精神分裂症临床与治疗

精神分裂症 内容 主要的精神病性症状精神分裂症的诊断和处理其它精神病性障碍的表现和处理 什么是精神障碍 精神障碍 脑部障碍器质性障碍 功能性障碍精神病性障碍 心境障碍 神经症精神分裂症 其它精神病性障碍 幻觉 妄想 言语散漫 行为怪异 激越性行为 什么是精神病性障碍 精神病性障碍的特征 现实检验能力损害 幻觉 妄想等自知力缺乏 没有病感 什么是精神分裂症 一组病因未明的精神病思维 情感 行为等多方面障碍精神活动不协调不能区别现实和想象 定义 一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 具有感知 思维 情感 行为障碍和精神活动不协调 无意识及智能障碍 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害 自然病程多迁延 呈反复加重或恶化 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 精神分裂症流行病学资料 精神病性障碍中最常见的形式缓慢起病多在青壮年发病通常意识清晰 智能正常病程迁延 反复加重时点患病率5 31 终生患病率6 55 93 患病率1 年发病率0 1 1000 性别与患病率 国内流行学调查 1982 女 男 35岁 年龄组较明显 男 女 1 1 6 患病率与家庭经济水平呈负相关 经济水平低的为10 16 1000 经济水平高的为4 75 1000 病因和发病机理 一 遗传因素 家系调查 患者近亲中患病率比一般居民高10 20倍 与患者血缘关系越近 预期发病率越高 双生子研究 MZ同病率比DZ高4 6倍 寄养子研究 S母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子 高危儿童研究 高危组S患病率及自杀率较对照组高 二 器质性因素1 病理形态学研究 CT MRI发现部分S有脑萎缩表现 萎缩部位DA神经元减少 抑制DA活动的神经元损害较多DA活动过度 2 生理生化研究 中脑边缘系统DA活动过度阳性症状 苯丙胺和其他DA激动剂能使正常人产生类似精神分裂症的症状 抗精神病药物消除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能 随年龄增加 阳性症状 阴性症状 前额叶及皮质下DA受体 慢性S患者MAO活性低于正常人 皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说 PCP模拟S症状 5 HT假说 5 HT受体拮抗剂使A10DA神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的DA释放 发挥抗精神病作用 减少EPS 3 子宫内感染与产伤4 神经发育的病因学假说 三 心理社会因素 性格因素 表现为内向 孤僻 敏感 多疑 社会应激因素 国内调查病前有心理因素占40 80 多数患者病前6个月可有相应的生活事件 精神分裂症的症状有哪些 阳性症状 正常功能的歪曲或者过度阴性症状 相关的正常行为 功能的缺乏 幻觉 错觉 妄想 怪异行为 思维障碍 阳性症状 阴性症状 情感淡漠 迟钝 意志缺乏 注意损害 思维贫乏 社会隔离 愉快感缺乏 临床表现 一 思维障碍思维内容障碍 妄想 特点 结构松散 无系统性 泛化 多变 荒谬离奇对诊断有特征性意义的妄想 思维播散 插入 被夺 被控制感 被影响妄想 什么是妄想 是一种病理信念坚信不移 不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会 经济和文化背景不符常见被害 关系 夸大 影响 钟情 嫉妒 思维形式障碍 联想障碍包括 联想散漫 思维破裂 思维中断 思维贫乏 强制性思维病理性象征性思维 语词新作 什么是思维障碍 思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫 破裂 贫乏 中断 病理性象征性思维 语词新作思维插入 被窃 洞悉 广播 什么是思维贫乏 对问题反应迟钝回答简单 难于深入言语内容单调乏味 二 知觉障碍以听幻觉最常见 意识清晰时出现幻听是S重要特征 内容如为命令性 评论性或争论性 有诊断意义躯体感知障碍 皮肤幻觉 什么是幻觉 缺乏客观刺激的知觉体验涉及各个感觉器官最常见听幻觉 视幻觉病人视幻觉为真实体验威胁 侮辱 谴责等评论 命令 回响等 什么是错觉 对刺激的错误知觉是一种歪曲的知觉可见于正常人如光线暗淡时错视最常见 三 情感障碍主要表现为情感淡漠 情感不协调 四 意志障碍意志活动减退或缺乏意向倒错内向症矛盾症状 有诊断意义 什么是情感淡漠 缺乏正常表达情绪的能力表现刻板面容很少有姿势改变或随意动作没有眼神交流缺乏情感反应缺乏语言音调的变化 什么是愉快感缺乏 表现社会娱乐活动兴趣和活动减退同事和朋友关系衰退难于亲密交流社会隔离 什么是意志缺乏 减退 缺乏动力 动力不足表现缺乏勤奋和坚忍不拔卫生差 不修边幅情感平淡 冷淡缺乏能量 动力 什么是注意损害 病人不能集中工作或不能维持持久的兴趣和努力来完成工作表现注意容易被外界吸引如鸟鸣 幻觉 五 行为动作障碍精神运动性兴奋精神运动性抑制 紧张性木僵 蜡样屈曲 违拗症刻板动作 作态 什么是怪异行为 不协调性兴奋 做鬼脸 叫喊木僵 蜡样屈曲 违拗模仿 刻板冲动 攻击行为 精神分裂症的临床分型 偏执型 青春型 紧张型 单纯型 未分化型 临床类型 一 单纯型 单纯型临床表现 以阴性症状为主要临床表现情感淡漠 思维贫乏 注意损害 社会隔离 意志减退 缺乏早期类神经衰弱表现 性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差 二 青春型发病于青春期 以思维 情感和行为的不协调为主要临床相 青春型的临床表现 联想障碍 情感不协调 行为障碍为主思维散漫 破裂 幼稚或冲动行为伴有片段的幻觉 妄想起病较急年龄较轻预后较好 三 紧张型 现少见多发病于青年期 紧张性兴奋和木僵单独或交替出现 紧张型的临床表现 紧张症状群为主要临床表现缄默 木僵 蜡样屈曲 违拗 刻板言语和动作等可以有冲动行为起病急预后好 四 偏执型 偏执型临床表现 幻觉 妄想为主要临床表现起病缓慢青年和中年为主继发情绪和行为异常最常见的类型预后较好 五 其它类型未分化型 混合型 残留型 精神分裂症后抑郁 型 阳性型 与 型 阴性型 病程 预后 一 病程 持续发作 导致精神衰退间断发作 精神症状急剧出现后 间隔缓解期 二 预后 有诱因 病前性格无缺陷 无家族史 发病年龄较晚 阳性症状明显 治疗及时 监护好预后好 反之预后差 精神分裂症的诊断 诊断程序评估工具诊断标准鉴别诊断 诊断程序 精神异常病史 主述 诱因 起病 变化 目前状况 体格检查 包括神经系统检查 精神检查实验室检查 包括脑电图 脑诱发电位 神经心理测定 影像学检查 常用评估工具 简易精神症状评定量表 BPRS 阳性症状群评估量表 SAPS 阴性症状群评估量表 SANS 阳性阴性症状群评估量表 PANSS 临床大体印象量表 CGI 精神分裂症诊断标准 CCMD 3 症状标准严重程度标准病程标准排除标准 症状标准 反复出现的言语性幻听明显的思维散漫 破裂 言语不连贯 思维贫乏思维插入 被窃 被广播 思维中断被动 被控制 被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的妄想思维逻辑倒错 病理性象征性思维语词新作 症状标准 情感倒错 或明显的情感淡漠紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏以上症状至少2项 并非其它所致 严重和病程标准 自知力缺乏 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月 排除标准 排除器质性疾病所致 排除精神活性物质所致 排除其它功能性精神障碍 单纯型精神分裂症诊断标准 以思维贫乏 情感淡漠 意志减退等阴性症状为主 从无明显的阳性症状社会功能严重受损 趋向精神衰退起病隐袭 缓慢发展 病程至少2年 常在青少年期起病 鉴别诊断 与脑器质性精神障碍鉴别与躯体疾病所致精神障碍鉴别与精神活性物质所致精神障碍鉴别与心境障碍鉴别与神经症鉴别与其它精神病性障碍鉴别与创伤后应激障碍鉴别 器质性精神障碍一般有脑器质性疾病史 神经系统症状和体征 智能障碍和记忆障碍 以及影像学表现 心境障碍临床表现病程 强迫性神经症强迫症状的表现形式及内容患者的情感体验有无自知力是否主动求治 精神分裂症的治疗 治疗原则治疗方法治疗选择治疗疗程治疗注意事项 治疗原则 药物治疗为主在专科医生指导下使用小剂量开始 逐渐加量达到治疗剂量掌握所用药物的主要不良反应剂量个体化用足疗程再评判药物的疗效安全 有效 不良反应少 方便 价廉 静脉点滴 肌肉注射 口服药物 门诊治疗住院治疗 药物治疗 物理治疗 电休克 电抽搐治疗 治疗方法 治疗选择 住院治疗 病情重 病人不合作 有冲动行为 家庭支持少 对自己 他人和社会有危险 门诊治疗 病情轻 病人合作治疗 家庭支持好 药物治疗 治疗原则 1 根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物 也可选择典型药物 如经4 6周疗效不佳 可选用氯氮平 以单一用药为原则 复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用原有效的药物 低剂量者可增加治疗剂量 继续观察 已达治疗剂量仍无效者 可换另一种化学结构的药物 治疗个体化 因人而异 2 经上述治疗疗效不满意 可合并治疗 以化学结构不同 药理作用不尽同药物联合比较恰当 达到预期治疗目标后 仍以单一用药为宜 3 从小剂量开始逐渐加到有效推进剂量 药物滴定速度视药物特性及患者特质而定 要足量足程治疗 4 定期评价疗效调整治疗方案 认真观察药物不良应并做积极处理 5 根据WP治疗规则系统的建议 一般首选非典型药作为一线药物 经典药及氯氮平作为二线用药 急性期治疗至少4 6周恢复期 巩固期 治疗至少3 6个月维持期 康复期 继续治疗疗程视患者个体情况而定 一般不少于2 5年 治疗阶段 治疗疗程 药物足量治疗6 8周无效应该换药治疗有效维持使用症状完全消除 病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1 3月 方可缓慢减量巩固 维持治疗 预防复发维持治疗剂量是原剂量 或原剂量的1 4 2 3 时间2 5年 反复者长期治疗 治疗目标 急性期治疗缓解精神分裂症主要症状 阳性症状 阴性症状 激越兴奋 抑郁焦虑和认知功能减退 争取最佳预后为恢复社会功能 回归社会作准备预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度 防止严重药物不良反应的发生 如粒细胞缺乏症 恶性综合症 抗胆碱能性意识障碍等 恢复期 巩固期 治疗防止已缓解的症状反复 或进一步提高控制症状的疗效促进恢复社会功能 回归社会控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状 预防自杀控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生 如迟发性运动障碍 闭经 溢乳 体重增加 糖脂代谢异常 心肝肾功能损害等 维持期 康复期 治疗预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化 进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能 回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激 常用药物 典型的抗精神病药物多受体作用 D2受体为主不典型抗精神病药物双受体作用 5 HT2 D2 典型抗精神病药物 主要包括吩噻嗪类 氯丙嗪 硫利达嗪 奋乃静 氟奋乃静及其长效剂 三氟拉嗪等硫杂蒽类 氯哌噻吨及其长效剂 三氟噻吨及其长效剂 泰尔登等丁酰苯类 如氟哌啶醇及其长效剂 五氟利多等苯甲酰胺类 舒必利等口服 针剂 药理作用主要作用于脑内D2受体 为D2受体阻断剂其它药理作用包括对 1 2肾上腺素能受体 毒蕈碱能M1受体 组胺H1受体等的阻断作用 传统抗精神病药 药名效价常用剂量 mg d 吩噻嗪类 氯丙嗪1200 800奋乃静1010 80三氟拉嗪10 2010 60硫杂蒽类 泰尔登2 3100 600丁酰苯类 氟哌啶醇506 40 主要治疗适应症急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍 精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗 预防复发 躁狂发作 抑郁障碍 谵妄和痴呆患者的行为障碍 躯体疾病伴发的精神病性症状 精神活性物质所致的精神障碍 妄想性障碍 边缘性人格障碍 儿童精神分裂症 广泛性发育障碍 Tourette综合征 Huntington病等 缺点及不足不能改善认知功能对核心的阴性症状作用微小 有时可产生继发性阴性症状约有30 的患者其阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好药物对患者工作能力的改善作用较小 不典型抗精神病药物 氯氮平利培酮奥氮平奎的平齐哌齐酮舍顶多阿米舒必利 不典型抗精神病药 药名效价常用剂量 mg d 氯氮平1 5100 600利培酮2 6奥兰扎平5 20奎硫平300 600 药理作用具有较高的5 HT2受体阻断作用 称DA 5 HT受体拮抗剂 SDAs 对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性这类药物临床作用谱广 引发EPS比率较小或不明显 在精神病学领域将有更广阔的应用前景 氯氮平治疗适应症 200 600mg d难治性精神分裂症患者严重迟发性运动障碍患者锥体外系不良反应发生阈值低的患者分裂情感性障碍 难治性躁狂和严重精神病性抑郁症继发于抗帕金森病药物的精神症状 使用小剂量氯氮平 25 75mg 日 有效严重自杀的精神分裂症患者其它难治性精神疾病 广泛性发育障碍 孤独症或强迫性障碍的难治性患者 利培酮治疗适应症 2 6mg d急慢性精神病 利培酮对首发和多次发作的精神分裂症 分裂情感性精神障碍的精神症状均有效精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗 预防复发锥体外系不良反应阈值比较低的患者器质性精神病难治性精神分裂症其它疾病 如与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍 特别是躁狂发作 奥氮平治疗适应症 5 20mg d急慢性精神病 奥氮平对首发和多次发作的精神分裂症 分裂情感性精神障碍的精神症状均有效精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗 预防复发催乳素水平升高 锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者难治性精神分裂症器质性精神病其它疾病 与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍 奎硫平治疗适应症 300 750mg d急慢性精神疾病 首次发作或急性恶化的精神分裂症和分裂情感障碍患者帕金森病性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗 预防复发器质性精神病其它疾病 与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍 药物的常见不良反应 过度镇静 H1体位性低血压 流涎 M锥体外系不良反应催乳素水平变化 DA 体温调节紊乱抗胆碱能副作用体重改变 5 HT2c H1肝脏心血管系统 迷走 药物的严重不良反应 恶性综合征 DA功能下降 诱发癫痫发作 剂量相关性血液系统改变 毒性代谢产物和毒性自由基假说猝死 阿 斯综合征可能 抗精神病药物的不良反应 精神分裂症药物治疗程序 急性期药物治疗程序 1 以幻觉妄想为主要临床相的首发患者 根据临床表现 如果是ECT治疗适应症 可用在各个治疗步骤 急性期药物治疗程序 2 以兴奋激越为主要临床相的首发患者 急性期药物治疗程序 3 以紧张症状群为主要临床相的首发患者 急性期药物治疗程序 4 以阴性症状为主要临床相的首发患者 急性期药物治疗程序 5 以阳性症状为主 同时伴有抑郁症状的首发患者 急性期药物治疗程序 6 以阳性症状为主 同时伴有躁狂症状的首发患者 急性期药物治疗程序 7 慢性患者急性恶化 治疗过程同首次发作患者 但在药物选择上要参考患者以往的用药史首选患者过去反应最好的药物和有效剂量 可适当增高药物剂量 如果治疗有效 继续治疗 同时进行家庭教育 取得家属和患者的积极配合 提高服药依从性如果治疗无效 根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗 恢复期药物治疗 急性期患者经上述治疗有效 继续以该有效药物和有效剂量治疗合并适当的心理治疗 促进患者对疾病的认识 增强患者对治疗的依从性 促进社会功能的恢复疗程至少3 6个月 慢性患者疗程可适当延长 6个月 1年 难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗 以稳定疗效 疗程1 2年 维持治疗 患者精神症状消失三个月 慢性复发患者消失6个月 以上 自知力恢复 对将来有适当计划 可以考虑降低药物剂量减药缓慢 维持剂量为最小有效剂量 继续治疗1 2年 多次复发患者可能需要更长时间 加强对患者及家属的心理治疗 帮助患者认识疾病复发的先兆症状 以便及时处理帮助患者认识药物的治疗作用和常见不良反应 提高依从性帮助患者应对社会应激性事件督促患者积极锻练 预防躯体疾病发生及所带来的应激反应对于依从性不好的患者可选用典型抗精神病药物的长效制剂 难治性患者治疗程序 不良反应的处理程序 治疗并发症的处理程序 治疗其它问题的处理程序 药物超量中毒的处理程序 特殊人群 老年期精神分裂症 药物选择非典型抗精神病药物利培酮 奥氮平 奎硫平 能同时有效治疗阴性和阳性症状 对认知缺损也有疗效 心血管系统不良反应较小 锥体外系不良反应发生率低 为老年患者的首选药物典型抗精神病药物的选择并非取决于疗效 而是以不良反应为选择根据 要考虑患者躯体情况能否耐受该药不良反应 弄清患者是否合并躯体疾病而须服用其他药物 这些药物与抗精神病药物是否有相互作用 甲硫达嗪 舒必利等锥体外系不良反应发生率较低 奋乃静作用较缓慢 为老年患者常选用对治疗不合作者可慎重考虑使用长效剂 如五氟利多 剂量调整起始剂量宜低 一般不超过年轻成人患者的1 4剂量滴定速度应缓慢有效剂量为成人剂量的1 3至1 2 有些老人可能需要与年轻患者同样的剂量才能奏效 关键在于个体化和缓慢加量在治疗过程中达到症状的淡化 便应视为达到治疗目的 有些症状 特别是某些妄想 难以彻底根除老年患者多伴有躯体疾病 如高血压 冠心病 糖尿病等 合并用药常见 应注意药物的相互作用 儿童精神分裂症 疾病早期及精神症状活跃期间应给予积极的抗精神病药物治疗 住院治疗效果更好起始从小剂量开始 逐渐加量 取得一定疗效后巩固治疗 病情缓解后再缓慢减量 进行维持治疗 一般需2 3年或更长时间如足量治疗4 6周精神症状无改善 可考虑调换药物治疗过程中切忌不规律服药或骤加骤停药物定期复查肝功 血常规和心电图等 以防躯体不良反应 孕期 围产期和哺乳期妇女的精神分裂症 妇女孕 产 哺乳期精神科用药总的原则 凡育龄妇女 在使用精神科药物之前应详细了解其病史 并采取可靠 有效的避孕措施用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止 待病情完全稳定 并咨询精神科医生被认可后再怀孕 如来不及终止妊娠 且病情稳定者可考虑停药 精神分裂症患者在孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定 故对于过去无复发史和临床缓解水平很高的病例可以暂时停药 待妊娠12周后再用药对确实需要维持治疗的病例 可考虑选用对母体及胎婴毒性最小 最安全的药物 且用量宜减少到最低有效量 相当于原药维持量的1 2或1 3 也可维持原剂量 但应实行周末停药的方法最好不作具体建议 合并躯体疾病患者的药物治疗 心脏病患者首选已知对心脏副作用小的药物 如奋乃静 利培酮 奥氮平 奎硫平等药物 尽量避免使用强抗胆碱能作用药物及对肾上腺素能受体作用强的药物 用药剂量应尽可能减低 监测EKG等肾脏病患者精神药物由肾脏排泄 肾功能受损时 药物排泄减慢 抗精神病药物治疗时应减少剂量 肝脏病患者精神药物均在肝脏内代谢 肝功能受损时药物代谢将受到影响 需用抗精神病药物治疗时 宜选择低毒性高效价药物 如奋乃静 氟哌啶醇 利培酮等 剂量宜减少糖尿病患者精神分裂症患者糖尿病患病率高于一般人群 现已知氯丙嗪 氯氮平等药物治疗引发高血糖 II型糖尿病 如果发现糖尿病宜换用其他药物治疗 加强血糖监测 并请内分泌科会诊 其他合用药物 苯二氮卓类改善睡眠和焦虑抗抑郁药物改善继发性抑郁和焦虑症状 药物不良反应 服药后开始定期体格检查 心率 血压 体重 神经系统检查 EPS 镇静 记忆 胃肠道 恶心 呕吐 便秘 口干 实验室检查 肝功能 心电图 肾功能 血象 血糖 血脂等 其它如性功能 电抽搐治疗 ECT 包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗传统电抽搐治疗 强直期阵挛期恢复期改良电抽搐治疗 硫喷妥钠诱导静脉麻醉 肌肉松弛剂琥珀胆碱 使得骨骼肌松弛 治疗作用在于脑内癫痫样放电 并不引起肌肉的痉挛 安全性好 适应症及疗程 适用于严重的兴奋躁动 冲动行为 木僵 违拗 拒食 行为紊乱 情绪低落 严重紧张不安 情感衰退等疗程通常10 12次 根据病情不同增减次数 心理治疗一般性心理治疗精神分析心理治疗行为治疗认知治疗森田治疗 精神分析心理治疗理论假设 潜意识论 心理障碍的原因来自潜意识的矛盾冲突心理结构论 本我 自我 超我性心理发展学说治疗方法 目标在于重建人格自由联想释梦解决阻抗和移情 行为治疗理论基础 经典条件反射 操作条件反射 社会学习理论治疗方法 系统脱敏法 交互抑制法暴露疗法 厌恶