基本医疗保险培训资料.doc

基本医疗保险培训资料一、医疗保险概述（一）医疗保险制度改革的目的 医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务 （二）成都市基本医疗保险具体政策 1、2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，并自2009年1月1日起施行的成都市城镇职工基本医疗保险办法（成都市人民 政府令第154号） 配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则的通知（成劳社发【2008】120号 ）2、成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法（成都市人民 政府令第155号） 配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的成都市城乡居民基本医疗保险办法实施细则的通知（成劳社发【2008】121号）3、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法4、成都市大病医疗互助补充保险办法5、工伤生育保险管理办法（三）建立城职职工基本医疗保险制度的原则与统筹模式【原则】： 1、基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应； 2、基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；3、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；4、基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。【统筹模式】： 城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法 二、医疗保险待遇 【待遇支付起始日期】初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。 单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。 参保人的医疗待遇分两个部分：（一）门诊医疗待遇（由个人账户支付）1.个人账户的设立标准单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。 个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户 2.个人账户支付范围 个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为： 1 参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用； 2 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。 （二）住院医疗待遇（由统筹基金支付）1、统筹基金支付范围 1 住院医疗费用；2 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；3 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；4 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；5 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；6 入院前3曰内的阳性特殊检查费用； “特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查。7 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。2、不予支付情形 （参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围）：基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；2 工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；3 除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；4 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；5 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；6 因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；7 第三方责任等引发的非疾病医疗费用；8 在港澳台地区和境外发生的医疗费用；9 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。三、住院医疗保险待遇 （一）统筹基金起付标准（是按医院级别确定）一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院）160元；市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的起付标准可进行减免 ：1 参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；2 参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；3 年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；4 参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；5 参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准 （二）统筹基金最高支付限额 一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。 举例说明：2013年公布的市平工资是38221（元）/年 那么今年最高支付标准： 382216229326（元）/年 （三）统筹基金支付比例 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85，二级医院9 0，一级医院9 2，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5。在此基础上，年满5 0周岁的增加2，年满60周岁的增加4，年满70周岁的增加6，年满80周岁的增加8，年满9 O周岁的增加1 0。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00。（四）大病医疗互助补充保险待遇 【目的】：在享受基本医疗保险待遇的同时通过大病医疗互助补充保险再化解一部分风险，解决个人医疗费用负担过重的问题 大病医疗互助补充保险资金将为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊诊疗费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用和基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。 个人首先自付的费用包括：1 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20的费用；2 实施单项价格在1 000元以上手术费l O的费用；3 使用国家和省规定的基本医疗保险药品目录中乙类药品费1 0的费用；4 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。四、门诊特殊疾病医疗待遇（一）概述门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。 按病种分为下列三大类 第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍第二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病第三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症11、地中海贫血 12、干燥综合症 13、硬皮病（二）门诊特殊疾病医疗待遇的相关规定：1 、三定原则门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。 一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。 2、申请与结算应按要求填写门诊特殊疾病申请表，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。 参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。 3、变更方案审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。 结束语：参保人因病住院时，应该注意哪些方面的问题一、因病住院怎样选择定点医疗机构 由于定点医疗机构有一级、二级、三级医院的区别，所以住院起付标准也有高低的区别，服务管理收费也有很大区别。而起付标准费用（也就是门槛费）是不属于基本医疗报销范围的。 建议：参保人应该根据自己的病情来选择医院，疑难病、危重病选择级别高的医院；常见病、小病选择级别低的医院。大型、高端仪器检查、大手术可选择大医院，而一般性检查、普通治疗、康复期治疗都可以选择小医院，这样不仅能合理地利用有限的医疗资源，缓