泌尿外科检查和诊断VIP

泌尿 男生殖系统外科检查和诊断 总论 泌尿外科学是专门研究和处理男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及肾上腺外科疾病的学科 病史和常见症状 病史 主诉现病史 既往史 家族史 常见症状 与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关 如血尿等与其他器官系统的相关症状全身症状无明显症状或体征 排尿异常尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿流中断 尿失禁 尿潴留 遗尿尿液异常血尿 脓尿 气尿 乳糜尿 尿频 frequency 正常膀胱容量男性约400ml 女性约500ml正常排尿5 6次 白天 0 1次 夜排尿次数增多 每次尿量减少a 炎症b 膀胱容量 c 下尿路梗阻 残余尿 排不净 排尿次数增多 每次尿量不少生理性 饮水多病理性 糖尿病 尿崩症 肾浓缩功能 肾衰多尿期 精神因素夜尿夜间尿频 常见BPH 尿急 urgency 有尿意即迫不及待地要排尿多见于严重急性感染或膀胱容量减少常与尿频同时存在 尿痛 dysuria 排尿时感到尿道疼痛 可发生在尿初 排尿中 尿末或排尿后呈烧灼感 多见急性感染尿频 尿急 尿痛常同时存在 合称为膀胱刺激征 排尿困难 difficultyofurination 排尿踌躇 费力 不尽感 尿线无力 分叉 变细 滴沥等膀胱以下梗阻 尿流中断 interyuptionofurinarystream 排尿中突发尿流中断伴疼痛 疼痛可放射至远端尿道膀胱结石所致 尿潴留 urinaryretention 急性尿潴留慢性尿潴留 尿失禁 incontinence 尿不能控制而自行流出 真性尿失禁 完全性尿失禁 压力性尿失禁急迫性尿失禁 严重尿频尿急时不能控制尿流 充盈性尿失禁 假性尿失禁 真性尿失禁 膀胱控尿能力丧失 膀胱空虚见于尿道括约肌受损 前列腺手术 神经原性疾患女性输尿管开口异位 膀胱或输尿管阴道瘘 假 充盈 性尿失禁 膀胱功能完全失代偿 膀胱过度充盈 内压升高超过尿道阻力 尿失禁见于慢性尿潴留 急迫性尿失禁 严重的尿频 尿急而膀胱不受意识控制通常继发于膀胱的严重感染可能由膀胱的不随意收缩引起 压力性尿失禁 多见于中年经产妇逼尿肌功能正常会阴尿道损伤 盆底肌肉 尿道周围肌肉与筋膜松弛 尿道阻力下降 平时可控制排尿腹压增高时 大笑 咳嗽 跑跳 喷嚏 膀胱内压力超过已降低的尿道阻力 尿失禁 遗尿 enuresis 除正常自主排尿外 睡眠中无意识地排尿新生儿及婴幼儿为生理性3岁后除功能性外 可因神经源性膀胱 感染后尿道瓣膜等病理因素引起 正常成年人尿量1000 2000ml d 少尿 oliguria 少于400ml d无尿 anuria 少于100ml d 血尿 hematuria 尿液中含有血液 正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞出血量镜下血尿出血量少 只能在显微镜下观察到红细胞 尿离心沉淀后每高倍视野红细胞 3个 肉眼血尿 1ml血 1000ml尿肉眼可见血尿程度与疾病的严重程度不成正比 出血部位 初始血尿病变在尿道或膀胱颈部终末血尿病变在膀胱三角区 膀胱颈或后尿道全程血尿病变在膀胱或膀胱以上 如肾 输尿管 血丝 蚯蚓状血块 膀胱 血块 尿色红并不都是血尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 溶血或严重创伤 药物使尿色深 利福平 四环素族 大黄 嘌呤类药物药物引起血尿 环磷酰胺 别嘌呤醇 肝素 前尿道病变出血或邻近器官出血 滴入尿液 并非血尿 脓尿 pyuria 离心尿每高倍视野白细胞 3个 提示泌尿系感染气尿 pneumaturia 气体尿液一起排出 提示泌尿道 胃肠道相通或产气细菌感染乳糜尿 chyluria 尿含乳糜 呈乳白色 由于尿液中混有淋巴液 也可混有大量蛋白或血液 见于丝虫病 乳糜试验 尿道分泌物 清亮分泌物 正常粘绸 黄色脓性分泌物 淋菌性尿道炎血性分泌物 尿道癌无色或白色稀薄分泌物 非淋菌性尿道炎清晨尿后或大便后少量乳白色粘稠分泌物 慢性前列腺炎 疼痛 局部及放射性 肾和输尿管痛脊肋角 腰部 上腹肾输尿管急性梗阻 肾绞痛辗转不安 恶心呕吐 沿输尿管向下放射至下腹及大腿内侧 阴囊或阴唇 膀胱痛耻骨上区 急性尿潴留 前列腺痛炎症阴囊痛可由肾绞痛或前列腺的放射痛引起 胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐腹膜刺激 腹肌紧张 反跳痛 肿物 其他症状 男性性功能症状 性欲改变勃起功能障碍 ED 射精障碍 早泄 不射精和逆行射精 血精精液中含有血液 常继发于精囊的良性充血和感染 泌尿系症状与疾病的关系 无痛肉眼血尿 肿瘤血尿伴膀胱刺激症状 泌尿生殖系感染活动后血尿伴肾绞痛 尿路结石排尿中断 膀胱结石老年男性夜间尿频 伴排尿费力 BPH 泌尿外科体检 肾望诊 隆起 触诊 双手触诊法叩诊 最常用 叩痛提示炎症听诊 肾动脉狭窄 上腹部杂音输尿管沿输尿管行径进行触诊 有无包块或触痛 泌尿外科体检 膀胱望诊 隆起 触诊 150ml时可触及叩诊 最常用检查膀胱是否充盈 双肾合诊 下图为深呼吸时 泌尿外科体检 阴茎和尿道口 望诊有无包茎 包皮过长和包皮嵌顿 阴茎头肿块 溃疡 糜烂及恶臭味 尿道口位置是否红肿 有无分泌物触诊海绵体有无硬结 尿道有无硬块 结石或压痛 阴囊内容物的检查 内容物 睾丸 附睾 精索鞘膜积液 透光试验 睾丸触不清睾丸肿瘤 无痛 透光试验 输精管 结节 触痛 粗细 泌尿外科体检 前列腺 直肠指检 大小 质地 结节 压痛 中间沟 前列腺按摩 急性前列腺炎时禁忌取前列腺液 WBC 10 HP 精囊 正常不能触及 实验室检查 尿液检查尿液收集 新鲜尿 包皮翻开 女性中段尿 避开月经期 尿三杯试验 判断镜下血尿和脓尿来源 前10ml 后10ml及中间部分尿第一杯 病变在尿道或膀胱颈第三杯 后尿道 膀胱颈 三角区三杯均异常 膀胱或以上 尿细菌学 革兰染色尿沉渣涂片尿沉渣抗酸染色涂片或结核菌培养尿培养菌落计数 105 ml 提示感染尿细胞学 新鲜尿液 阳性提示尿路上皮移行细胞肿瘤 原位癌阳性率高尿膀胱肿瘤抗原 BTA 测定尿中有无肿瘤相关抗原 可定性 定量 避免血尿严重时使用 实验室检查 肾功能检查尿比重 反映肾浓缩功能和排泄废物功能固定或接近1 010 提示肾浓缩功能严重受损血CR和BUN 血CR测定较BUN精确 BUN受分解代谢 饮食和消化道出血等多因素影响内生肌酐清除率 接近于用菊糖测定的肾小球滤过率ECT检查 是分侧肾功能试验 了解肾小球滤过率及有效肾血流量 实验室检查 前列腺特异抗原 PSA 正常值0 4ng ml 10ng ml高度怀疑Pca流式细胞测定 FCM 前列腺液检查正常前列腺液呈乳白色 较稀薄 涂片镜检可见多量卵磷脂小体 白细胞 10个 高倍视野精液分析精液分析是评价男性生育能力的重要依据 尿道分泌物 脓性分泌物 淋球菌 衣原体 支原体 影像学检查B超 经腹B超 经膀胱B超 B超声检查膀胱 膀胱憩室 无创伤性检查用于诊断 介入治疗 随访 正常肾声像图 右肾冠状切图 正常肾血管树声像图 影像学检查检查B超 B超检查前列腺 经腹B超 经直肠B超 影像学检查 X线检查 尿路平片 KUB 所有泌尿系X线检查的基础和重要部分11胸椎 耻骨联合上缘显示肾 腰大肌阴影 不透光阴影和骨性改变摄片前应肠道准备 影像学检查 X线检查 排泄性 静脉 尿路造影 IVU 影像学检查 X线检查 排泄性 静脉 尿路造影 IVU 适应症 1 逆行性尿路造影有困难者 如尿道狭窄 前列腺增生 结石 输尿管移植等2 先天畸形3 小儿泌尿系统疾病 4 不明原因的血尿 静脉尿路造影基本图像A腹部片 KUB B集合系统早期充盈像 腹部加压前 C集合系统像 腹部加压后 D全尿路像 腹部松压后 E膀胱排空像 影像学检查 X线检查 排泄性 静脉 尿路造影 IVU 禁忌症1 碘过敏 2 急性传染病 中毒 高热 3 心 肾 肝功损害 有 的造影剂经肝脏排泄 4 严重心血管疾病或甲亢 5 妊娠期间 影像学检查 X线检查 方法 于膀胱镜下行输尿管插管 注入有机碘造影剂 造影剂 12 5 碘化钠或用有机碘 如泛影钠 泛影葡胺等稀释成 即可 此外还有阴性造影剂如氧气或二氧化碳 适应症 IVU显示尿路不清晰或禁忌者不良反应 可发生输尿管粘膜或肾实质损伤 肾绞痛 上行感染 无尿 小时可恢复 逆行肾盂造影 影像学检查 X线检查 逆行肾盂造影 影像学检查 X线检查 逆行肾盂造影 IVP示左肾积水 逆行造影示左输尿管中上段扩张迂曲 梗阻端多个大小不等的圆点状充盈缺损 影像学检查 X线检查 膀胱造影和排泄性尿道造影 影像学检查 X线检查 血管造影 选择性肾动脉造影正常表现肾动脉造影 1 肾动脉主干 2 后支 3 前支 4 肾段动脉 5 叶间动脉 6 弓形动脉 7 肾上腺内动脉 8 输尿管动脉分支 影像学检查 X线检查 血管造影 选择性左肾动脉造影 肾动脉及肾内动脉 腹主动脉肾动脉造影 影像学检查 X线检查 盆腔淋巴管和淋巴结造影 影像学检查 X线检查 输精管精囊腺造影 肾脏CT动态扫描A平扫描图 B动脉期图像 注入比剂后30秒 C分泌期图像 注入对比剂后5分钟 影像学检查 CT 影像学检查 X线检查 CT 男性膀胱CT表现CT增强扫描 膀胱壁呈线样 均匀强化 腔内见液平 精囊腺位于膀胱后外侧 呈密度不均匀的软组织结构 箭 膀胱精囊三角内见含有对比剂的输尿管呈点状高密度影 空箭头 女性膀胱CT表现CT平扫 膀胱内充满水样密度尿液 膀胱壁呈线样等密度结构 膀胱后方 软组织块样结构为子宫 螺旋CT尿路造影三维重建像 正常肾脏MRI动态扫描A平扫图像 对比剂到达肾脏前 B动脉期图像 注入对比剂后30秒 C实质期图像 注入对比剂后90秒 D分泌期图像注入对比剂后5分钟 影像学检查 磁共振 磁共振成像 MRI 影像学检查 磁共振 磁共振血管成像 MRA 影像学检查 磁共振 磁共振水成像 MRU 影像学检查 磁共振 特点 核素用量小 几乎无放射损害 但能在不影响机体正常生理过程的情况下显示体内器官的形态和功能主要包括 肾图 肾显像 肾上腺皮质和髓质核素显像 阴囊显像 骨显像 影像学检查 放射性核素显像 影像学检查 放射性核素显像 正常肾血流灌注及功能曲线 ECT 影像学检查 放射性核素显像 膀胱输尿管返流的同位素扫描 诊断性器械检查 导尿 常用尿管 诊断性器械检查 导尿 操作重点 诊断性器械检查 导尿 操作重点 诊断性器械检查 导尿 目的 测定残余尿量 注入造影剂确定有无膀胱损伤或引流尿液 解除尿潴流操作 1 体位2 消毒3 插管术后处理 1 接尿袋隔日更换2 抗生素预防感染3 明显感染或尿内沉淀物较多 NS或1 5000的呋喃西林溶液冲洗膀胱4 留置导尿管短时不能拔除 应每周更换一次5 尿道外口每日清洁护理6 预防膀胱挛缩 应间断夹闭引流管 每3 4小时一次 诊断性器械检查 导尿 操作重点 诊断性器械检查 导尿 操作重点 诊断性器械检查 尿道探条 通常由金属材料制成一般选用18 20F目的 扩张狭窄尿道 尿道镜鞘 膀胱镜鞘和闭孔器 膀胱镜鞘和闭孔器的后端 不同视角的观察镜 诊断性器械检查膀胱尿道镜 诊断性器械检查膀胱镜附属设备 冷光源 导光索 软性膀胱尿道镜 示教镜 诊断性器械检查膀胱镜附属设备 电切镜鞘及闭孔器 汽化电切环 套石篮 活检钳 诊断性器械检查膀胱尿道镜 适应症1 怀疑泌尿系疾病 经一般检查不能明确诊断者2 由于各种原因需行输尿管插管者3 泌尿系疾病需在膀胱镜下施行手术者4 预防性输尿管插管5 为了解邻近器官的疾病是否已累计泌尿系统 诊断性器械检查膀胱尿道镜 禁忌症1 急性全身感染性疾病2 重要器官有严重器质性疾患时3 泌尿生殖器官急性炎症时4 严重尿道狭窄者5 膀胱容量少于50ml者6 孕妇及月经期7 骨 关节病变或畸形 诊断性器械检查膀胱尿道镜 禁忌症1 急性全身感染性疾病2 重要器官有严重器质性疾患时3 泌尿生殖器官