抗高血压药VIP

抗高血压药 目的要求 1 了解高血压病的诊断标准及临床分型 高血压病的发病机制及抗高血压药的治疗地位和分类 2 掌握利尿药 氢氯噻嗪等 血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 钙拮抗药 可乐定 甲基多巴 哌唑嗪 肼苯哒嗪 长压定等抗高血压的药理作用 作用机制 临床适应证及主要的不良反应 高血压病 高血压病是最常见的心血管疾病 是严重危害人类健康的主要疾病之一 据1991年我国对15岁以上人群抽样调查结果显示 高血压病发病率为11 88 较1980年增加50 高血压病又是冠心病 脑卒中 心肾功能衰竭的主要病因 世界卫生组织于1978年建议 成年人正常血压的收缩压140mmHg 18 6kPa 或以下 舒张压为90mmHg 12 0kPa 或以下 收缩压在160mmHg 21 3kPa 或以上 及 或 舒张压在95mmH 12 7kPa 或以上者为高血压 目前WHO建议 在静息状态下动脉收缩压SBP 140mmHg 舒张压DBP 90mmHg的个体为高血压 分为原发性高血压 90 95 和继发性高血压 原发性高血压亦称高血压病 继发性高血压是某些疾病的一种表现 嗜洛细胞瘤 妊娠 肾实质病变 药物引起 根据舒张压高度和脑 心 肾等重要器官损害的程度 可分为轻 中 重度或一 二 三度高血压病 对于高血压病的治疗 除了药物治疗外 还须注意低钠饮食 限钠 限酒 戒烟 多食蔬菜 水果 少食脂肪 控制体重 改变生活方式 心理平衡 以减轻高血压的临床表现和减少并发症 提高生命质量 药物治疗应合理应用 不同类型选取不同药物治疗 注意个体化治疗 血压 血压是指血管内的血液对血管壁的侧压 也就是血液作用于单位血管壁面积上的压力 多以毫米汞柱为单位 现多以帕为单位 血压可分为 动脉压 毛细血管压和静脉压 动脉压一般简称血压 它在循环中占有重要地位 能促使血液克服阻力 向前流动 如动脉血压过低 低血压 则不能维持血液有效循环 以供应各器官组织的需要 特别是位置比心脏高的头部器官 它们得不到足够血液供应就要影响其正常活动 血压过高 高血压 则增加心脏和血管的负荷 心脏必须加强收缩才能完成射血任务 严重时可引起心室扩大 心输出量减少 使循环功能发生障碍 血压过高还可导致血管破裂 严重时要影响生命 在心动周期中 心室收缩 动脉血压升高 最高值称为心缩压或收缩压 心室舒张 血压下降 最低值称为心舒压或舒张压 一 常用抗高血压药 中枢降压药神经节阻滞剂肾上腺素能神经阻滞剂血管舒张剂肾上腺素受体阻断药作用于离子通道的降压药肾素 血管紧张素系统 RAS 的降压药利尿降压药 1 中枢降压药中枢降压药主要作用于中枢 2受体及咪唑啉受体 其典型代表为咪唑啉类的可乐定 利美尼定和莫索尼定 胍类的胍法辛及甲基多巴类药物 2 神经节阻滞剂神经节阻滞剂通过阻断神经节的神经冲动下传 使血管不能维持张力而降低血压 喷托铵 安血定 美加明和潘必定 属此类药物 3 肾上腺素能神经阻滞剂这类药物通过耗竭外周肾上腺素能神经末梢的神经递质NE或干扰交感神经末梢NE的释放和耗竭NE的储存来达到降低血压的目的 常用的药物有利血平 倍他尼定 异喹胍等 4 血管舒张剂该类药物直接松弛血管平滑肌而使血压下降 硝普钠是一强效速效的血管扩张剂 此类药物多用于复方 且由于副作用大 一般临床仅用于高血压危象 5 肾上腺素受体阻断药分为 和 受体阻滞剂 受体阻滞剂能阻断去甲肾上腺素和肾上腺素与血管壁上的 受体相结合 使血管平滑肌松弛 血压降低 如哌唑嗪 受体阻滞剂是70年代发展起来的一类抗高血压药物 应用广泛的有阿贝洛尔和普萘洛尔 6 作用于离子通道的降压药此类药物分为钙通道阻滞剂 钙拮抗剂 和钾通道开放剂 是近十年来迅速发展的一类降压药 钙通道阻滞剂根据其化学结构又可分为3类 二氢吡啶类 如硝苯地平 心痛定 芳烷胺类和苯并硫氮杂类 钾通道开放剂的药物有吡那地尔 尼可地尔等 7 肾素 血管紧张素系统 RAS 的降压药主要分为肾素抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利 依那普利 和血管紧张素II AII 受体拮抗剂 洛沙坦 三类 8 利尿降压药利尿降压药主要通过减少钠和体液潴留 降低血容量使血压下降 有氢氯噻嗪 苄氟噻嗪等 一线抗高血压药物 利尿药ACEI 受体阻断药钙拮抗剂 利尿降压药 氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide 降压机制 1 用药初期机制 通过排钠排水 使细胞外液和血容量减少而降压 2 长期用药机制 排钠使血管壁细胞内钠量减少 Na Ca2 交换 使血管壁细胞内Ca2 含量 血管平滑肌舒张而降压 胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性 可诱导动脉壁产生扩张血管物质 如激肽 前列腺素等 利尿降压药 特点 1 为基础降压药 一线药物 2 单用治疗轻度高血压 常与其它降压药合用治疗中 重度高血压 不良反应 1 电解质 脂质代谢紊乱 如低Na K 高脂 降低糖耐量 血管紧张素I转化酶抑制剂 代表药物 作用机制 卡托普利Captopril依那普利Enalapril 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 在心血管系统中是重要调节因素 亦参与了高血压的发病机制 现代分子生物学研究证明心 脑 肾等组织中存在有RAAS 该系统以旁分泌及自分泌方式对心血管及神经系统功能和结构起调节作用 血管中局部产生的血管紧张素II ATII 收缩血管 促进NA 心肌血管平滑肌肥大增厚 ACEI通过对RAAS中的血管紧张素 转化酶抑制 减少 的形成 从而发挥心血管系统疾病的治疗作用 可降低病死率 提高生活质量 ACEI作用机理 1 抑制循环中的RAAS活性 减少AT 的形成 改善血流动力学 即为用药初期的降压机制 2 抑制心血管局部组织RAAS的活性 减少局部组织的AT 的形成 表现作用较持久 降低交感神经对心血管系统的作用 从而产生降压和改善心功能作用 此与药物的长期降压疗效有关 ACEI 临床应用及特点 1 适用于各型高血压 降压时不伴有心率加快 是临床抗高血压一线药 2 长期应用 不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 3 防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大 对心脏产生保护作用 并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率 ACEI 不良反应 1 低血压见于开始剂量过大 2 刺激性干咳常见于用药后1周3 高血钾可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者 4 对胎儿发育有影响 妊娠禁忌用药 5 其他有血管神经性水肿 低血锌以及引起的皮疹 味觉及嗅觉缺损 补充锌可望克服 偶见中性白细胞减少 血管紧张素 受体 AT1 阻断药代表药物 氯沙坦 losartan 厄贝沙坦 irbesartan 血管紧张素 受体有两种亚型即AT1和AT2 AT1受体主要分布于血管平滑肌 心肌组织 也存在于脑 肾及肾上腺皮质球状带细胞 其对心血管功能的稳定有调节作用 AT2受体位于肾上腺髓质 与心血管稳定性的调节无关 AT1阻断药的特点 1 选择性阻断AT1受体 作用强效 其代谢产物亦有较强的阻断作用 抑制血管收缩 降低外周阻力 使血压下降 并能逆转肥大的心肌细胞 2 口服易吸收 其体内代谢产物维持时间长 治疗高血压50mg 日 q d 本药不适用于左心室收缩功能不全及进行性肾损害的患者 3 不引起咳嗽及血管神经性水肿 其他不良反应相似ACEI 受体阻断药 receptorblockers 代表药物 普奈洛尔 降压机制 与 受体阻断作用密切相关1 减少心输出量 阻断心脏 R2 抑制肾素分泌 阻断肾脏 R3 降低外周交感神经活性4 中枢降压作用5 增加PGI2的合成及改变压力感受器的敏感性 心脏 1受体阻断 心收缩性抑制并减慢心率 心排出量减少而降压 阻断外周交感神经末梢突触前膜的 2受体 抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放 阻断中枢 R 使外周交感神经功能降低 肾素分泌减少 降低血浆血管紧张素II水平 受体阻断药 特点 1 口服给药 作用慢而温和 有明显个体差异 一般宜从小量开始 2 广泛用于高血压的治疗 对轻 中度高血压有效 高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数 心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好 3 选择性受体阻断药美托洛尔 阿替洛尔的作用优于普萘洛尔 它们在低剂量时主要作用于心脏 而对支气管的影响小 对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些 钙拮抗剂代表药物 硝苯地平 钙拮抗剂是治疗高血压的一类重要药物 钙拮抗剂阻滞钙通道 使进入细胞内的钙总量减少 导致小动脉平滑肌松弛 外周阻力降低血压随之下降 除硝苯地平外 此类药物还有尼群地平 氨氯地平 维拉帕米及地尔硫卓等 硝苯地平 Nifedipine 1 对正常血压无降压作用 对高血压患者降压较强 快 短 伴有心率增快 现临床常用其缓释剂 长效 进行治疗 可与其他药物合用 2 不良反应可见眩晕 低血压 心悸 踝部水肿等 氨氯地平Amlodipine 特点 1 口服给药吸收好 起效和缓 渐进降压 维持平稳而持久 2 选择性舒张血管平滑肌 对心率 房室结传导 心肌收缩力均无明显影响 适用于高血压治疗 并能减轻或逆转左室肥厚 3 常见不良反应有头痛 水肿 头晕 恶心等 其他抗高血药物 1 交感神经抑制药神经节阻断药抗NA神经末梢药肾上腺素受体阻断药中枢性抗高血压药2 扩张血管药直接舒张血管药钾通道开放剂 可乐定利血平莫索尼定 美加明米噻吩作用过于广泛 副作用多 已少用 利血平 胍乙啶 因不良反应多 现已少用 哌唑嗪特拉唑嗪 肼屈嗪硝普钠 吡那地尔米诺地尔二氮嗪 交感神经抑制药中枢降压药 可乐定Clonidine又称二氯苯胺咪唑啉 降压机制 除激动中枢 2受体外 还可激动延脑腹外侧吻部端的 1咪唑啉受体 降低外周交感神经张力而致血压下降 能促进内源性阿片肽的释放 扩张血管而降压 且具有镇痛作用 还能激动外周交感神经突触前膜的 2受体及其相邻的咪唑啉受体 引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放 可乐定 化学结构 体内过程 药理作用及作用机制 应用 不良反应 口服吸收快而完全 生物利用度约为75 口服后半小时起效 2 4小时达到高峰 持续6 8个小时 30 50 经肝代谢 其余以原形经肾排出 舒张小动脉平滑肌 降低外周血管阻力 降低血压 同时使心肌收缩力减弱 心率减慢 心搏出量减少 肾血流量和肾小球滤过率保持不变 降压作用中等偏强 治疗中度高血压 通常在应用其它降压药无效时使用 口干 嗜睡 头痛 便秘等 可引起水钠潴留 与利尿药合用可减轻 长期应用不宜突然停药 可引起交感神经功能亢进现象 如心悸 出汗 血压升高等 甲基多巴 化学结构 体内过程 药理作用及作用机制 应用 口服吸收个体差异大 约为26 74 生物利用度为25 降压作用与可乐定相似 能明显降低外周血管阻力 其中肾血管阻力降低尤其明显 但不减少肾血流量和肾小球滤过率 因此特别适用于肾功能不良的高血压患者 用于治疗中度高血压病 肾性高血压或伴有肾功能不良的高血压患者 莫索尼定Moxonidine第二代中枢降压药 特点 1 口服给药 作用维持时间长 与受体结合较牢 故时间长 2 作用相似可乐定 亦是激动延脑腹外侧核吻端的 1咪唑啉受体而发挥降压作用 临床可用轻度 中度高血压治疗 3 不良反应常见于消化道症状少见 抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平Reserpine 体内过程 药理作用及作用机制 应用 口服吸收不完全 在体内迅速转化为多种代谢物如利血平酸和甲酯利血平酸等 其代谢物和少量原形经肾及胃肠道排出 其作用机制主要是利血平与肾上腺素能神经末梢中的囊泡膜上的胺泵有很高的亲和力 且长时间存在此部分 使囊泡功能丧失 神经末梢失去浓缩和储存去甲肾上腺素和多巴胺的能力 并降低对去甲肾上腺素的再摄取 最终导致囊泡内递质耗竭 从而交感神经传导受阻 血管舒张 血压下降 治疗轻度高血压 降压作用弱 不良反应多 不宜长期单用 也不作为首选药物 血管舒张剂 硝普钠 肼屈嗪 硝普钠为亚硝基铁氰化钠 属硝基扩血管药 口服不吸收 需静脉滴注给药 松弛小动脉和静脉血管平滑肌 降低外周阻力 血压下降 起效快 静脉滴注1 2分钟即能降低收缩压和舒张压 停药后5分钟内血压回升 调整滴注速度即可维持血压于所需的水平 其作用机制是当硝普钠与血管内皮细胞和红细胞接触时 其分子即分解释放出一氧化氮 NO 后者激活血管平滑肌细胞及血小板的鸟苷酸环化酶 进而导致血管平滑肌舒张 硝普钠对光敏感 易破坏 滴注时容器需用黑纸包裹 且药液应在临床用时新鲜配制 血管舒张剂 肼屈嗪Hydralazine选择性扩张小动脉的口服降压药 作用快 较强 短 适用于中度高血压的联合用药治疗 高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征 硝普钠Sodiumnitroprusside为强 快 短效的动静脉扩管药 临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰 使用时注意新鲜配制 避光使用 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药哌唑嗪prazosin人工合成药 特点 1 选择性阻断 1受体 扩张动 静脉 降低外周阻力而降压 降压时不伴有心率加快 还能降低VLDL LDL 增加HDL 2 降压作用较强 快 维持时间可达10小时 主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者 3 首次用药时可出现 首剂现象 表现体位性低血压 晕厥 心悸 意识消失等 临睡时服用或小剂量 0 5mg 可避免 肾上腺素受体阻断药 特拉唑嗪Terazosin 特点 能选择性阻断 1受体 除降压外 还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度 改善排尿 可用于前列腺肥大的治疗 特别适用伴高血压的患者 乌拉地尔Urapdidil新型 1阻断药 特点 可选择性阻断中枢 血管上的 1受体 降低中枢交感活性 外周阻力下降而降压 适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗 钾通道开放药 是一类新型的血管扩张药 其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K 通道 促进K 通道的开放 K 外流增