美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读ppt课件VIP

2007美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读 1 美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 发表在 美国肾脏病杂志 2007年2月增刊上 指南由RobertG Nelson和KR Tuttle两位主席共同担任 是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南 2 背景 目前 全球估计有1 7亿糖尿病 到2030年患者总数可能翻倍 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30 40 对糖尿病并发慢性肾脏病时 肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况 缺乏统一的认识 3 Diabetes TheMostCommonCauseofESRD PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysis UnitedStatesRenalDataSystem Annualdatareport 2000 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 99 8 243 524 281 355 520 240 No ofdialysispatients thousands 4 糖尿病肾病的临床分期 早期糖尿病肾病 临床糖尿病肾病 5 慢性肾脏病的分期 K DOQI 6 2007美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 7 指南一 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病 还包括其它原因引起的慢性肾脏病 在诊断还不明确时 对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断 8 指南一 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 1 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 9 指南一 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 2 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 增高时应排除尿路感染 并在接下来3 6个月收集2次晨尿标本重复检测 3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊 工作组推荐晨尿为最佳检测标本 10 指南一 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 代谢紊乱 酮症 高血糖 和血流动力学因素 运动 蛋白摄入 利尿剂使用 尿路感染 等影响尿白蛋白 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据 且尿样均应取自晨尿 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生 11 造影剂肾病的发生率 RCA发生率正常人3 糖尿病5 10 慢性肾病10 20 糖尿病并慢性肾病20 50 12 防治造影剂肾病的策略 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物 非甾体抗炎药 二甲双胍 使用盐水水化 稀释血液使用最小剂量的造影剂使用等渗非离子造影剂使用乙酰胱氨酸0 6bid预防 13 仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高 但是此时GFR可能已经明显降低 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高 而GFR 60ml min 14 GFR的价值 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR 15 eGFR的计算公式 MDRD公式GFR 186 血清肌酐 mol L 88 4 1 154 年龄 0 203 0 742 如果是女性 1 21Cockcroft Gault公式Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性 0 85 16 指南一 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 3 糖尿病肾病的诊断 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变 或1型糖尿病出现微量白蛋白尿 病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病 17 4 但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病 1 无糖尿病视网膜病变 2 GFR迅速降低 3 急剧增多蛋白尿或肾病综合征 4 顽固性高血压 5 尿沉渣活动表现 红细胞 6 其它系统性疾病的症状或体征 7 ACEI或ARB开始治疗后2 3个月内GFR下降超过30 18 指南二 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制 1 高血糖是导致肾脏损害的根本原因 强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生 还可延缓基础肾脏疾病的进展 不论是否并发慢性肾脏病 糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7 0 19 指南二 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制 有研究提出噻唑烷二酮类 TZDs 可减少蛋白尿 但目前循证医学证据不足 CKD3 5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加 调整药物剂量 CKD3 5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物等 20 三 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血压 降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展 1 有高血压的糖尿病和CKD1 4期患者应使用ACEI或ARB治疗 同时联合利尿剂可增强其疗效 21 ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿 减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生 ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生 利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用 有助于患者的血压达标 22 三 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 2 糖尿病和CKD1 4期患者的目标血压应低于130 80mmHg 要达到目标血压通常需要联用多种降压药物 从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑 指南推荐合用 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 23 三 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 对糖尿病肾病 ACEI ARB 非二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药有更好的降尿蛋白作用 二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用 24 07年ADA糖尿病肾病指南 一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARBs 如果其中的一种不能耐受 应该以另一种代替 如果血压仍然未达标 应该加用利尿剂 25 07年ADA糖尿病肾病指南 妊娠糖尿病患者妊娠期间 ACEI和ARBs均属禁忌 妊娠期间安全有效的降压药包括 甲基多巴 拉贝洛尔 地二硫卓 可乐定 派唑嗪 妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩 由此可能引起子宫胎盘灌注量减少 26 07年ADA糖尿病肾病指南 对于糖尿病肾病患者 有研究显示ARB升高血钾的幅度低于ACEI 对于延缓糖尿病肾病 应用DCCB作为起始治疗的疗效并不优于安慰剂 对于已经应用ACEI或ARB的糖尿病患者 DCCB仅仅作为降低血压的附加治疗 对于不能耐受ACEI和 或 ARB的白蛋白尿或肾病患者 治疗高血压时应该考虑应用non DCCB 阻滞剂 利尿剂 27 CombininganACEIandanARBismoreRenoprotectivethanEitherAgentaloneinNon DiabeticNephropathy Nakaoetal Lancet361 117 124 2003 Averagenumberofmedications3 2perpt 90 inallgroupsondihydropyridineCCB HazardRatiocomparingcombinationwitheitheragentalone 28 DiabeticNephropathy combinationsofACEIandARB short termSmallstudiessuggestcombinationsofACEiandARBreduceproteinuria Greaterreductionsinproteinuria HyperkalemiaandIncreasedcreatininenotwelldocumentedSafetyandEfficacyofcombinationACEiandARBindiabeticwithnephropathynotwellestablished 2005 AmericanCollegeofPhysicians AllRightsReserved 29 指南四 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节 1 糖尿病并发CKD1 4期患者LDL C目标值应该低于100mg mL 2 CKD1 4期患者在LDL C 100mg mL时应该开始他汀类药物治疗 研究证实他汀类药物可有效降低LDL C水平 从而降低心血管风险 30 指南四 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节 CKD5期患者需要区别对待 对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗 在不良反应监测方面 不需要常规监测肝功能和肌酶 31 指南五 糖尿病并发慢性肾病患者的营养疗法 糖尿病并发CKD1 4期患者的饮食蛋白摄人量为0 8g kg d 传统观念只注重血糖控制 限制蛋白摄入对并发CKD1 4期的糖尿病患者同样重要 除了限制蛋白入量外 还要注意质的控制 蛋白以高生物价的优质蛋白为主 如瘦肉 鱼肉 豆类和蔬菜蛋白 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物 32 糖尿病并肾病的临床实践推荐 一 血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗1 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗 2 血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ACEI或ARB治疗 33 临床实践推荐 二 糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗1 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗 包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗 如血糖强化治疗 血压控制 血脂调节 阿司匹林预防心血管疾病 补充维生素和矿物质等 2 糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数 BMI 应控制在正常范围18 5 25 34 临床实践推荐 5 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后 但确定怀孕后必须立即停药 6 孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素 降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔 不推荐使用降脂药物 孕期不应限制蛋白摄入 35 争议问题 1 糖尿病肾病的筛查和诊断指标 l GFR 需研究更可靠的肌酐检测方法 修正和简化GFR公式 观察新的GFR指标如CystatinC的作用 2 白蛋白尿 进一步研究小便标本收集和处理方法 ACR正常值的性别差异 36 争议问题 2 血糖控制 血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生 TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病 TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大 透析患者使用胰岛素的最佳方案 使用GLP l类似物和DDP 4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用 37 争议问题 3 高血压控制 ACEI和ARB的最佳剂量 延缓CKD进展的最佳血压 ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制 ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用 38 工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新用 新药 1 蛋白激酶C 抑制物 ruboxistaurin 2 氨基葡聚糖 舒洛地希 3 糖基化代谢终产物形成抑制物 维生素B6