NTproBNP的临床意义及应用VIP

NT ProBNP在心脏疾病 心衰 中的应用 主要内容 BNP NT proBNP分子结构及生理特性NT proBNP与BNP的区别NT proBNP检测的影响因素NT proBNP在心衰诊断及治疗评估中的应用 BNP NT proBNP的分子结构及生理学特性 脑钠肽 brainnatriureticpeptide BNP 又名B型钠尿肽 B typenatriureticpeptide BNP 是钠尿肽家族成员之一 A C D等 是含有特异性环状结构的32肽1988年日本学者最先从猪脑中发现 因此也叫脑钠肽 后来发现其主要来源是心室氨基末端脑钠肽前体 N terminalfragmentofproBNP NT proBNP 心肌细胞 血液 B TypeNatriureticPeptide Ventricle Blood 生理学特性 BNP的作用包括利尿 利钠 扩张血管抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制促肾上腺皮质激素的释放及交感神经的过度反应 参与调节血压 血容节及盐平衡 NT proBNP与BNP的差异 NT proBNP与BNP具有相似的临床意义 但NT proBNP在稳定性 抗干扰能力 以及对早期 轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势具有更高的检验价值NT proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指标 尤其在心衰的鉴别诊断 危险评级 预后判断和治疗监测上有重大意义 BNP NT proBNP合成的调控 内源性调控心肌细胞的牵拉是调控BNP NT proBNP合成 释放的最重要因素 此外 心动过速 肾上腺糖皮质激素 甲状腺激素和作用于血管的多肽 内皮素 血管紧张素 都可以成为独立于血液动力学效应外的因素参与BNP NT proBNP合成的调控外源性调控主要是药物治疗对BNP NT proBNP浓度的影响 在对处于心衰失代偿期的病人进行排钠利尿的治疗时 BNP NT proBNP浓度在血压下降的同时也急剧下降 血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂 受体阻断剂 血管紧张素受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂等药物的使用也会导致BNP NT proBNP浓度下降 影响因素 性别年龄肥胖肾功能障碍血钠药物其它 心内压升高房颤冠心病瓣膜病 运动 血流动力学 甲亢 贫血 心力衰竭诊断的挑战 NT ProBNP在心衰中的应用 NT proBNP 在普通人区中的筛查NT proBNP的诊断价值 PRIDE研究与ICON研究NT proBNP在预后评估和治疗检测or指导治疗中的作用 表1 在健康个体中根据年龄与性别分类的血清氨基末端B型利钠肽前体 NT proBNP 水平 改编自EurHeartJ 氨基末端B型利钠肽前体 NT proBNP 水平升高程度与心血管疾病 CVD 发生率的联系 2008ElsevierInc Allrightsreserved AmJCardiol2008 101 suppl 16A 20A NT proBNP有望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件 包括死亡 心衰 可能还有中风和心肌梗死在迄今为止的比较研究中 NT proBNP至少与BNP一样有效 并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP需要了解更多关于非心脏源性的变异 更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT proBNP筛查的人群没有充分证据显示对状况良好的患者需常规检测NT ProBNP进行评估 但随着从NT proBNP升高的结果中得到的信息使该检测更明确 其作为常规筛查项目也许就在不远的将来 PRIDE研究 NT proBNP与心衰的症状严重程度明显相关NT proBNP排除心衰阴性预测值接近100 NT proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难 Januzzietal AmJCardiol2005 应把脑钠肽 NT proBNP BNP 作为心衰诊断与疗效监测的常用手段而且 NT proBNP作为诊断与评估手段可减少患者住院时间与治疗费用 欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南 Eur HeartJ June2005 26 1115 1140 ICON研究 关于NT proBNP的国际合作研究InternationalCollaborationonNT proBNP 研究目的 在PRIDE研究基础上 首次通过国际多中心分析 明确NT proBNP在急诊心衰患者诊断 预后中的价值和参考范围研究中心 PRIDE研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科 n 599 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科 n 363 西班牙巴塞罗那delaSantaCreuiSantPau医院心内科 n 89 BayesGenisetal EurJHeartFailure2004 6 301新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组 n 205 Lainchburyetal JAmCollCardiol2003 42 728 Januzzietal EurHeartJ2006 NT proBNP对心衰的评估 四个研究中心所有患者 n 1256 均有急性呼吸困难的症状分析了NT proBNP诊断急性充血性心衰不同年龄层的理想界点值和年龄依赖的排除心衰的界点值多变量回归分析显示NT proBNP升高是急性充血性心衰的最强预测指标 Januzzietal EurHeartJ2006 NT proBNP评估急性充血性心衰的价值 多变量回归分析 NT proBNP升高是急性充血性心衰的最强预测指标 比值比 OR 24 95 可信度区间为13 39 p 0 00001 Januzzietal EurHeartJ2006 27 330 所有患者的ROC分析 Januzzietal EurHeartJ2006 不同年龄层患者中 NT proBNP诊断心衰的ROC分析 Januzzietal EurHeartJ2006 27 330 NT proBNP排除心衰界点值 Januzzietal EurHeartJ2005 300pg ml 非年龄依赖 敏感度99 特异度60 阴性预测值99 NT proBNP在不同年龄层诊断急性充血性心衰的节点值 Januzzietal EurHeartJ2006 ICON研究 NT proBNP优化心衰的诊断流程 1 JLJanuzzietal JAmCollCardiol2005 45 140SupplA 病人因急性呼吸困难来急诊 病史采集 体格检查 ECG 胸片 NTproBNP 充血性心力衰竭高度不可能 充血性心力衰竭高度可能 充血性心力衰竭不可能 其他检查 NTproBNP 300pg mL NTproBNP灰色区域 NTproBNP 450pg mL 病人900pg mL 病人50 75岁 1800pg mL 病人 75岁 Bayes GenisA RevEspCardiol2005 Muelleretal Heart2005 91 606 ICON研究结论 NT proBNP对呼吸困难的患者发生急性心衰的诊断 排除方面具有重要意义以年龄划分的NT proBNP诊断和排除心衰的节点值450 900 1800具有很高的临床参考价值 NT ProBNP对心衰患者的预后评估 2008年NT proBNP国际专家共识 在由任何原因所致的呼吸困难患者中 氨基末端B型利钠肽前体 NT proBNP 水平升高是包括死亡在内的不良预后的强大预测因素 在急性不稳定性HF患者中 大约5000ng L的NT proBNP截定值能有力提示短期预后不良 对于1年的危险分层评估 发作时NT proBNP值大约为1000ng L是最优截定点 对于那些NT proBNP值升高的患者 治疗后NT proBNP值可能比发作时检测值更有价值 虽然NT proBNP对急性呼吸困难患者伴或不伴HF的预后有很强的预后判断价值 加用其它临床变量后还可加强对风险的判别能力 应用多种标志物策略 包括NT proBNP 对急性呼吸困难或急性HF进行评估的前景乐观 事实上 当与传统标志物 如肾功能不全 贫血 心肌损伤 或炎症的检测合用时 NT proBNP的预测价值能被强化 鉴于NT proBNP对急性呼吸困难患者风险评估的重要价值 建议对所有呼吸困难患者要检测基线NT proBNP 对于有NT proBNP值升高的 尤其有HF的患者建议还需有治疗前和治疗后NT proBNP检测 2008ElsevierInc Allrightsreserved AmJCardiol20082008 101 suppl 49A 55A 死亡率 11 n 5 N 87 1年死亡率 32 NT proBNP 中位值 3000pg ml范围 134 35000pg ml NT proBNP在急性充血性心衰中的预测价值 FisherCetal Heart2003 89 879 81 死亡率 53 n 23 R S Gardneretal EurHeartJ2003 24 1735 NT proBNP所有死亡率的最好预测因子和次级终点的最后预测因子 在所有20例死亡患者中 16 80 例NT proBNP水平高于中位值 1490pg ml 出现次级终点的患者中 83 的患者的NT proBNP水平高于中位值 R S Gardneretal EurHeartJ2003 24 1735 联合次级终点 NT proBNP可以预测心衰患者出院后的预后 在失代偿心衰患者中 累计存活率与无再入院患者比例与NT proBNP的关系入院时出院时NT proBNP 6779pg mlNT proBNP 4137pg ml P Bettencourtetal Circulation2004 110 2168 74 住院期间NT proBNP的变化和容量超负荷是死亡或再入院最好的预测因子 P Bettencourtetal Circulation2004 110 2168 74 NT proBNP对心衰患者的预后评估 心衰患者出院后6个月内增加再入院或死亡危险的独立变量 容量超负荷 住院期间NT proBNP的变化住院期间NT proBNP的升高是不良预后的最强的预测因子NT proBNP可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定出院计划提供强有力的帮助 P Bettencourtetal Circulation2004 110 2168 74 NT proBNP在治疗监测和指导治疗中的作用 住院期间NT proBNP的变化可预示死亡率或再入院的可能性 住院期间NT proBNP水平降低 30 时 患者再入院的比率明显降低 降低 30 8227 上升 30 2584 变化 30 4949 n发生比率 P Bettencourtetal Circulation2004 110 2168 74 NT proBNP可预测慢性左室功能不全患者从卡维地洛治疗中的受益情况 安慰剂组 proBNP proBNP 卡维地洛组 proBNP proBNP n s p 0 001 RichardsAMetal JACC2001 37 1781 7 无事件存活率 分组后时间 天 NT proBNP监测 指导心衰的临床治疗 与临床指导相比可以提高患者存活率 分组后时间 天 心血管事件 心衰或死亡 p 0 034 p 0 049 1 TroughtonRWetal Lancet2000 355 1126 30 无事件存活率 分组后时间 天 与临床指导治疗相比NT proBNP指导治疗的结果是 心血管事件的发生率降低大于50 p 0 05 可以使6个月内心血管事件或死亡发生的可能性降低 p 0 05 可以降低死亡率 p 0 063 可以使左室射血分数的改善更大 NT proBNP监测和指导心衰治疗TroughtonRWetal Lancet2000 355 1126 30 NT proBNP用于心衰预后与治疗