腹痛ppt课件

腹痛 1 目录 腹痛概述诊断与鉴别病因病机辩证要点治则治法分型论治 预后与调护课题测试病例讨论医案附 急性腹痛简介 2 推荐 现代中医书 1 黑龙江中医研究院院长张琪 百年百名中医临床家 张琪 或 张琪教授临床经验集 2 湖北中医药大学老院长张梦侬 张梦侬临床经验集 3 山西灵县中医院院长李可 李可老中医急危重症疑难病经验专辑 3 推荐 古代中医书 古书 1 金元 李东垣 脾胃论 2 清朝 王清任 医林改错 3 民国时期 张锡纯 医学衷中参西录 4 第一部分腹痛概述 5 腹痛概述 概念 指胃脘以下 耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证 6 腹痛概述 外邪侵袭 内有所伤 引起 7 病变范围 1 西医学内科腹痛 如急慢性胰腺炎 胃肠痉挛 不完全性肠梗阻 结核性腹膜炎 腹型过敏性紫癜 肠道激惹综合征 消化不良性腹痛 输尿管结石 腹型荨麻疹 腹型癫痫等等 以腹痛为主要表现者 可参考本节辨证治疗 2 痢疾 霍乱 积聚 臌胀 虫证等病证出现的腹痛症状 参考有关章节 3 本节讨论内科腹痛 外科 妇科不在本节范围 腹痛概述 8 1 黄帝内经 提出寒邪 热邪客于肠胃致腹痛 素问 举痛论 寒气客于肠胃之间 膜原之下 血不得散 小络急引故痛 热气留于小肠 肠中痛 瘅热焦渴 则坚干不得出 故痛而闭不通矣 提出与脾胃 大小肠 膀胱等有关 腹痛概述 历史沿革 9 腹痛概述 历史沿革 2 东汉张仲景 病者腹满 按之不痛为虚 痛者为实 按之心下满痛者 此为实也 当下之 宜大柴胡汤 拟定了附子粳米汤 厚朴三物汤 大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛 从辨证治疗及拟方用药方面 开创了治疗腹痛之先河 10 3 诸病源候论 对腹痛病因病机论述较详尽 由脏腑虚 寒冷之气客于肠胃膜原之间 结聚不散 正气与邪气交争 相击而痛 腹痛概述 历史沿革 11 4 龚延贤 寿世保元 把腹痛归纳为寒 热 虚 实四类 可谓提纲挈领 提倡 治之皆当辨其寒热虚实 5 古今医鉴 完善治法 是寒则温之 是热则清之 是痰则化之 是血则散之 是虫则杀之 临证不可惑也 腹痛概述 历史沿革 12 清朝医家王清任 医林改错 补充治疗血瘀腹痛的著名方剂 瘀血在中焦 血府逐瘀汤 瘀血在下焦 膈下逐瘀汤 腹痛概述 历史沿革 13 二病因病机 外感时邪 六淫之邪 侵入腹中 均可引起腹痛 伤于风寒 寒凝气滞 经脉受阻 不通则痛 素问 举痛论 寒气客于肠胃 厥逆上出 故痛而呕也 寒气客于小肠 小肠不得成聚 故后泄腹痛矣 14 病因 外感时邪 15 病因 2 饮食不节无规律 暴饮暴食 饮食停滞偏食 肥甘 辛辣 酿生湿热 蕴蓄肠胃生冷 寒湿内停 阻遏脾阳误食 馊腐 不洁 损伤脾胃 腑气通降不利 素问 痹论 饮食自倍 肠胃乃伤 16 3 情志失调 病因 17 3 情志失调 证治汇补 腹痛 暴触怒气 则两胁先痛而后入腹 病因 18 跌扑损伤 络脉郁阻 腹部手术 血络受损 病因 19 病因 5 阳气素虚 20 病机 总病机 不通则痛 失养则痛 病位 肝 胆 脾 肾 大小肠 膀胱等病变 足三阴经脉 足少阳 手足阳明 冲任带脉等病变 21 病机 病性 实痛 外感寒邪 内伤饮食 情志以及虫积跌仆 脏腑气机不利 气血运行不畅 经脉阻滞虚痛 气血不足 阳气虚弱 脏腑经脉失于温养 气血运行无力 22 病机 病机转化 寒邪客久 郁而化热 郁热内结 气滞作痛 血行不畅 瘀血内阻 寒热并见 虚实挟杂 气滞血瘀兼夹 23 病机 病机演变 初痛多为实 久痛多转虚 急性腹痛 治不及时 厥脱肠胃湿热夹带虫卵 肠虫滋生 虫扰手术后气血阻滞 腑气不通 粘连性肠梗阻气滞血瘀日久 或兼痰结 积聚 痞块 24 病因病机总结 病因 寒 热 虚 实 气 瘀等 病机 寒热虚实气瘀常相互联系 相互转化 或相兼为病 因此 详审见证 辨明病因 正确诊断 25 第三部分诊断与鉴别诊断 一 诊断 26 诊断 1 临床特征 腹痛 胃脘以下 耻骨毛际以上 包括脐腹 胁腹 小腹 少腹 病程或长或短 起病有缓有急 2 诱因 饮食 情志 受凉 药物反应等 3 辅助检查 X线 B超 CT MR以及实验室检查 明确具体病变 且排除外科腹痛 妇科腹痛 27 鉴别诊断 鉴别 1 腹痛与胃痛 28 鉴别诊断 2 腹痛与其他内科疾病鉴别 痢疾 里急后重 下利赤白脓血 霍乱 吐泻交作 积聚 腹内包块 臌胀 外形胀大 皮色苍黄 青筋暴露 29 四辨证要点 一 辨急缓 1 急性腹痛 时间不超过2月 突然发病 腹痛较剧 伴随症状明显 多因外感时邪 饮食不节等引起 2 慢性腹痛 时间超过2月 发病缓慢 病程迁延 腹痛绵绵 痛热不甚 多因内伤情志 脏腑虚弱 气血不足所致 30 二 辨病性 1 实痛 痛势急剧 痛时拒按 痛而有形 痛势不减 得食则甚 2 虚痛 痛热绵绵 喜揉喜按 时缓时急 痛而无形 饥而痛增 辨证要点 31 3 寒痛 腹痛拘急 疼痛暴作 痛无间断 遇冷痛剧 得热则减 4 热痛 腹痛急迫 痛处灼热 腹胀便秘 辨证要点 32 辨证要点 5 气滞 腹痛胀满 时轻时重 痛处不定 6 瘀血 腹部刺痛 痛无休止 痛处固定 7 伤食 脘腹胀痛拒按 嗳腐吞酸 呕恶厌食 嗳气得舒 便后痛减 有暴饮暴食病史 33 三 辨病位 1 大腹痛 脾胃 大小肠 2 脐腹痛 虫积 3 胁腹痛 厥阴肝经 4 少腹痛 妇科腹痛 5 小腹痛 膀胱 34 一 治疗原则 1 以通立法 六腑以通为顺 以降为和 2 审因论治 去除寒热虚实等病因 3 标本兼治 通 并非单纯导泻与通下 结合寒热虚实 辅以理气通导 消食导滞之品 4 久痛入络 加辛温活血剂 5 注意事项 不可过用香燥 中病即止 虚痛宜温中补虚 益气养血 第五部分治则治法 35 新病多实 痛忌补气久病多虚 宜温宜补寒实腹痛 慎用攻下实热腹痛 佐用气药暴痛在气 通利气机久痛在血 活血通络 二 治法 36 寒邪内阻湿热壅盛饮食停滞 第六部分分证论治 气机郁滞瘀血阻滞中虚脏寒 37 一 寒邪内阻 1 辨证依据 1 急起腹痛 剧烈拘急 得温痛减 遇寒痛甚 2 恶寒身蜷 手足不温 口淡不渴 小便清长 大便尚调 3 舌淡红 苔白腻 脉沉紧 具备 1 2 或 1 3 均可确诊 腹痛分证论治 38 2 治法 温里散寒 理气止痛 3 方药 良附丸合正气天香散 高良姜 干姜 紫苏 温中散寒 乌药 香附 陈皮 理气止痛 一 寒邪内阻 腹痛分证论治 39 方名 正气天香散 经产之剂 总结 气滞经迟组成 乌药 陈皮 苏叶 香附 干姜主治 治一切诸气 气上凑心 心胸攻筑 胸肋刺痛 月水不调 寒邪内阻 正气天香散 腹痛分证论治 40 归经 此手太阴足厥阴药也 方义 1 乌药 陈皮 专入气分而理气 香附 紫苏 能入血分而行气 引以干姜 使入气分兼入血分 2 用诸辛温以解郁散肝 令气调而血和 则经行有常 自无痛壅之患 煎服法 每五 六钱煎 寒邪内阻 正气天香散 腹痛分证论治 41 寒气上逆 腹中雷鸣切痛 胸协逆满 呕吐 附子粳米汤温中降逆 内外皆寒 腹中冷痛 身体疼痛 乌头桂枝汤温里散寒 寒凝厥阴 少腹拘急冷痛 苔白 脉沉紧 暖肝煎阴盛阳脱 脐中痛不可忍 喜温喜按 手足厥冷 脉微欲绝 通脉四逆汤 寒邪内阻 证治化裁 腹痛分证论治 42 1 辨证依据 1 腹部胀满疼痛 痞满拒按 大便秘结或溏滞不爽 2 胸闷不舒 烦渴引饮 身热自汗 小便短赤 3 苔黄燥或黄腻 脉滑数 具备 1 2 或 1 3 均或确诊 腹痛分证论治 二 湿热雍滞 43 2 治法 通腑泻热 3 方药 大承气汤 大黄 苦寒泻热 攻下燥屎 芒硝 咸寒软坚 清燥破结 厚朴 枳实 破气导滞 消痞除满 二 湿热雍滞 腹痛分证论治 44 湿热较重 大便不爽 去芒硝 加栀子 黄芩 黄柏 少阳阳明合病 两胁胀痛 大便秘结 大柴胡汤 重症胰腺炎 大柴胡汤加芒硝 大量泻下 日下一二十次 肠痈 小腹右侧疼痛 大黄牡丹皮汤 选用厚朴三物汤 枳实导滞丸等 湿热雍滞 证治化裁 腹痛分证论治 45 1 辨证依据 1 脘腹胀满 疼痛拒按 嗳腐吞酸 2 厌食 痛而欲泻 泻后痛减 粪便奇臭 或大便秘结 3 苔厚腻 脉滑 具备 1 2 或 1 3 均可确诊 腹痛分证论治 三 饮食停滞 46 2 治法 消食导滞 3 方药 枳实导滞丸 大黄 枳实 神曲 消食导滞 黄芩 黄连 泽泻 清热化湿 白术 茯苓 健脾和胃 腹痛分证论治 三 饮食停滞 47 寒食积滞 去黄芩黄连 加干姜以温中散寒 食滞较轻 脘腹满闷 保和丸消食化滞 食积较重 加木香 槟榔 牵牛子 消食导积 腹痛分证论治 饮食停滞 证治化裁 48 1 辨证依据 1 脘腹疼痛 胀满不舒 攻窜两胁 2 痛引少腹 时聚时散 得嗳气矢气则舒 遇忧思恼怒则剧 3 苔薄白 脉弦 具备 1 2 或 1 3 均可确诊 四 气机郁滞 腹痛分证论治 49 2 治法 疏肝解郁 理气止痛 3 方药 柴胡疏肝散 柴胡 枳壳 香附 陈皮 疏肝理气 芍药 甘草 缓急止痛 川芎 行气活血 四 气机郁滞 腹痛分证论治 50 气滞较重 胁肋胀痛 川楝子 郁金 痛引少腹睾丸 橘核 荔枝核 川楝子 气滞腹泻 腹痛肠鸣 痛泻要方 少腹绞痛 阴囊寒疝 天台乌药散 肝郁化热 加牡丹皮 栀子 气机郁滞 证治化裁 腹痛分证论治 51 1 辨证依据 1 少腹疼痛 痛处固定 痛势较剧 痛如针刺 2 甚则腹有包块 经久不愈 3 舌质紫暗 脉细涩 具备 1 2 或 1 3 均可确诊 五 瘀血阻滞 腹痛分证论治 52 瘀血阻滞 2 治法 活血化瘀 3 方药 少腹逐瘀汤 当归 川芎 赤芍 养血活血 蒲黄 五灵脂 没药 延胡索 化瘀止痛 小茴香 肉桂 干姜 温经止痛 五 瘀血阻滞 53 来源 医林改错 卷下 组成 少腹小茴脂蒲黄 归芎延赤桂干姜 用法 每日1剂 水煎 分2 3次服 功用 活血祛瘀 温经止痛 主治 少腹瘀血积块 疼痛或不痛 或痛而无积块 或少腹胀满 或经期腰酸 小腹胀 或月经一月见三五次 接连不断 断而又来 其色或紫或黑 或有血块 或崩或漏 兼少腹疼痛 或粉红兼白带者 或瘀血阻滞 久不受孕等证 少腹逐瘀汤 54 方解 瘀血结于下焦少腹 下焦包括肝肾在内 由肝肾等脏功能失调 寒凝气滞 疏泄不畅 血瘀不适 结于少腹 故症见少腹积块作痛 或月经不调等杂病 治宜逐瘀活血 温阳理气为法 方用小茴香 肉桂 干姜味辛而性温热 入肝肾而归脾 理气活血 温通血脉 当归 赤芍入肝 行瘀活血 蒲黄 五灵脂 川芎 元胡 没药入肝 活血理气 使气行则血活 气血活畅故能止痛 共成温逐少腹瘀血之剂 方歌 少腹茴香与炒姜 元胡灵脂没芎当 蒲黄官桂赤芍药 种子安胎第一方 少腹逐瘀汤 55 腹部手术后作痛 加泽兰 红花 跌仆损伤作痛 加丹参 王不留行 三七粉 或吞服云南白药 下焦蓄血 大便色黑 桃核承气汤 胁下积块 疼痛拒按 膈下逐瘀汤 腹痛分证论治 瘀血阻滞 证治化裁 56 膈下逐瘀汤 来源 医林改错 卷上 组成 灵脂6克 炒 当归 9克川芎 6克桃仁9克 研泥 丹皮 6克赤芍6克乌药6克玄胡索3克甘草 9克香附4 5克红花9克枳壳4 5克 用法 水煎服 病轻者少服 病重者多服 病去药止 功用 活血祛瘀 行气止痛 主治 膈下瘀阻气滞 形成痞块 痛处不移 卧则腹坠 肾泻久泻 现用于慢性活动性肝炎 血卟啉病 糖尿病 宫外孕 不孕症等属血瘀气滞者 57 膈下逐瘀汤 方解 医林改错注释 方中当归 川芎 赤芍养血活血 与逐瘀药同用 可使瘀血祛而不伤阴血 丹皮清热凉血 活血化瘀 桃仁 红花 灵脂破血逐瘀 以消积块 配香附 乌药 枳壳 元胡行气止痛 尤其川芎不仅养血活血 更能行血中之气 增强逐瘀之力 甘草调和诸药 全方以逐瘀活血和行气药物居多 使气帅血行 更好发挥其活血逐瘀 破症消结之力 方歌 膈下逐瘀桃牡丹 赤芍乌药玄胡甘 归芎灵脂红花壳 香附开郁血亦安 58 1 辨证依据 1 腹痛绵绵 时作时止 喜热喜按 饥饿劳累后加重 得食休息后减轻 2 神疲乏力 气短懒言 形寒肢冷 胃纳不佳 面色无华 大便溏薄 3 舌质淡 苔薄白 脉沉细 具备 1 2 或 1 3 均可确诊 腹痛分证论治 六 中虚脏寒 59 2 治法 温中补虚 缓急止痛 3 方药 小建中汤 桂枝 饴糖 生姜 大枣 温中补虚 芍药 甘草 缓急止痛 腹痛分证论治 六 中虚脏寒 60 饴糖 以高粱 米 大麦 粟 玉米等淀粉质粮食为原料 经发酵糖化制成的食品 又称胶饴 药用以软饴糖为好 性能 味甘 性温 能补中缓急 润肺止咳 解毒 参考 主要含麦芽糖 并含维生素B和铁等 用途 用于脾胃虚弱 里急腹痛 肺燥咳嗽 咽痛 用法 溶化饮 入汤药 噙咽 或入糖果等 注意 脾胃湿热 中满呕哕者不宜 腹痛分证论治 61 腹中大寒痛 呕吐肢冷 可用大建中汤腹痛下痢 脉微肢冷 可用附子理中汤大肠虚寒 积冷便秘 可用温脾汤中气大虚 少气懒言 补中益气汤 腹痛分证论治 中虚脏寒 证治化裁 62 寒 热 虚 实 气 血腹痛的区别简表 腹痛分证论治 63 1 体质好 病程短 正气足 预后好 2 体质差 病程长 正气不足 预后差 3 身体羸瘦 正气日衰 难治 4 腹痛暴急 伴大汗淋漓 四肢厥冷 脉微欲绝为虚脱 当积极抢救 第七部分预后与调护 一 预后 64 1 慢性腹痛者 要重视增强体质 管住嘴 迈开腿 改善不良生活习惯 饮食有节 起居有常 细嚼慢咽 七八分饱 2 培养卫生意识 避免不洁食物 3 食积者 节制饮食 不能胡吃海喝 忌贪吃 二 调护 预后与调护 65 4 湿热雍滞证 湿热体质者 忌食肥甘厚味 醇酒辛辣 戒烟限酒 不宜吃烧烤火锅 5 中虚脏寒证 阳虚体质者 忌食酸奶 冰激凌等冰冻食品 冬天忌水果 平常不穿暴露腰腹 大腿等时髦衣服 6 气机郁滞者 大多多愁善感 要保持心情舒畅 7 体质虚弱者 进食易消化之食物 二 调护 预后与调护 66 第八部分课堂测验 1 开创治疗腹痛之先河的医家是 A 王清任 B 张山雷 C 张仲景 D 王肯堂 D 张锡纯2 中脏虚寒型腹痛的主方是 A 大建中汤 B 补中益气汤 C 附子理中汤 D 小建中汤 E 四逆汤 67 3 金某 男 25岁 因暴饮暴食 脘腹胀满疼痛 拒按 嗳腐吞酸 舌苔腻 脉滑实 治则应为 A 消食导滞 B 理气导滞 C 行气活血 D 健脾和胃 E 消食和胃4 患者脘腹疼痛 胀满不舒 得嗳气矢气则舒 遇忧思恼怒则剧 苔薄脉弦 治疗可选用 A 天台乌药散 B 木香顺气丸 C 逍遥散 D 柴胡疏肝散 E 枳实消痞汤 课堂测验 68 5 腹痛的病因有 A 外感时邪 内伤于里 B 饮食不节 肠胃受伤 C 情志失调 气滞血瘀 D 阳气素虚 脏腑失煦6 腹痛的虚痛 应以何为法 A 温中补虚 缓急止痛 B 温中散寒 理气止痛 C 温中健脾 活血化瘀 D 温补脾胃 缓急止痛 E 温中补虚 益气养血 课堂测验 69 第九部分病例讨论 1 李某 男 57岁 述腹部当脐腹剧痛拒按 得食更甚 二便正常 舌苔黄腻 脉沉弦 某医从肝郁气滞治疗 处方用柴胡 枳壳 青皮 当归 白芍 川楝 木香 佛手等 服药三剂 腹痛有增无减 且见吐血 问 A 从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血 B 你认为本例应如何辨证施治 70 例1 邓 男 53岁 年3月初诊 主诉 左少腹间断疼痛1年 病史 一年来反复左少腹剧烈疼痛 西医诊断为肠粘连 嘱其手术治疗 患者不愿手术 遂来中医就诊 观其颜面苍白 表情痛苦 畏寒 纳呆 大便溏薄 小便清长 匍匐按腹而行以缓急迫 扪之腹软 无包块索状物 苔薄白 舌淡嫩 脉沉弱 第十部分腹痛医案 71 医案 辨证思维程序 第一步 首先明确诊断 分清该病的新久缓急 患者疼痛部位在左少腹 反复发作已有年余 可见腹痛诊断成立 且为久痛 明确非外科急腹痛 而为内科腹痛 72 第二步 分清寒热 虚实根据患者腹痛兼面色苍白 畏寒便溏 小便清长 舌淡嫩 脉沉细弱 属虚寒证 又根据患者虽少腹疼痛剧烈 但喜匍匐按腹而行以缓急迫 当为虚实夹杂之徵 医案 辨证思维程序 73 第三步 分清所属脏腑经络根据患者疼痛部位为左少腹 少腹属厥阴肝经所络 故为肝经腹痛 医案 辨证思维程序 74 第四步 尚须做哪些相关检查患者虽已诊断为肠粘连 但年过半百 且面白神疲 便溏等虚象叠现 故尚须做以下检查 1 为排除泌尿系结石 可作尿常规 腹部平片 静脉肾盂造影或B超等检查 2 为排除左少腹部位相关肿瘤 可作B超 CT MRI等检查 医案 辨证思维程序 75 第五步 确定治疗方案辨证属寒滞肝脉 治拟温经散寒 行气通络 暖肝煎加减 医案 确定治法方药 76 第六步 处方分析 处方 当归10克枸杞10克小茴香15克台乌药10克茯苓10克肉桂10克沉香5克花椒 去汁 30粒5付 水煎服 方解 方中当归 枸杞温养肝肾 肉桂 茴香温经散寒 沉香 乌药温经行气 茯苓甘淡通阳 加花椒散寒行气 温通肝脉 医案 确定治法方药 77 附 急性腹痛简介 急性腹痛 1周 48h 急腹症 急