急性脑血管病.doc

重要提示：1、 确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间）2、 血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志3、 怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查4、 高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能5、 快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心6、 急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断7、 急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因8、 昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤9、 除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物11、有发热就要降温12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊急性脑血管病的诊疗流程可能为急性脑血管病（1） 症状突然发生。 （2）一侧面部麻木或口角歪斜。（3）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。立即全面而重点地体格检查瞳孔、血压、呼吸、心脏听诊重要而简洁的神经系统体检确定昏迷程度和卒中的严重程度1. 建立静脉通道，液体用平衡液2. 血糖和心电图、血常规，凝血功能，电解质，肾功能检查3. 心电图、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔监测4. 吸氧，2-4升O2/ 分简明扼要地询问病史1、确定脑血管病发病时间(最后1次见到病人正常的时间)2、发病进程？3、既往病史（高血压病、心脏瓣膜病变、对凝血有干扰药物的服用等）？1、生命体征不平稳 维持生命体征2、有颅内高压 脱水降颅压治疗3、急诊头颅CT4、血糖为10mmol/L 运用胰岛素降血糖8.3 mmol/L以下出血性疾病神经科医生会诊SAH有手术适应症收外科，其余收内科脑出血有手术适应症收外科，其余内科可能急性缺血性卒中，联合神经科决定是否溶栓有溶栓指征进行溶栓治疗如没有溶栓指征且无其他禁忌可立即给予阿司匹林150mg-300mg口服，再收入ICU或神经内科。临床高度怀疑出血疾病如CT正常也要行腰穿以协助诊断CT是否显示脑内出血或SAH 定义脑血管病：是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，急性脑血管病是急性脑循环功能障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损。病因与病理生理1、 由于突然的、局部的脑血流的中断2、 临床症状取决与受损的血管或区域3、 缺血性卒中占80%的病例-栓塞（心脏、大动脉、颈内动脉、椎动脉）多达30%的病例-动脉粥样硬化动脉的血栓形成-小血管的腔隙性梗塞，多由于长期的系统性疾病所致（高血压、糖尿病等）-其他原因包括动脉狭窄、红细胞增多症、血管炎、静脉闭塞等4、 出血性卒中（脑内的或蛛网膜下腔）占15%5、 TIA :阵发性、短暂的局部缺血性发作、发作时间小于24小时、30%的患者发展为脑梗塞 鉴别1、 低血糖2、 痫性发作3、 脑炎/脑膜炎4、 糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷5、 复杂的偏头痛6、 颅内占位（肿瘤或脓肿）7、 高血压脑病8、 Wernickes脑病9、 脱髓鞘疾病10、中毒（锂、苯妥因、卡马西平等）诊断1、 急诊头颅CT（不要增强）排除出血-如果是TIA或缺血性脑血管病早期可为正常2、 对于缺血性脑血管病MRI比CT敏感3、 通过血细计数、血糖、血电解质、血沉、尿液分析、肝功能、甲状腺功能、凝血功能排除其他原因4、 尿液的毒性检测（年轻的脑血管病患者要考虑毒品中毒可能如苯丙胺或可卡因）5、所有的患者应积极找寻病因血压的管理急性阶段，血压和脉搏应15分钟动态监测。注意监测双侧血压。（1）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压（MAP）130mmHg。（2）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、舒张压105mmHg。（3）对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，在脱水治疗的同时应平稳降血压，使血压略降至发病前的水平或在180/105 mmHg为宜。暂不降压。（4）如果收缩压低于90mmHg，心输出量不足可通过补充晶体或胶体治疗，心输出量低时则需给予正性肌力药物。表1：高血压的处理疾病血压水平（mmHg）处理TIA140/90如有糖尿病、心衰、慢性肾功能衰竭应在130/80 mmHg缺血性卒中收缩压220或舒张压220或舒张压121-140拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5 mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%15%舒张压140硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴，连续需要监测血压；目标是使血压降低10%15%溶栓治疗者收缩压185或舒张压105拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min，每10 min可重复或加倍使用；如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压 185和舒张压 110），则不能进行rtPA溶栓治疗脑出血收缩压200或舒张压110mmHg以上在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为佳。收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗，仅通过降低颅内压同时可达到降血压效果。SAH降血压治疗至正常水平。 表2：血压降低的处理首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压 1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超过正常范围）。PLT100,000/mm3,血糖180mmHg,或舒张压100mmHg。妊娠。不合作。3、 治疗方法尿激酶：100万IU-150万IU，溶于盐水中，持续静滴30min。rtPA：剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg),先静注10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min滴完。4、 溶栓时注意事项：定期进行神经功能评定，在静滴溶栓药物时1次/15 min；随后6时内，1次/30 min；次后1次/60 min，直至24小时。同时进行血压检测，如果收缩压185mmHg或舒张压105mmHg，更应多次检查血压，可运用-受体阻止剂。如果收缩压185mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。患者出现严重头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药，紧急进行头颅CT检查。 溶栓后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌可用阿司匹林300mg/d,共10天，以后改为维持量50-150 mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管、或动脉内测压导管。5、 运用rt-PT后出血的治疗：立即停止rt-PT治疗；检查凝血功能、血细胞记数、血型、纤维蛋白原；可静脉输注血浆，使纤维蛋白原100mg/dl或输1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板药物的患者）。6、 血管再闭塞或狭窄的处理：可运用低分子肝素0.3-0.4ml,每日两次。 急性脑血管病框图 治疗1、 基本生命的维持即给予气道、呼吸、循环支持2、 紧急情况的处理如高颅压、高血压、血糖异常等3、 阿司匹林在缺血性卒中早期运用可降低死亡率和致残率。4、没有证据显示神经保护剂有效。处理所有进院病人均应密切检测意识状态和神经功能缺损状态新发的TIA需评估栓子的来源如颈动脉和心脏情况参考文献1 Harold Adams,et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines Update .A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2005;36:916-923.2 饶明俐主编.中国脑血管病防治指南（试行版）.20043 Tom Skyhoj Olsen,et al. European Stroke Initiative Recommendations for