上门医疗知情同意书.doc_第1页
上门医疗知情同意书.doc_第2页
上门医疗知情同意书.doc_第3页
上门医疗知情同意书.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

_上门医疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 家庭住址： 联系人： 联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的 内划 ）：更换胃管 更换尿管 肌肉注射 皮下注射 伤口换药康复理疗 其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。1、 医务人员职责：1、 医生将告知您在家中进行治疗的风险。2、 护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。3、 严格遵守操作规程及查对制度。4、 将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。5、 操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。6、 抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。二、患者及家属职责：1、 按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。2、 家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；3、 治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。4、 按要求妥善保管治疗所需的药品。5、 如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：（1） 您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。（2） 您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。（3） 医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡等风险。3治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。4上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。5上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。7康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；8因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。本知情同意书一式两份，双方各持一份。患者或家属签名： 医院名称
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论