6.吞咽困难的诊断和治疗.doc

脑卒中后吞咽困难的诊断和治疗北京天坛医院神经内科 张靖 王拥军脑卒中是造成吞咽困难的非常重要的原因。文献报道的吞咽困难的发病率根据所采用的方法、调查的人群、调查时间不同而有所不同。有报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中病人吞咽困难发生率为30%-50%，混合型卒中人群中其发生率大约是16.5%-50%，脑干卒中的发生率约40%-70%，单侧半球卒中的发生率约35%。总体上，吞咽困难在一半的卒中患者中都会发生，不过严重程度不同，也有部分病人吞咽困难在两周左右可以自行恢复。即使如此，发生吞咽困难的卒中人群的死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复都较无吞咽困难的患者要差，因此吞咽困难的正确管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中。之所以吞咽困难可造成卒中患者的预后不良，主要是由于吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接的影响患者的一般状况，甚至导致死亡，显著影响卒中康复。因此对脑卒中患者的管理中，吞咽困难的管理十分重要，而且需要受过培训的专业人员来完成，无论是筛选、评估还是治疗，没有经过专业训练的人员无法正确全面的完成。这些专业人员可以是接受专业训练的医生、护士来担任。要想对吞咽困难正确全面的处理，必须了解吞咽器官的结构和生理。在此基础上才能识别吞咽病理改变，并正确合理地选择康复治疗方法。第一节 吞咽生理1.参与吞咽的器官包括所有参与吞咽的器官，包括颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。其中喉结构内还包括会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨（图）。除了明确参与吞咽的器官之外，还要明确参与吞咽的肌群，因为诊断时需要明确哪组肌群收缩力量减弱而导致吞咽异常，并能针对性地进行康复。图为头部正中矢状侧位像示意图。其中显示参与吞咽的器官。唇是由口轮匝肌以及覆盖在其上的粘膜皮肤构成的。唇的作用是在咀嚼和吞咽时，封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出。并可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内。在摄入液体时，还可缩拢进行啜吸。图显示构成口唇的口轮匝肌，为围绕在口周的环形肌。收缩时可以使双唇紧贴牙弓，并闭合口唇。颊构成口腔的两个侧壁，由粘膜、颊肌和皮肤构成。颊肌是口周围肌中最终要的辐射状肌，收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮。咀嚼时，配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间，利于咀嚼。图显示位于口角外侧的辐射状肌：颊肌。舌的肌群包括舌内肌和舌外肌，舌内肌是舌本身的肌肉，构成舌的主体，肌的起点和止点均在舌内，有舌纵肌、舌横肌和舌垂直肌等。舌内肌收缩时，分别可使舌缩短、变窄或变薄，改变舌的形态。舌外肌起自舌周围各骨，止于舌内，包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌4对。其中颏舌肌是最终要的一对，双侧收缩时使舌伸向前下方，单侧收缩使舌尖偏向对侧。舌在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，并将食物送至磨牙之间，利于牙齿对食物的切割和碾磨，当食物形成糊状的食团时，舌将其向口腔后部推送直至进入咽部，随后舌根继续将食团向下推进至下咽部。软腭为腭部六对肌肉表面覆以粘膜形成的，其后部斜向后下方也称为腭帆。其后缘的咽腭弓和舌腭弓以及腭垂（即悬雍垂）构成腭帆的游离缘，与双侧的腭舌弓和舌根共同构成咽峡。在咀嚼时，软腭可随时与舌根之间紧密接触，形成舌腭连接，防止食物提前漏入咽部(图)。当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物从鼻腔里反流出来。如果软腭无力，则可能出现舌腭连接功能减弱，食物提前漏入咽部，尤其是液体食物，造成提前误吸。软腭不能封闭鼻咽时，表现为鼻反流或鼻穿透，并可出现鼻音。图左图显示安静状态下软腭的形态，可见到垂向后下方的长条状腭帆（箭头）。右图显示在吞咽时，软腭向后上方增厚隆起，封闭鼻咽与鼻腔，防治食物反流入鼻腔。咽位于16颈椎前方，为上宽下窄、前后略扁的漏斗型肌性管道，长约12cm，其内腔称为咽腔。咽上方固定于颅底，向下于第六颈椎椎体下缘平面与食管相连。咽有前、后及侧壁，后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜，两侧壁由茎突及连于茎突的诸肌构成，前壁不完整，自上向下分别通入鼻腔、口腔和喉腔。咽的顶壁和后壁相互移行，呈倾斜的圆拱形。以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界，咽腔可分为鼻咽、口咽和喉咽3个部分（图）。图显示咽腔的后面观。自上向下可见鼻孔、咽蛱、喉口与咽腔相通。咽肌构成了咽的后壁和侧壁。包括咽缩肌和咽提肌两组。咽缩肌包括咽上、中、下缩肌三个部分，自上而下依次叠瓦状排列，吞咽时，咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔，将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌的深部，肌纤维纵行排列，起自茎突（茎突咽肌）、咽鼓管（咽鼓管咽肌）、腭骨（腭咽肌）等处，止于咽壁肌甲状软骨上缘，因此收缩时，几乎在垂直方向上上提咽壁和喉结构，并使舌根后压，这样就促使会厌向后返折，盖住喉口，而食团则从会厌上面经过，进入食管。图：显示咽上、中、下缩肌。可见三个缩肌依次从上向下叠瓦状排列。咽部的感觉非常重要，食物对咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的关键因素。咽部的感觉信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射的完成。喉或者喉结构实际上是由一组软骨及肌群组成的器官。即以软骨为支架，借关节、韧带和喉肌连接而成。软骨主要包括甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、杓状软骨，还有小角软骨和楔状软骨。甲状软骨是喉软骨中最大的一块，构成喉的前外侧壁，该软骨的前正中部上端由突出的喉结，男性明显，在发音或者吞咽时喉结上下运动，可作为吞咽运动观察的一项指标。会厌软骨表面覆以粘膜形成会厌，上宽下窄，形似叶状，上缘游离呈弧状，下端是会厌软骨柄，借助韧带连于甲状软骨前角的内面。当吞咽时，会厌向后下返折，象盖子一样盖在喉口，防止误吸。杓状软骨位于环状软骨板上方，近似三棱锥形，尖朝上，底朝下，与环状软骨板上缘的关节面形成环杓关节。喉肌也可分为喉内肌和喉外肌。喉外肌附着于喉和邻近结构，主要是舌骨上下肌群，作用是上升或下降喉部，或者固定喉部。当食团还在口腔内或刚刚进入咽部时，喉结构就已经发生了构象变化，做好吞咽准备。首先是杓状软骨尖端向前弯曲，抵在会厌的根部，然后会厌向后下返折，盖在杓状软骨上面，与此同时，喉结构提升过程中，真假声带依次关闭。随后喉结构上提至舌根下，受到舌根的保护。1. 甲状软骨；2. 甲状舌骨肌；3. 甲状会厌肌；4. 胸骨甲状肌；5. 声带肌；6. 环甲肌；7. 环状软骨；8.第一气管软骨环；9. 声门下腔；10. 环甲韧带；11. 声带；12. 喉室；13. 前庭襞；14. 梨状窝；15. 舌骨；16. 会厌；17. 甲状舌骨膜；18. 舌根；19. 杓状会厌襞舌骨上肌群位于舌骨和下颌骨和颞骨之间，每侧由4块肌构成，包括二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌。这些肌群起自颅底，止于舌骨，因此主要作用是上提舌骨，由于舌骨与喉结构往往作为复合体共同运动，因此该组肌群在上提舌骨的同时，也上提喉。舌骨下肌群位于颈前部舌骨下方的正中线两侧，每侧4块，分深、浅两层。浅层有胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌，深层有胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。这组肌群起自舌骨下方的胸骨、肩胛骨，终止于舌骨，因此该组肌群主要的作用是下降舌骨和喉。喉内肌即一般所称的喉肌，除了杓横肌外，均为成对的肌，主要作用是开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带，缩小喉口。喉口朝向后上方，由会厌上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成。除了上述肌群外，与口咽吞咽功能密切相关的还有食管上括约肌也称为环咽肌。食管上括约肌位于食管开口处，为环形的骨骼肌，使食管局部形成第一个狭窄。该骨骼肌在静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入。当吞咽时，由于食管开口前壁附着在喉的后壁上，当喉结构向前上方运动时，牵拉其前壁也向前上方运动，同时食管上括约肌放松，从而食管入口打开，食团进入食管。2.正常的吞咽过程正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。从功能上可分三个阶段：口、咽、食管阶段。有时将口阶段进一步分为口准备阶段和口自主阶段。口准备阶段是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇，舌，颊将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。口阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。舌尖顶住牙槽瘠或中切牙,使食团顶住硬腭，同时舌肌收缩变形，形成一个沟槽，为食团留出空间，舌与腭就在口腔的中央部分形成一个含有食物的密闭腔，随后软腭上提，腭舌肌和腭咽肌放松，舌肌收缩将食团向后推进，使其从口腔前部向咽部运动，最后进入口咽。前两个阶段是自主阶段，即可由个体自主控制这两个阶段何时启动和终止。咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上扩约肌（UES）进入食管的这一阶段。这是吞咽的非自主阶段，即一旦开始，必须完成，个体无法在吞咽过程中随时终止。如果是液体食物，则咽阶段紧随口阶段，如果是固体食物，则食物可聚集在口咽部5-10s之后方进入咽阶段。咽吞咽一旦启动，咽结构将发生一过性的重构，从机械学上可将咽吞咽分解为几乎是同时发生（1秒钟内就可完成）的几个顺序与强度紧密协调的动作。咽重构的基本原则是咽部从气道改变为吞咽通道，通过开放食管入口，封闭喉入口完成的。具体机制为软腭上提封住鼻咽。舌骨上肌群收缩将舌骨提向前上方。由于舌骨的牵拉，喉结构沿纵轴向前旋转，并向上运动（喉部提升）到舌根下方。此时声带移向中线，真声带先关闭，假声带后关闭，闭合喉腔。与此同时杓状软骨向前运动，抵住会厌根部，关闭喉前庭。杓会厌襞收缩使会厌向后反折，盖住喉入口，完成气道保护。几乎是同时舌继续向下向后推进收缩，同时咽缩肌也从腭咽肌开始自上向下收缩，再加上重力的作用共同推进食团下降，使食团通过几乎同时放松并开放的环咽肌而进入食管，食物通过后食管上括约肌关闭，喉结构复位，咽结构逆转回复，最终重建呼吸道，整个咽吞咽过程持续约1s。正常休息状态下，环咽肌（也称为食管上括约肌）处于强直收缩状态，它于喉结构上升期间开始放松，持续大约0.1s之后由于舌骨与喉结构向上向前运动的牵引其前壁向前，最终被开放。与舌的活动相协调，咽部传送性收缩的速度是15cm/s，将食物从口咽到下咽逐步推进清除，进入食管。在咽阶段声带、喉、会厌协同保护气道。正常人吞咽之后常可能有少量食物滞留在会厌谷或梨状窝内。第二节 吞咽的神经支配吞咽功能的神经支配除了所熟悉的颅神经外，还有吞咽高级和低级中枢以及中枢之间的联系部分，这些神经支配形成了一个神经网络，通过神经冲动的逐级传递和反馈，调节吞咽功能。1.吞咽皮质中枢首先，在大脑半球存在吞咽的皮质中枢。功能磁共振研究、PET以及脑磁图等研究证实，在双侧大脑半球的不同皮质部位，存在吞咽中枢。例如感觉运动区尾侧、运动前区外侧、岛叶、颞极皮质、额下回前部、岛盖等部位（图）。目前认为大脑半球的皮质中枢主要与自主吞咽的启动和调节有关。可以有单侧化。从这些区域发出的纤维到达延髓的吞咽中枢，对该中枢进行功能调节。因此一侧大脑半球的损伤，皮质或者皮质下纤维损伤，都可能造成吞咽功能的障碍。有关这方面的内容，目前还没有标准的医学和神经科学方面的教科书以供参考。由于参与吞咽的后组颅神经有双侧上运动神经元支配，所以教科书上多认为单侧脑半球损伤不会显著影响吞咽功能。但目前认为单侧半球卒中可影响后组颅神经的功能，尤其是吞咽功能。与个体可能存在吞咽中枢的单侧化或吞咽的双侧通路有关。也就是说，个体的吞咽中枢可能单侧化于某一侧半球，如果单侧化于左侧半球，则该侧半球损伤后就可造成吞咽功能异常，如果单侧化于右侧半球，则左侧半球损伤后就不会出现吞咽功能的异常。也有学者认为，尽管双侧半球之间的中枢可能存在不对称，但是也必须要双侧半球的中枢都健全才能行使完整的吞咽调节功能，否则就会出现吞咽困难。文献报道单侧大脑半球损伤的患者，35%的可以出现吞咽功能异常。图显示利用功能磁共振（血氧水平依赖方法）显示受试者在自主吞咽唾液时所激活的脑区。可见双侧感觉运动区外侧、岛叶、顶枕区、小脑均有激活。也有研究认为单侧半球卒中之所以导致吞咽困难是因为单侧半球的吞咽通路不能单独控制吞咽。吞咽的中枢通路是双侧的，与语言通路不同。包括外周来的传入投射也是到双侧初级感觉皮质，再到初级运动皮质（也许在此之前先经过运动前区皮质），最后由双侧锥体束传出。单侧皮质不足以完成吞咽。皮质延髓束参与主动吞咽的触发，并对延髓吞咽中枢有易化作用。损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，即主动吞咽启动不能，尽管这时反射性吞咽尚存在。另外皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位抑制，出现环咽肌高反射性，表现为环咽肌放松不能。这一点类似于其他脑干反射的释放。如掌颌反射、下颌反射、吸吮反射等。2.脑干吞咽中枢模式发生器其次，脑干的吞咽中枢也称为中枢模式发生器，位于脑干延髓中的网状结构。由两个区域构成：孤束核（NTS）及其周围的网状结构构成的背侧区域及疑核及其周围的网状结构构成的腹侧区域。腹侧区域直接与参与吞咽的颅神经核联系，而背侧区域则是皮质中枢与腹侧区域的中继站，该区域可能参与制定模式化的吞咽程序，并将该程序传递到腹侧区域。延髓吞咽中枢双侧对称存在，每侧都可以协调吞咽过程的咽阶段及食管阶段。切除动物一侧吞咽中枢会到致同侧吞咽丧失。脑干吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，咽括约肌麻痹，使咽运动紊乱。脑干的吞咽中枢，在延髓，存在背侧区和腹侧区共同构成的吞咽中枢。背侧区由孤束核及其周围的网状结构构成。腹侧区为疑核及其周围的网状结构构成。来自大脑半球皮质吞咽中枢的神经冲动首先停留在背侧区，经背侧区中介后在传递至腹侧区，由腹侧区直接与参与吞咽的颅神经运动核联系。吞咽模式化程序的制定可能在背侧区完成。3.参与吞咽的颅神经参与吞咽的颅神经核包括迷走神经背核、疑核、三叉神经核、面神经核与舌下神经核。迷走神经背核参与支配咽、食管肌的活动。大多数软腭肌和咽肌是由迷走神经背核支配。而迷走神经主要控制咽的内在肌，参与软腭上提，声带闭和，会厌反折。迷走神经也是环咽肌的主要支配神经。正常休息状态下，环咽肌处于强直收缩状态，切断迷走神经将使环咽肌放松不能，产生严重的吞咽困难。直接电刺激迷走神经使环咽肌放松。三叉神经运动核支配下颌舌骨肌、二腹肌前腹，中翼状肌等口的肌群。舌下神经核支配颏舌肌、茎突舌骨肌、舌骨舌肌。周围神经的传入兴奋首先兴奋迷走神经背核，然后兴奋三叉神经运动核。来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌。刺激颈上神经节在环咽肌水平产生瞬间压力升高。迷走神经损伤能对吞咽造成破坏性影响。迷走神经损伤之后，其支配的杓状软骨肌功能异常，导致喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。喉返神经在咽丛分支的功能异常导致UES顺应性下降，出现吞咽困难。舌根部和会厌感觉减弱会导致食团溢出而误吸。三叉神经运动核损伤后导致其支配的下颌舌骨肌、二腹肌前腹，中翼状肌等口肌群力弱，使咽阶段延长。如果三叉神经脊束及核受损，则口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱，结果食团进入咽部却不能触发吞咽，使误吸危险增加。舌下神经损伤后使得舌不能将食物维持在口腔内而提前溢入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔，并影响食团在咽部的清除。面神经导致唇或面肌功能障碍，使得口准备阶段及口阶段受损。唇不能将食物维持在口中，导致食物流出或流涎。面颊部不能与舌的活动相协调，影响食团在口腔内的推进。4.小脑小脑在吞咽功能的调节中也起重要作用。除了小脑损伤可造成吞咽肌群的共济失调而造成言语和吞咽的异常外，小脑本身也存在吞咽的中枢。功能磁共振表明在吞咽过程中，小脑存在局部激活现象。小脑损伤会干扰吞咽吞咽功能。皮质下灰质核团也可能参与吞咽的调节。5.吞咽反射吞咽反射是重要的生理反射之一。适宜的感觉刺激如压力刺激经过，颅神经传入（舌腭弓之前的感觉经传入），到达脑干吞咽中枢，先进入孤束核，其内的中间神经元再与位于脑干腹侧的疑核相联系，疑核控制与吞咽有关的运动神经元的顺序活动，并控制食管的活动。产生的运动信号仍由，传出。周围感觉也同时传入大脑皮层。当喉咽部感觉减退（该部位的感觉由迷走神经的分支喉上神经支配，咽反射的感觉由舌咽神经支配），不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，这些异物就会进入气管树而导致肺炎发生。第三节 吞咽病理脑卒中可影响任何一个参与吞咽的器官，造成相应的临床表现。实际上患者往往同时存在多个器官的功能异常。这些异常常常同时出现并相互影响，导致的临床表现不会给检查者提供直接信息，而是需要从患者的主诉、临床表现当中分析提取出各个器官的功能改变，必要时选择辅助检查手段帮助诊断。这就需要检查者对各个器官的功能异常表现有清楚的认识，方能进行分析。1.唇功能异常脑卒中患者最常见的唇功能异常是一侧或双侧面瘫所致的一侧或双侧口轮匝肌的瘫痪，轻者表现为口角轻度下垂，鼓腮漏气，吹口哨受影响。重者口唇闭合不能，从患侧口角流涎，进食或饮水时从该侧口角漏出，不能做吸吮、嘬等动作。有时候可见到双侧多次脑卒中患者，双侧唇肌明显力弱，以至于不能闭口、流涎，在口自主阶段口腔内食物被挤压时，大部分从双唇之间漏出，仅有少部分食物进入咽部，显著影响吞咽，如果患者的咽功能尚可，则患者常常选择仰卧位进餐，方能避免食物大量漏出口腔。唇肌无力可影响唇音的发音而导致构音障碍。2.颊功能异常颊肌由于在咀嚼中能将食物固定于磨齿之间利于咀嚼，并不时将进入齿颊沟内食物挤入口腔，所以颊肌损伤常导致食团形成障碍和吞咽完毕口内食物残留。此时患者常常需要在进餐时随时用手指或其他器具将存留在口腔前庭的食物送回口腔内继续咀嚼和吞咽。鼓腮、吸吮动作不能，患侧口角不能向外上方伸展。3.舌功能异常由于舌在咀嚼、食物推进方面起至关重要的作用，因此如果舌肌无力，尤其是舌前三分之二运动功能异常，会导致对食物的抬举，塑形受限，不能将食物放于磨牙之间进行咀嚼，因此表现为口内食物不能加工为食团，从而不能及时启动吞咽，而表现为吞咽延迟，有的患者舌肌瘫痪明显，导致食物完全不能咀嚼，无法进行吞咽；舌肌无力，无法将食物从口腔前部向口腔后部推进，更无法使食物进入咽部，仅表现为舌的来回无效运动，而不能启动吞咽动作，此时患者常常不自觉的仰头，使食物靠自身重力流至口腔后部并进入咽部，方可启动一次吞咽（图），但这种情况下，由于患者不能自主控制食物进入咽部的时间，往往咽喉部不能及时启动咽期吞咽，可造成误吸；有时候一侧舌肌无力，可以在吞咽完毕后发现同侧口腔内仍存留部分食物。如果舌的后三分之一麻痹和运动受限，则舌后部不能抬高与软腭接触，形成舌腭连接，将食物围在口腔内与口咽部分隔开，此时食物尤其是液体可提前掉入咽部，如果此时喉口没有关闭，则食物可能直接掉入气道内导致误吸。 图左上图：患者口内含有少量钡剂，准备吞咽。中上图：患者仰头，等待口腔内的钡剂流入咽部。右上图钡剂流入咽部。左下图：咽期吞咽启动。中下图：咽吞咽完毕，会厌谷少量滞留钡剂。右下图患者再次启动依次咽吞咽。在咽阶段，舌根无力，无法继续将食团向下咽部推进，或推进力量减弱，导致咽阶段延长或者吞咽完毕后还有部分食物滞留在咽部。舌根部无力导致构音障碍，如g、k、h发音不清或不能。4.咀嚼肌功能异常咀嚼肌包括咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌。主要功能是上提下颌骨以及使下颌骨侧方运动，与舌骨上肌群配合使下颌骨上下运动和侧方运动，利于对食物的切割、碾磨。如果咀嚼肌肌力减退可造成咀嚼时口腔变形能力减弱，咀嚼时固体食物放置困难，进食疲劳，食团形成障碍，吞咽不能或延迟。咀嚼肌肌张力增高时则张口困难。5.软腭功能异常软腭活动减弱，患者可表现为鼻音加重，严重时患者发音难以理解。软腭不能与咽后壁正常接触而使鼻咽和口咽分开，就会发生鼻返流。6.咽肌功能异常6.1咽缩肌功能异常因为咽缩肌包括咽上、中、下三个部分，而且每个咽缩肌都由左右两侧的部分组成，因此在临床上可以出现某个咽缩肌的某一侧瘫痪的情况。由于咽缩肌的功能主要是将咽腔封闭，将食团向下推进，因此，瘫痪后会影响其相应的咽腔内食团的清除，从而导致在相应部位滞留部分食物。如咽上缩肌力弱，则在上咽部或会厌谷内（图）存留食物，当鼻咽部再次开放后发生鼻返流。如果咽中缩肌或咽下缩肌力弱，则可能在咽管的中部或者梨状窝内滞留食物（图）。则患者往往做反复吞咽动作以清除咽部食物与液体；如果滞留较多，则吞咽完毕后气道重新打开时，滞留食物会进入气道而引起误吸。 图显示咽缩肌无力导致会厌谷及梨状窝内少量滞留钡剂。图显示咽缩肌无力导致双侧会厌谷和梨状窝内钡剂滞留，其中右侧钡剂滞留较多。图由于咽吞咽启动困难，导致钡剂滞留在咽部，其中一部分已经流入喉腔，并停留在声带上方，当吞咽动作完毕后声带代开时，钡剂可直接流入声门下腔而误吸。6.2咽提肌功能异常咽提肌的主要功能是上提喉和咽。当其肌力下降时，会导致喉和咽上提幅度和速度的下降，严重时完全不能上提。而喉的上提是喉口封闭及环咽肌打开的关键动力，因此当咽提肌力弱导致喉上提速度和幅度受损时，可造成食物到达喉入口时后者尚没有完全关闭而发生误吸。如果咽提肌严重力弱，如延髓背外侧梗死的情况，患者喉结构完全不能上提，此时所吞咽的任何食物和水都可能直接进入气道而发生误吸（图）。图显示患者的咽期吞咽完全不能启动，舌骨及喉结构不能上提，导致钡剂全部滞留在咽部。7.喉功能异常喉功能异常分为两类情况：喉结构上提异常和喉内肌功能异常。喉结构上提异常实际上是喉外肌即舌骨上肌群和/或咽提肌有关。也就是说，舌骨上肌群和/或咽提肌力弱都可造成喉上提异常，即喉上提的幅度和速度不足，造成喉口关闭不全，容易造成误吸（图）。咽提肌功能异常已经在上面进行了描述。舌骨上肌群是位于颅底和舌骨之间的肌群，包括四对肌肉：二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌。可以看出，这些肌的起点在乳突内侧、下颌或者茎突，与肌肉在舌骨的终止点不在一个垂直方向上，而是略靠前或者后方。其中靠前的有两块即下颌舌骨肌、颏舌骨肌，因此舌骨上肌群的综合力矩方向应该朝向前上方，使舌骨和喉结构向前上方运动（图）。如果舌骨上肌群力弱，直接影响喉结构的上提和前移，使喉上提速度和幅度减慢，影响会厌返折，喉口关闭的时间延迟，容易造成误吸。舌骨上肌群的另一个作用是牵拉下颌骨向下，即张口动作。如果该功能受损，则此时难以将食物放入口中，患者可能拒绝固体食物而选择液体饮食，因为这样可以用吸管吸入而不用做张口动作。左图显示患者在吞咽时，喉上提幅度明显降低，以至于喉口未能关闭，见蓝色箭头所致的透气腔。右图显示患者在吞咽时，由于喉上提幅度降低，导致喉入口关闭不全，钡剂穿透入喉腔，并涂挂在会厌喉面和杓状软骨的喉面，并有钡剂进入声门下腔，即误吸。图中显示舌骨上肌群中的三块，下颌舌骨肌、二腹肌前后腹及茎突舌骨肌。肌群的力矩朝向前上方。喉内肌功能异常则主要影响会厌返折、杓状软骨前倾、声带闭合和喉口缩窄。声带闭合不严，会导致穿透在喉腔内的食物沿着声带之间的缝隙进入声门下，产生误吸。会厌返折不全，杓状软骨前倾不足都可造成喉口关闭不全。声带闭合异常会造成发音改变，如音质、音强变化，间接提示声带功能异常。8.食管上扩约肌（UES）功能异常也是吞咽困难的一个重要原因。临床上脑卒中患者最常见的环咽肌功能异常包括顺应性降低造成的打开不能或不全，以及喉上提无力导致环咽肌打开不能或不全。会导致吞咽时，食物完全从口腔内进入咽部，但不能继续进入食管内，而是滞留在下咽部，可产生误吸。患者可主诉食物哽在喉部，没有咽下。透视下，如果喉结构上提幅度较为充分，但环咽肌未见打开，提示此时可能以环咽肌肌张力增高，顺应性降低为主要原因（图）。如果喉结构上抬幅度很差甚至不能上抬，则提示环咽肌打开动力不足，此时是否合并环咽肌肌张力增高，就需要采用环咽肌肌电图或咽腔内压力计等辅助检查手段协助诊断。如果UES放松和咽推进力不协调，也会出现咽部食物的滞留，但透视下仔细观察咽喉部各个器官的运动时间关系，不难鉴别。图：A图显示钡剂进入咽部的会厌谷内。B图显示患者已经启动咽期吞咽，喉上抬幅度基本充分，但环咽肌没有打开。C图显示吞咽结束，但钡剂一点都没有进入食管。D图显示患者再次进行吞咽，但环咽肌仍然没有打开。图显示，患者反复吞咽后，环咽肌没有打开，钡剂全部滞留在咽部，尤其是梨状窝内。第四节 吞咽困难的诊断这里所指的吞咽困难的诊断是专业人员对吞咽困难的床旁评价（临床评估）以及仪器评估，实际上是定位定性诊断。即根据患者的主诉、吞咽的临床表现、吞咽器官查体，以及必要时采取一定的辅助检查手段，来判断患者是否存在吞咽障碍，导致患者吞咽困难的原因是什么，即哪些吞咽器官发生了功能障碍，发生了什么样的功能障碍。1.床旁评估床旁评估非常重要。评估要求尽量准确全面，临床上常常根据评估结果决定患者是否可以经口进食，是否需要采取辅助检查，需要采取何种针对性的康复方法。1.1询问病史专业人员在进行吞咽评估时，必须询问患者有关吞咽方面的主诉，即何时发生的吞咽异常，主要表现，在什么情况下加重，什么情况下缓解，越来越重还是逐渐减轻等。例如脑卒中的患者往往是饮水或进食流质的情况下更容易发生呛咳，而稠的食物如烂米粥或者面糊则不容易发生呛咳。有的患者则表现为进食流质食物相对容易，而进食固体食物则较困难，表现为不能咀嚼或者“不会咽”等。有无吞咽后声音改变、呼吸困难、咽下困难、喉或胸部食物梗阻感、小口吞咽、进餐时间延长等。有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现，有没有镇静药服用病史等。注意既往有没有吞咽困难的表现。1.2吞咽查体主诉询问完毕后可进行“标准的口面检查”。该检查是针对吞咽功能的专业查体方法，是由外及里、由上至下，逐层对吞咽器官进行检查，包括其结构、感觉 、运动、反射等功能。唇：首先观察是否对称，是否有流涎。然后令患者做示齿、微笑、嘴角上翘、噘嘴、吹口哨、吸吮动作。令患者缩拢双唇，用压舌板用力抬起或下压上下唇，或者用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。唇的感觉：闭上双眼，用棉签轻刷、压唇部；用锐物轻压唇部。颊肌：令患者鼓腮，然后用手叩击鼓起的腮部，观察是否漏气。实际上鼓腮动作不仅仅涉及颊肌功能，还涉及双唇的闭合能力、舌腭连接能力。因此如果患者不能鼓腮不能单纯的判断颊肌功能障碍。实际上令患者做将存留于齿颊沟内食物挤出的动作可以比较可靠的检查颊肌的功能。下颌：嘱患者尽力张口，注意是否对称及其张开的宽度，正常成人门齿之间距离 45-50 mm。如果张口困难，提示舌骨肌群的肌力减退。咬肌和颞肌：嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板，触诊咀嚼肌判断张力和体积，在咬压舌板时注意肌肉膨胀和硬度。拽拉压舌板测试是否咬紧。双侧分别测试。翼内肌和翼外肌：下颌做前突运动可判断翼内肌肌力。检查者一手置于枕后，一只手抵住下颌，向前突的下颌施加阻力。侧方运动判断翼外肌肌力：检查者一手置于颞部，另一手在下颌一侧施加压力，观察抗阻运动的能力及未施加压力时的运动情况，肌力减退时影响磨碎食物。舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，并令患者用舌尖沿着齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈。然后在各个方向上用压舌板给以阻力，或者将棉棒放在齿龈和舌边缘之间，用力抽出棉棒，观察肌力。在左右方向上还可令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指。可令患者鼓腮，然后观察其胸廓的呼吸运动，正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作，如不能则存在舌肌功能障碍。用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出，正常时气体应从唇间漏出，否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。软腭：嘱患者做张口发 /音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。咽：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉到有物体触及。令患者尽量张口发“啊”音，可观察咽后壁的收缩情况，如果一侧咽肌无力，则同侧咽后壁上提幅度小或者无上提，并且被对侧咽肌收缩牵拉向对侧移动。喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令患者数数时维持呼气状态，即深吸气后缓慢吐气，同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。1.3试验性吞咽体格检查完毕后，一定要根据情况进行试验性吞咽。试验性吞咽是通过观察患者实际完成吞咽动作，并试验性吞咽少量的不同黏度的液体或食物，来判断吞咽困难的原因及过程。为安全起见，先令患者进行干吞咽，也就是空吞咽。如果唾液较少，不能启动吞咽，可给以12毫升水。观察吞咽过程是否存在异常，如有无闭口不能、流涎、吞咽启动不能、吞咽延迟、用力吞咽、咽下困难、无效吞咽、对唾液的误吸等。根据上述结果并结合病史，如果怀疑患者可能存在较为明显而严重的误吸，经口进食危险性较大，则可不进行试验性吞咽而直接给以鼻饲饮食。如果估计试验性吞咽少量食物或水导致误吸的危险性不大，则在有抢救措施如吸引器、懂得急救的人员在场等的前提下，可遵循避重就轻的原则，选择容易吞咽、误吸少的食物及液体进行试吞咽。即首先选择误吸可能最小的食物开始，例如患者主诉中有饮水时咳嗽较明显，而稠粥很少引起咳嗽，另外患者干吞咽时整个吞咽过程尚协调，则可首先选用稠的、均质不易松散、不易粘挂在口腔及咽壁的食物，例如稠芝麻糊。然后清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再选择液体，建议使用凉开水。无论首选何种性质的食物，建议均从1毫升开始，然后逐渐增加0.5或1ml的量，最大量加到20ml。这样逐步加量较安全，并可摸索出患者的一口量。通过试验性吞咽主要是观察吞咽过程中口、面肌群活动的协调性、力量、速度、口闭合及咀嚼动作等，有无流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、噎噻、声音变化、喉结构上抬的幅度和速度等各种吞咽异常的表现，并详细记录。如果吞咽过程没有发现上述异常，可进一步进食半块饼干，如果仍没有发现异常，则可进普食。如果有异常，可分析这些异常来判断吞咽障碍的原因，然后现择一定性状的食物、相应的吞咽策略进行试验，观察效果，最后制定出一个康复计划并实施。在试验过程中如出现误吸，则不再继续试验。如果经过上述试验，仍不能明确或不能肯定吞咽困难的具体机制，或者在康复方法的选择上存在困难，在患者条件允许的情况下可以进行电视透视检查来进一步明确吞咽过程的真实情况，帮助诊断和治疗。另外也可用电视透视检查来判断所选康复方法的效果。2.吞咽困难的辅助检查（仪器评估）经过专业人员的临床评估之后，对于部分患者仍不能明确诊断。也就是说，仍不能明确吞咽器官的病理生理改变，或者不能肯定患者是否存在误吸、咽部滞留等情况，或者不能肯定某种代偿性方法是否可减少误吸，或者某种康复方法是否可有效改善吞咽器官的功能时，需要借助于辅助检查手段来明确诊断。辅助检查的手段包括多方面的方法，例如X线透视方法如电视透视检查，电生理方面的检查如各种吞咽肌的表面肌电图或者针极肌电图，压力计、超声波等。每种方法都有其优点和缺点，因此目前还没有一种非常全面、能囊括各种信息的方法。但是电视透视检查是目前公认的吞咽困难检查的金标准，是唯一的一种能直接观察误吸的方法。该方法所必须的设备包括X线透视仪以及能够将透视下的动态影像同步记录下来的设备，同时该设备还可提供一些后处理的功能，例如能够对距离、时间进行测量。如喉上提的高度，喉上提所需要的时间等。检查时，一般记录正位和侧位的影像。图像范围包括口、咽、喉和食管的上端。患者必须能够保持坐位或立位，并能够配合检查，执行指令。一般对三种粘度的食物吞咽情况进行检查，即稀液体、稠糊状以及固体食物。每种粘度的食物往往测试不同的量，一般从小量开始，如1ml，然后依次增加剂量至3ml、5ml、10ml等。如果患者吞咽功能很差，则可不给于钡剂，而仅仅在透视下观察患者的自主吞咽动作，避免误吸钡剂。如果患者有一定的吞咽功能，则根据具体情况给予相应的钡剂，尽量避免对钡剂的误吸。如果检查中出现了少量的误吸，则可立即进行体位引流，使患者头低脚高位，趴在检查床上，并用力咳嗽，将误吸的钡剂咳出。因此电视透视检查需要专业的设备和实验室，也需要专业的人员进行检查时的操作，对是否应用钡剂以及应用的量、种类以及何时停止检查进行决策，最大限度的获得吞咽功能的信息并最大限度的减少误吸的情况。而且专业人员能够对检查结果进行后期分析和后处理，做出全面的诊断。柔软内镜吞咽评估和感觉测试方法(FEESST)，是将纤维内镜吞咽评估法与使用内镜测量喉咽部喉上神经支配区粘膜感觉的方法和起来的一种评估吞咽的感觉和运动成分的方法。该方法的优点是可在床边进行，对患者的体位没有要求，并且没有放射线，可反复进行检查。但该方法不能直接观察误吸是否发生，而是依靠染料如在试验性吞咽的食物中加入亚甲兰等染料，观察吞咽完毕后是否在喉腔内或从气道内咳出的痰液中是否有蓝色的物质来判断是否发生了误吸。压力计这一方法是将压力计导管经鼻放入咽部，其内部含有微传感器，可以同时记录口咽、喉入口、咽食管中段、颈部食管的压力。目前技术进步使传感器能够测量括约肌产生的不对称性压力，或压力缺乏，记录精度高，可以不受咽部异常运动的影响而保持在记录前位置。这就可以用于测量咽肌收缩力量，咽部压力和食管上括约肌放松是否完全，以及是否能配合咽部压力协调放松。所以可用于口咽吞咽困难病人的检测。还有电生理方面的检查如下颌舌骨肌肌电图、环咽肌肌电图、咽肌表面肌电图等方法，都有助于吞咽困难的诊断。第五节 吞咽困难的治疗1.脑卒中后吞咽困难的管理在讲到吞咽困难具体的治疗之前，必须强调吞咽的管理。吞咽功能的管理是脑卒中患者管理当中重要的一部分。在多个脑卒中治疗的指南当中，均对吞咽功能的管理有明确的描述。吞咽困难的处理包括三个步骤：第一，在脑卒中患者进食第一口食物或水前必须进行吞咽困难的筛选，发现那些有吞咽困难的患者；第二，在患者入院后48小时之内完成对吞咽困难患者的吞咽评估，明确吞咽困难发生的机制，并制定进食方法和治疗计划；第三，对吞咽困难进行治疗。并且每周必须进行再次评估，以便及时调整进食方法和治疗计划。见下面流程图。在做吞咽评估的同时还需要做营养状态的评估，同时制定营养干预计划。没有接受过吞咽解剖及生理充分培训的人员进行吞咽评估常常存在许多问题。传统上，语言治疗师接受过口咽解剖及生理的正规培训。但是许多医疗中心不一定有语言治疗师，但可能有其他的卫生专业人员如治疗师或护士等接受一定的培训来完成评估及治疗。只有保证有语言治疗师或其他受过训练的人员，才能将营养不良及吸入性肺炎控制在最低程度。营养状况的评估和干预也要求有专业人员进行。脑卒中患者入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员进行全面评估临床评估（床旁评估）仪器评估治疗计划可经口进食不可经口进食同时采用康复方法同时采用康复方法鼻饲饮食经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估2.脑卒中后吞咽困难的治疗吞咽困难的治疗实际上包括两个部分，一为患者所采取的进食途径如经口进食还是管饲饮食，二为患者需要采用哪些康复方法进行吞咽功能锻炼。专业人员需要根据评估结果决定，患者是否可以经口进食；患者需要采用哪些康复方法来促进吞咽功能。如果能够经口进食或者虽然患者不能经口进食，但可以通过吞咽少量食物来改善吞咽功能时，同时在进食时采用哪些代偿方法来减少误吸？患者是否能经口进食，需要满足两点。第一，患者经口进食没有明显的误吸，第二患者经口进食可以保证足够的营养摄入，则满足这两点就可以经口进食了。轻中度吞咽困难的患者，如果采用一定的代偿性方法进行吞咽，或者改变食物的形态，在吞咽训练的基础上，能够满足上述两点，也可经口进食。否则就需要进行管饲饮食，同时还可根据吞咽功能保留的程度，在管饲的同时，也可经口摄入少量的食物，即通过直接训练的方法来促进吞咽功能的恢复。吞咽功能的康复治疗方法根据是否需要在训练时直接吞咽食物分为三类：代偿性方法：改变食物通过的途径或方向来减轻吞咽困难的症状。比如吞咽时改变头或身体的姿势可以改变上部含气消化道的几何形状，通过改变头的位置或利用重力来阻止误吸，促进食物的清除。间接方法：病人不进食，即不作吞咽动作，通过其他动作的训练提高吞咽有关神经肌肉的控制能力。加强口咽肌群的力量，提高肌群运动的速度和幅度，选择性改进吞咽的功能成分，如自主控制某些器官的功能比如舌的动作，舌骨的动作，以促进食团的通过，减少误吸。比如病人做舌、下颌的抗阻运动以增强肌力。直接方法：直接做吞咽动作改善吞咽的病理生理状况。如用冷刺激口腔。无论何种类型的康复方法，在选择时要按照一定的原则进行，即根据临床评估的结果，针对吞咽器官的功能异常，选择特异性的方法进行训练，改善相应的吞咽器官的功能。目前临床上使用的方法很多，而对于某个患者，可能仅需要其中的一种或数种，这样不会导致患者在康复过程中产生疲劳感，又有针对性，效果比较明显。3.康复方法的选择无论能否经口进食，只要存在吞咽障碍，就应该进行吞咽功能训练，以减少误吸，促进营养摄入。在选择康复训练方法时，要根据功能障碍点针对性选择相应的方法。针对唇功能异常的康复方法有：1缩唇训练。尽量使患者缩拢双唇，维持10秒左右放松，反复练习。或者缩拢双唇进行小口呼吸。图：缩唇训练。2练习吹气或吹口哨或微笑等动作来促进唇的运动，加强唇的力量。或者用吸管进行吸气运动。3吹泡泡练习。事先准备好肥皂水和细管，然后令患者进行吹泡泡练习，一次可训练10分钟左右。4发音练习通过发音来完成张闭口动作促进口唇肌肉运动，比如发“a”“yi”“wu”“f”等音。5如果患者不能配合做上述训练，可以戴上手套后，四指并拢，用指尖轻轻扣击或者用冰块轻轻扣击瘫痪侧唇，通过这种感觉刺激来促进唇肌功能的恢复。6戴上手套后，将食指伸入口腔前庭内，拇指和食指分别在瘫痪侧唇的外面和内面沿着一定的方向向口裂处轻轻按摩和短暂的牵拉，如上唇向下牵拉，下唇向上牵拉。每次连续10次，上下唇交替。共5分钟左右。注意用力适当，不要过度用力，以患者感到舒适为宜。针对颊功能异常的康复方法有1如果患者可以坐起，训练者站立在患者后方，双手手指并拢伸直，分别放于双侧面颊部，指尖位于口角外侧。令患者做微笑动作，此时放置于患侧的手可以轻轻牵拉患侧口角向外上方，协助瘫痪侧颊肌完成口角向外伸展的动作。2如果患者不能配合做上述训练，可以戴上手套后，四指并拢，用指尖轻轻扣击或者用冰块轻轻扣击瘫痪侧颊部，通过这种感觉刺激来促进颊肌的恢复。也可以用柔软的毛刷刺激颊部促进颊肌功能恢复。3令患者面对镜子，做吸吮动作、双侧面颊紧贴牙弓的动作。通过健侧动作的对比，促进患侧动作的准确性，逐渐改善颊肌的肌力。针对舌肌无力的方法1如果患者舌肌瘫痪严重，不能做主动运动及抗阻运动，可由医师用纱布轻把持舌进行上下左右运动。或者由医师把持在冰块当中冰过的不锈钢勺柄，依次在舌的上表面做按摩动作，将舌尖反复挑起，将舌体向左右两侧拨动，以诱发舌的运动以及对勺柄的抵抗运动，促进舌肌肌力的恢复。图：如果患者舌肌力量很差，无法做自主运动及抗阻运动，可以由医生用纱布把持舌部，做各个方向的被动运动练习。2如果舌肌有一定的活动能力，可以让患者舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或者用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。图：舌自主运动。如果舌有一定的自主活动能力，则可用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。3治疗人员还可指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者试用舌顶推，以增强舌肌力量。图：患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者试用舌顶推，以增强舌肌力量。4也可让患者伸舌于口外，治疗人员用吸管或压舌板刺激其舌尖部，并使其在口内、外活动。5舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。针对软腭的康复训练方法令患者发“啊”音，g、k、h音。或者令患者上身坐直，头水平前伸，使颌下肌群伸展，然后在颌下施加向上的阻力，嘱患者边低头抵抗阻力边发辅音“g, k, h”的发音训练。拉长的“嗯”并加强后鼻音部分，也可训练软腭的功能。咀嚼肌痉挛的训练方法1牵张方法：小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟不等；2轻柔按摩咬肌，可降低肌紧张。注意用力要小，动作轻柔，否则可能会加重肌肉痉挛。针对咽肌无力的康复方法1假声训练；2发“hawk”音，最后的“k”加重发音，或修正的Valsalva动作（即“k”发音动作，并持续几秒），可明显的激活上咽缩肌。3另外，可令患者做反复的空吞咽动作，或者有一定吞咽功能时反复吞咽少量水也可增加咽肌力量。4经皮电刺激治疗。同时注意经皮电刺激的适应症和禁忌症。针对喉上提肌群无力的方法1喉上提肌群训练：目的是增加喉上提肌群的力量，增加喉上提的幅度和速度直至正常。同时还可改善喉口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上扩约肌的开放的被动牵张力。如患者坐位时，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作。或者上身坐直，头尽量水平前伸，使颏下肌伸展，然后在颏下施加向上的阻力，同时嘱患者用力低头对抗在颏下施加的向上阻力，同时做空吞咽动作。该方法可有效改善喉上提肌群的力量，尤其是咽提肌的力量。图：上身坐直，头尽量水平前伸，使颏下肌伸展，然后在颏下施加向上的阻力，同时嘱患者用力低头对抗在颏下施加的向上阻力，同时做空吞咽动作。2或者在上述姿势的基础上嘱患者尽量抬高舌背向上吸抵硬腭，或者发辅音g、k、ch，或者发“哦-啊”“咿-哦”的音，通过音调变化使喉部进行主动运动。3经皮电刺激治疗。针对声带功能减弱的方法1鼓励患者做清嗓动作；经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作；2练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次，然后屏气5秒后咳嗽。3屏气-发声运动：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。吞咽反射启动延迟采用的方法有1冷刺激治疗：用冰的喉镜或者勺柄反复刺激腭帆及扁桃体