPN依靠谷氨酰胺功能的细胞 淋巴细胞 巨噬细胞肠上皮细胞创伤愈合细胞 36 Gln降低ICU感染率 D chelotteetal ESPEN2002 O4ClinNutr21 suppl 1 1 2002 114例ICU病人等氮等热卡TPN 38kcal 1 5gAA kg d谷氨酰胺组 0 5g kg对照组 脯氨酸 丙氨酸 37 Novaketal CritCareMed 2002 Meta analysis14RCTs谷氨酰胺vs 安慰剂or标准治疗择期手术重症成人总结局 死亡率不变感染性并发症住院时间 vs 安慰剂 谷氨酰胺 谷氨酰胺 38 临床研究和系统评价对剂量问题的回答 0 35g kg d 双肽剂量 0 5g kg d 的谷氨酰胺摄入与感染降低相关 0 35g kg d 双肽剂量 0 5g kg