冠脉造影造作规范.doc

冠状动脉造影操作规范冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的“金指标”，为冠心病病人的确诊提供了最好的手段。它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管（股动脉或桡动脉）后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口，造影显示全部冠状动脉内情况。具有准确、直观、微创、痛苦少的特点，目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法。通过它可了解冠脉内情况，有无冠脉病变、部位、严重程度，同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、还是需要外科搭桥手术等决策做准备，并对病人的预后做评估。白求恩国际和平医院心血管内科赵玉英一、适应证1、典型心绞痛发作，无创检查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全。4、冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征；术后症状复发。5、原发心脏骤停经心肺复苏者。6、特殊职业人员疑似冠心病者（飞行员、高空作业人员等）。7、冠状动脉先天性畸形。二、禁忌证AHA/ACC对选择性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定。一般认为，下列情况属于相对禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、严重心律失常。3、发热及急性感染。4、严重肝肾功能损害。5、严重肺部疾病。6、周身动脉硬化。7、凝血功能障碍。8、碘制剂过敏。9、低钾血症。10、预后不良的心理或躯体疾病。11、桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环欠佳。肾透析的动静脉短路。三、术前准备1、了解上、下肢动脉搏动情况。了解桡动脉以及股动脉手术、外伤史。在做桡动脉导管术前,Allen试验(手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白,在两侧动脉放松时产生充血)能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌（如先压迫尺动脉再放松后10秒种内不产生再灌注,则不应进行动脉导管术雷诺病和现象中的Allen试验)。双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮。行碘过敏试验。2、了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。术前心理教育，呼吸训练、适量限制饮水。3、术前24h行抗血小板治疗。口服阿司匹林100mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。4、术前静注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素10002000U（应用4、5F造影导管，15分钟内结束手术者可不用肝素）。5、临时起搏器不作为常规使用，仅用于窦房结和房室结病变、高危AMI患者行急诊冠状动脉造影时。四、操作步骤（一）经股动脉途径冠状动脉造影。1、选择穿刺点：右（或左）腹股沟韧带下1cm股动脉搏动最强点。2、消毒铺洞巾后1利多卡因510mL在穿刺点处皮内、皮下局麻。3、用刀尖横切皮肤2mm，用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。4、将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间，右手持动脉穿刺针45角（3060）斜行刺向股动脉搏动最强点，有突然减压感同时见到穿刺针尾部有动脉血涌出时停止进针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。5、扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内，将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于股动脉内。6、推送造影导管时一定用0.035”长导丝伸出造影尖端34cm引路，在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，迅速将导管与三联加压系统连接，回抽血液以排气，持续监测压力。7、注入少量造影剂充盈导管，轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方2cm处。8、左冠状动脉造影：正位下见导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入左冠状动脉口部，轻推少量造影剂“冒烟”确定导管尖端位置，并显影左主干及其分支。心电图及血压均正常，可固定导管，迅速调好造影体位，用力加压推注造影剂并拍摄电影。电影开始12秒不推注造影剂，以便观察钙化及冠脉内支架的位置，直至造影剂完全排空后1秒停止电影，以观察血流速度、有无造影剂滞留。9、右冠状动脉造影：左前斜位45送管。导管送至主动脉窦时，缓慢顺时针旋转导管，使其尖端转向正前方（即主动脉左前方），导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入右冠状动脉口部。其余过程同左冠状动脉造影。（二）经桡动脉途径冠状动脉造影。1、选择穿刺点：因心血管造影机按照医生站在病人右侧操作设计，故多选择患者右桡动脉，左侧也可进行操作。消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端12cm桡动脉搏动最强，走行最直处为穿刺点。2、12利多卡因1mL在穿刺点上方局麻，针尖与皮肤基本平行，以避开浅表静脉并勿触及动脉。穿刺时右手持动脉穿刺针以3060角斜行刺向桡动脉搏动最强点。3、可在桡动脉壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再缓慢退针至尾部有动脉血喷出时停止退针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。4、刀刃朝上切开皮肤，送入5-6F鞘管。透视在泥鳅导丝引导下将导管经桡动脉肱动脉腋动脉锁骨下动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，其余过程同经股动脉途径冠状动脉造影。也可使用多功能造影导管同时行左、右冠状动脉造影而不必更换导管。五、并发症1、心律失常：包括室性早搏、室性心动过速、室颤、严重窦性心动过缓和传导阻滞。2、急性心肌梗死。由于血栓栓塞或严重冠状动脉痉挛所致。3、栓塞。可发生于冠脉内或颅内及外周动脉，由于斑块脱落或气栓所致。4、死亡。发生率1。5、造影剂反应。可出现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统。表现为：肾功能不全、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停。6、穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤。7、其他：迷走反射、导管打结、断裂、感染等。六、注意事项1、穿刺股动脉时尽量不要损伤后壁，否则容易形成血肿。动脉血呈喷射状时才能送入短导丝；导丝推送遇到阻力时应停止推送，在荧光屏下观察局部和判明原因，股动脉过于迂曲时更换泥鳅导丝在X线下小心向前推送，切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症。2、整个造影系统应始终保持密闭状态，时刻注意防止和排除气泡，持续监测心电和血压。3、左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干，要边冒烟边调整导管位置。以防止左主干病变时斑块脱落、闭塞及左主干痉挛造成严重后果。左主干病变时要特别小心操作，要在尽短时间和最少体位下（12个）完成操作。4、右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深，超选或口部痉挛引起血压下降或室颤。5、桡动脉造影时推送导管动作要轻柔，以防止沿途动脉段发生痉挛。如果发生痉挛导致导管不能推送或转动时，应停止操作，自鞘管或造影导管内给予100200g硝酸甘油或异搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痉挛解除后再行操作。6、冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有5个,以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠,需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度,以及是否存在侧支血管。7、多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度,治疗后却又低估残余狭窄,定量冠状动脉造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中,50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管MLD1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论其狭窄直径的百分比如何。总之,冠状动脉造影已成为一项常规性检查。它们对确立诊断估计冠状动脉病变的预后,提供了大量信息。然而,是否进行此项检查,必须在认真复习病史和心脏缺血证据后,根据临床和生理学的结果而作了决定。名句赏析！不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言 / 秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许？深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许？_元好问摸鱼儿雁丘词 / 迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰 / 琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆？只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁？恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识！_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人 名句赏析！不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言 / 秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许？深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许？_元好问摸鱼儿雁丘词 / 迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰 / 琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆？只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁？恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦