慢性肺阻塞疾病病人的护理

呼吸系统疾病病人的护理 慢性阻塞性肺疾病病人的护理 12床李先生 79岁 因反复咳嗽 咳痰一周 呼吸困难1天来院就诊 既往有慢性支气管炎和肺气肿病史 抽烟30年 医生诊断为慢性阻塞性肺疾病 管床护士给患者做了详细的健康教育 导学案例 请思考 如果你是责任护士 你给患者及家属如何进行健康教育 概述 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 COPD主要累及肺脏 也可引起肺外的不良效应 流行病学 1 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 2 慢性支气管炎和 或 肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时 则诊断为COPD 流行病学 3 如病人只有慢性支气管炎和肺气肿 而无气流受限 则不能诊断为COPD 支气管哮喘也具有气流受限 但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病 其气流受限具有可逆性 故不属于COPD 病因 确切的病因尚不清楚 COPD的有关危险因素包括个体易感因素及环境因素 两者相互影响 1 吸烟为重要的发病因素 吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2 8倍 吸烟时间越长 吸烟量越大 COPD患病率越高 吸烟者的肺正常人的肺 吸烟者的肺正常人的肺 2 职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质 如烟雾 变应原 工业废气及室内空气污染等 浓度过高或时间过长时 均可导致COPD的发生 3 空气污染大气中的二氧化硫 二氧化氮 氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道黏膜上皮 使纤毛清除功能下降 黏液分泌增加 并为细菌感染创造条件 生物学特性 多形性 细长稍弯曲两端圆形 痰标本中可呈T V Y形 及丝状 球状 棒状 抗酸性 耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢 增代时间为14 20小时 形成典型的肉眼可见的菌落需3 5周 病因 发病机制 1 炎症机制气道 肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变 中性粒细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程 中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节 镜检肺泡壁很薄 胀大 破裂形成大泡 血液供应减少 2 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 3 氧化应激有许多研究表明 COPD病人的氧化应激增加 氧化物可直接作用破坏许多生化大分子 导致细胞功能障碍或细胞死亡 氧化应激还可以破坏细胞外基质 引起蛋白酶 抗蛋白酶失衡 促进炎症反应 4 其他如自主神经功能失调 营养不良 气温变化等都有困难参与COPD的发生 发展 护理评估 健康史 询问病人有无吸烟史及明显的危险因素接触史 有无不能完全逆转的气流阻塞 有无慢性咳嗽 咳痰 是否进行过肺功能测定 是否进行过胸部X光片或胸部CT检查 心功能是否正常等 是否进行长期规律的治疗 是否知道如何预防急性发作的方法 2 体征 早期可无异常 随疾病进展出现以下体征 视诊有桶状胸 呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸等 触诊语颤减弱 叩诊呈过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 听诊两肺呼吸音减弱 呼气延长 部分病人可闻及湿性啰音和 或 干性啰音 3 COPD的严重程度分级1 根据FEV FVC FEV 预计值下降的幅度对COPD的严重程度分级2 多因素分级系统 呼吸困难分级量表 功能性呼吸困难可用呼吸困难分级量表评价 0级 除非剧烈运动 无明显呼吸困难 1级 当快走或上缓坡时有气短 2级 因呼吸困难而比同龄人步行慢 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3级 在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸 4级 明显的呼吸困难而不能离开房间或穿脱衣服即可引起气短 4 COPD病程分期 COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为 急性加重期 是指在疾病发展过程中 短期内出现咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量多 呈脓性或黏液性痰 可伴发热等症状 稳定期 指病人咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或较轻 5 COPD并发症 可并发慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病等 心理社会支持状况 慢性阻塞性肺疾病是一种长期慢性以持续气流受阻为特征的疾病 患病率和死亡率高居不下 因肺功能进行性减退 严重影响患者的劳动力和生活质量 评估病人有无焦虑 恐惧等心理反应 有无悲观情绪 以及对疾病治疗失去信心等 评估家属对疾病知识的了解程度和对病人关心程度 经济情况等 辅助检查 1 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标 对COPD诊断 严重程度评价 疾病进展 预后及治疗反应等有重要意义 1 FEV FVC与FEV 占预计值的百分数 分别为评价气流受限的敏感指标和评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后FEV FVC 70 及FEV 80 预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限 2 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 和残气量 RV 增高 肺活量 VC 减低 表明肺过度充气 有参考价值 3 一氧化碳弥散量及其与肺泡通气量 VA 比值下降 对诊断有参考价值 2 胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化 以后可出现肺纹理增粗 紊乱等非特异性改变 也可出现肺气肿改变 X线胸片改变对COPD诊断特异性不高 主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用 3 血气检查 对确定低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要的加重 4 其他 COPD并发细菌感染时 外周血白细胞增高 核左移 痰培养可能检出病原菌 常见病原菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷伯杆菌等 治疗原则及主要措施 1 稳定期治疗 主要目的是减轻症状 阻止COPD病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善COPD病人的活动能力 提高其生活质量 降低死亡率 1 教育与管理 劝导吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施 因职业或环境粉尘 刺激性气体所致者 应脱离污染环境 2 支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 可通过吸入或口服应用 沙丁胺醇气雾剂 每次100 200 g 1 2喷 定量吸入 疗效持续4 5小时 长效制剂如沙美特罗等 每天仅需吸入2次 抗胆碱能药 异丙托溴铵气雾剂 定量吸入 每次40 80 g 2 4喷 每天3 4次 茶碱类 茶碱缓 控 释片0 2g 每12小时1次 氨茶碱0 1g 每天3次 3 祛痰药 对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg 每天3次 N 乙酰半胱氨酸0 2g 每天3次 或羧甲司坦0 5g 每天3次 4 糖皮质激素5 长期家庭氧疗 6 夜间无创机械通气 部分严重夜间低氧血症的COPD病人能够获益于夜间无创机械通气 目前常用方法包括 经鼻持续气道正压 CPAP 经鼻间歇正压通气 IPPV 和经鼻 面罩双水平气道正压通气 BiPAP 2 急性加重期治疗 首先确定导致急性加重期的原因 最常见的是细菌或病毒感染 使气道炎症和气流受限加重 严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭 应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 1 支气管舒张药2 低流量吸氧3 控制感染4 糖皮质激素5 祛痰剂 护理诊断 问题 1 活动无耐力与疲劳 呼吸困难 氧供与氧耗失衡有关 2 营养失调 低于机体需要量与食欲降低 摄入减少 腹胀 呼吸困难 痰液增多有关 3 气体交换受损与气道阻塞 通气不足 呼吸肌疲劳 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 4清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠 气道湿度减低和无效咳嗽有关 护理措施 1 一般护理 1 休息与活动 中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息 协助病人采取舒适体位 极重度病人宜采取身体前倾位 使辅助呼吸肌参与呼吸 视病情安排适当的活动 以不感到疲劳 不加重症状为宜 室内保持合适的温湿度 冬季注意保暖 避免直接吸入冷空气 2 病情观察 观察咳嗽 咳痰及呼吸困难的程度 监测动脉血气分析和水 电解质 酸碱平衡情况 3 氧疗护理 呼吸困难伴低氧血症者 遵医嘱给予氧疗 一般采用鼻导管持续低流量吸氧 氧流量1 2L min 应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留 提倡长期家庭氧疗 氧疗有效的指标 病人呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻 心率减慢 活动耐力增加 4 用药护理 遵医嘱应用抗生素 支气管舒张药和祛痰药 注意观察疗效及不良反应 5 呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 膈式或腹式呼吸 另外 可以在腹部放置小枕头 杂志或书帮助训练腹式呼吸 1 保持呼吸道通畅 湿化气道 有效咳痰 协助排痰 护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流 有利于分泌物的排出 也可用特制的按摩器协助排痰 2 用药护理 注意观察药物疗效和不良反应 止咳药 喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药 不良反应有口干 恶心 腹胀 头痛等 祛痰药 溴己新偶见恶心 转氨酶增高 消化溃疡者慎用 盐酸氨溴索是润滑性祛痰药 不良反应较轻 3 病情观察 密切观察咳嗽 咳痰的情况 包括痰液的颜色 量及性状 以及咳痰是否顺畅 4 健康指导 1 疾病预防指导戒烟是预防COPD的重要措施 应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟 避免或减少有害粉尘 烟雾或气体的吸入 防治呼吸道感染对预防COPD也十分重要 对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测 及早发现慢性气流阻塞 及时采取措施 2 疾病知识指导 3 饮食指导应制定高热量 高蛋白 高维生素的饮食计划 正餐进食量不足时 应安排少量多餐 避免在餐前和进餐时过多饮水 腹胀的病人应进软食 避免