中华医学会第7次全国重症医学大会论文汇编1.pdf

C M Y CM MY CY CMY K 未标 pdf 2011 6 7 22 52 09 C C 0101 Successful Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock Due to Left Main Coronary Artery Myocardial Infarction ZhongTao Du1 Jia Lin Xing1 Xiao Fang Yang1 Jing Hou2 Ming Jia2 Ran Dong3 Xiao Tong Hou1 1 Department of Extracorporeal Circulation Beijing Anzhen Hospital Capital Medical University Beijing China 2 Department of Intensive Care Unit Beijing Anzhen Hospital Capital Medical University Beijing China 3 Department of Cardiac Surgery Beijing Anzhen Hospital Capital Medical University Beijing China Abstract A 59 year old man was admitted to the emergency department with an acute myocardial infarctio n AMI due to left main coronary artery LMCA occlusion An emergent percutaneous coronary angiogram was performed and showed total occlusion of the mid shaft of the LMCA which resulted in insufficient perfusion and the patient s condition worsened Because an intra aortic balloon pump IABP could not provide adequate organ perfusion pressure veno arterial extracorporeal membrane oxygenation ECMO and percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA were performed The patient was transferred to the Cardiac Surgical Department for surgical revascularization and coronary artery flow was re established successfully weaned from ECMO after 86 hours of support and discharged to home with recovered left ventricular function 12 days later C C 0202 恶病质合并低血容量休克患者的围手术期管理 陈松 中国医科大学附属第一医院 ICU 110001 患者赵某 性别 女 年龄 72 岁 主诉 腹胀 6 个月 发现盆腔包块 1 个月 患者绝经 21 年 无绝经后阴道流血及排液 6 个月前无明显诱因出现腹胀 无腹痛及恶心呕吐 无二便改变 就诊于外院 发现 盆腔包块 未治疗 6 月来患者自觉上诉症状逐渐加重 为求 手术治疗于 2012 年 12 月 5 日收入我院妇科 妇检 双附件区软 可触及超新生儿头大囊性中午 表面光滑 不活动 无压痛 我院全腹增强 CT 提示病变为卵巢源性恶性病变可能性大 腹水 肠系 膜及大网膜转移改变 入院时存在消瘦 体重 36Kg 贫血 血红蛋白 85g L 低蛋白血症 白蛋白 24g L 患者术前未行肺功能检查一秒率 82 通气储备百分比 88 5 术前心彩超提示结构基本正 常 但因胸廓畸形 射血分数 EF 值 未测出 患者完善术前准备后 于 2012 年 12 月 12 日行手 术治疗 术中病理回报卵巢恶性肿瘤 腹腔游离血性腹水 2000 毫升 行全子宫 双附件 大网膜 阑尾切除术 术中出现血压下降 最低 55 40mmHg 术中血气分析 PH7 42 PO271mmHg PCO233mmHg 中华医学会第7次重症医学大会论文汇编 病例报告 1 C M Y CM MY CY CMY K 未标 pdf 2011 6 7 22 52 09 BE 2 8mmol L Lac1 6 mmol L 术中应用去甲肾上腺 0 2ug Kg min 及多巴胺 10 ug Kg min 泵控维 持血压 术后因基础疾病及休克收入 ICU 病房 入室后查体 镇静中 T37 1 P82 次 分 R16 次 分 BP100 60mmHg 去甲肾上腺 0 2ug Kg min 及多巴胺 10 mmol L 泵控维持血压 外周静脉 一般状态差 脊柱侧弯 右侧凸 无漏斗胸及鸡胸 双肩不等高 贫血貌 周身皮肤黏膜无出血及瘀斑 皮肤弹性差 双眼球凹陷 睑结膜苍白 巩膜 无黄染 周身浅表淋巴结无肿大 肺部听诊未闻及干湿罗音 心脏听诊未闻及异常 腹软 舟状腹 腹部切口包扎中 无渗出 肝脾肋下未触及 肠鸣音 0 次 分 移动性浊音阴性 入室主要存在的问题是不稳定的血流动力学 血压应用血管活性药物维持 外周静脉通路 为 评估容量状态 开放深静脉通路 右颈内静脉 入室评估血流动力学主要包括 P82 次 分 BP100 60mmHg 去甲肾上腺 0 2ug Kg min 及多巴胺 10ug Kg min 泵控维持血压 CVP10mmHg 尿量 25ml h 大于 0 5ml Kg h 尿比重大于 1 050 血气乳酸 1 1mmol L 中心静脉血氧饱和度 33 结 合肾脏灌注水平 氧代谢指标及术中情况 低血压主要的原因是大量放腹水导致的低血容量休克 术 中入液体 750ml 腹水 2000ml 为纠正患者低血容量状态 12 小时入液体 2570ml 人工胶体 1000 毫升 5 人血白蛋白 500 毫升 红细胞 400 毫升 晶体 670 毫升 经上述治疗 血流动力学好转 12 小时后重新评估 P72 次 分 BP110 65mmHg 停用去甲肾上腺 多巴胺 6ug Kg min 泵控维持血压 CVP13mmHg 尿量 35ml h 尿比重大于 1 020 血气乳酸 0 7mmol L 中心静脉血氧饱和度 45 追问家 属病史 患者平素存在低血压 基础血压值波动于 80 100 40 60mmHg 目前患者无明显器官组织灌 注不足 后续出入液维持平衡状态 下调血管活性药物用量 4 天后停用升压药物 血压波动于 70 100 40 60mmHg 无少尿及头迷症状 入 ICU 首日病情变化 患者全麻入室后接呼吸辅助通气 模式 A C VC Vt360ml 监测气道压 力 15cmH20 夜内呼吸机气道峰压力报警 气道峰压大于 35mmHg 此时 P90 100 次 分 R16 次 分 BP100 110 50 60mmHg 血氧饱和度 98 查体双肺呼吸音对称存在 无干湿罗音 叩诊无鼓音 但 出现皮下气肿 急诊床旁胸片提示右肺边缘无肺纹理区 图 1 行床旁闭式引流术 引流后 图 2 血流动力学无明显变化 但气道压力明显下降 15 18mmHg 行闭式引流术后 肺复张良好 常规夹 毕闭式引流管 24 小时后拔除 患者基础存在胸廓畸形 恶病质 出现气胸 困难脱机病人 早期纠 正低血容量后 首日 12 小时入液体 2570ml 出液 650ml 术后 1 日入液体 1910ml 出液 1527ml 血流动力学逐渐稳定 开始尝试脱离呼吸机 侧管吸氧后 表现心率上升 70 次 分上升至 110 120 次 分 血氧饱和度下降至 85 90 自诉呼吸费力 当时肺部查体可闻及肺底湿罗音 影像学提示 肺水增多 图 3 脱机困难的原因考虑主要为心功能不全及营养不良相关 为评估患者心脏功能复 查心脏超声 提示射血分数 EF62 结构基本正常 右心房内下腔静脉瓣漂浮 不影响血流 加用 螺内酯 氢氯噻嗪 地高辛等稳定心功能药物 容量管理开始负平衡 术后 3 日负液 1200ml 术后 4 日负液 300ml 术后 5 日负液 200ml 营养方面 患者早期启用肠内营养 以稀释百普力 1 1 开始 过渡至瑞能 肿瘤患者 20ml h 开始 24 小时增加至目标值 30 千卡 公斤 约 40 毫升 小 时 经稳定心功能及改善营养治疗 患者术后 9 日成功拔出气管插管 侧管吸氧 中华医学会第7次重症医学大会论文汇编 病例报告 2 C M Y CM MY CY CMY K 未标 pdf 2011 6 7 22 52 09 C C 0303 脂质沉积性肌病合并呼吸衰竭 1 例报告 黎毅敏 周莉 梁微波 朱满桂 温树超 梁秀英 农凌波 徐远达 刘晓青 广州医学院第一附属医院重症医学科 510120 目的目的 探讨脂质沉积性肌病合并呼吸衰竭的临床 肌肉病理及对治疗反应的特点 方法方法 回顾性分析 1 例脂质沉积性肌病合并呼吸衰竭患者的临床特点 辅助检查及肌肉病理资料 结果结果 本例患者为青年起病 表现为进行性肌无力 以近端肌无力为主 伴肌萎缩 激素治疗效果欠 佳 病情呈进行性加重 最终累及吞咽肌 呼吸肌 导致呼吸衰竭 需呼吸机支持 发作期血清肌 酶明显升高 肌电图为肌源性损害 肌肉电镜 肌纤维脂滴增多 结论结论 对具有典型临床表现 实验室检查 疑诊 脂质沉积性肌病 患者 在等待病理结果过程中 早期经验用药 改善预后 C C 0404 坏死性筋膜炎一例报道 李志亮 中国医科大学附属第一医院 110001 病例简介 患者为 55 岁女性 以 下肢肿胀伴皮肤坏死 2 天 为主诉于 2012 年 8 月 28 日入院 患者入院 前两天无明显诱因开始出现左膝关节处肿胀 无明显触痛及活动障碍 就诊于第一医院 行下肢 X 线检查未见明确异常 于当日下午出现体温上升至 39 于家中给予红霉素及地塞米松治疗 具体 剂量不详 后体温逐渐下降至正常 患者自昨日下午开始出现左下肢大面积肿胀 并逐渐出现皮肤 坏死 无明显疼痛 为进一步治疗急诊入我院 既往患者存在过敏性哮喘病史 16 年 未规律治疗 间断发作 静脉滴注抗生素及地塞米松后可缓解 平时活动能力正常 否认存在肝炎结核高血压冠 心病等病史 本次发病前无明确外伤史 无家畜接触史 患者于 8 月 28 日 23 时入我科 查体 体温 37 2 心率 138 次 分 血压 100 50mmHg 去甲 肾上腺素 0 3ug kg min 呼吸 18 次 分 血氧饱和度 100 神志恍惚 问话偶可正确回答 急性 面容 双鼻道吸氧 4 升 分钟 无呼吸困难 口唇无发绀 气管居中 颈静脉无明显怒张 双肺呼 吸动度正常 听诊双肺呼吸音粗 未闻及确切干湿性啰音 听诊心率快 140 次 分 律齐 各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未触及 无压痛及反跳痛 肠鸣音 3 次 分 左下肢肿胀 明显 腹股沟区可见大面积皮肤坏死 局部有张力性血泡形成 于左膝上约 5 厘米存在变温带 行 双下肢动脉造影未见明显异常 四肢末梢凉 左下肢足背动脉未触及 监护仪示 辅助检查 WBC 20 0X109 L S ST 94 9 Hb 144g L PLT 181X109 L Cr 171umol L 肌红蛋白 1200mmol L K 3 17mmol L Na 120 9mmol L Ca 1 72mmol L 血气分析 pH 7 34 PCO225mmHg PO280mmHg Lac 6 6mmol L IgA0 65g l IgG3 71g l IgM0 35g l 中华医学会第7次重症医学大会论文汇编 病例报告 3 C M Y CM MY CY CMY K 未标 pdf 2011 6 7 22 52 09 C C 0505 结核患者终止妊娠后发生免疫恢复性疾病 1 例 代冬梅 1 施正雄1 许汪斌1 杨潇1 单可记1 1 昆明医科大学第一附属医院 重症医学科 2 云南省普洱市人民医院 重症医学科 目的目的 观察结核患者终止妊娠后反生免疫恢复性疾病 方法方法 本例根据症状和影像学给予抗结核的诊断性治疗后 症状和影像学得到改善 但在通过刮宫术 终止妊娠后 36 h 出现症状迅速恶化 患者发热 剑突下疼痛加重和呼吸困难 实验室检查示 中性 粒细胞数目异常升高 表现为类白血病样血象 肝肾功能异常 心脏超声示 大量心包积液 胸部 CT 示 左侧胸腔积液 右肺弥漫分布团片状密度增高影 边界模糊 左肺不张 左侧胸腔积液 右 侧胸膜增厚 心包增厚 经静脉给予地塞米松抗炎治疗后 病情迅速改善 推测与终止妊娠后 细 胞免疫功能得以恢复 机体天然免疫功能被再度激活 外周血中性粒细胞急剧增加 产生了剧烈的 炎性反应 导致机体心包积液突然增加和出现左侧胸腔积液和肺部的病变加重等一系列的免疫损伤 结果结果 围产期结核除使用抗结核治疗 同时给予糖皮质激素治疗 结论结论 围产期结核罕见并且诊断困难 终止妊娠后应警惕免疫恢复性疾病的发生 一旦诊断确立 继 续抗结核治疗 同时给予糖皮质激素治疗 C C 0606 胃癌术后抗生素相关性腹泻一例 肇冬梅 中国医科大学附属一院重症医学科 110001 患者男 44 岁 住院号 979165 入院日期 2012 年 12 月 4 日 主诉 上腹部胀痛一年 加重半 月 患者一年前无明显诱因出现上腹部胀痛 与进食 排气排便无关 无恶心呕吐 无后背疼痛 就诊于当地医院行胃镜检查提示幽门溃疡 自服药物 具体不详 后腹胀缓解 半月前无明显诱因 出现腹部胀痛加重 并伴烧心 无反酸 无恶心呕吐 于 2012 年 11 月 29 日就诊于我院行胃镜检查 提示 胃窦部粘膜可见斑片状红斑 未见溃疡及出血 幽门管前壁见约环 1 2 周溃疡性病变 底不 平 不均质白苔 周围粘膜充血水肿 病理示 幽门低分化腺癌 病来无寒战发热 食欲下降 进 食减少 精神及睡眠可 二便正常 体重无明显变化 既往身体健康 有左氧氟沙星以及头孢类过 敏史 8 年前有献血史 吸烟 20 年 每天 20 支 饮酒 20 年 每日约 3 两 入院诊断为胃癌 12 月 10 日全麻下行 D2 胃远端大部分切除术 毕罗 式吻合 因患者有左氧氟沙星以及头孢类抗生素过 敏史 使用的抗生素为美罗培南 1 0 Q8h 静点 12 月 15 日晨患者出现腹泻 每日便次 3 次 大便 量约 700g 为黄绿色稀水样便 并且逐渐出现尿量减少 每日尿量约 700ml 12 月 16 日便次和便 量增加明显 便常规 WBC 8 个 HP 便球杆比 5 1 并且出现寒战高热 体温高达 40 患者呼 吸困难 呼吸频率和心率上升 心率 140 次 分 血压下降至 105 60mmHg 12 月 17 日患者血压下 降至 90 39mmHg 心率 150 次 分 体温上升至 41 7 30 因患者腹泻 感染性休克 多器官功能 障碍综合征 呼吸衰竭和急性肾损伤 紧急气管插管接简易呼吸器辅助通气收入我科 患者入我科 后 MAP 62mmHg HR 143 次 分 CVP 9mmHg 尿量 20ml h 查体 镇静未醒 双瞳孔等大正圆 中华医学会第7次重症医学大会论文汇编 病例报告 4 C M Y CM MY CY CMY K 未标 pdf 2011 6 7 22 52 09 对光反射迟钝 听诊双肺呼吸音粗 双肺底可闻及少量湿啰音 腹部膨隆 腹壁切口处敷料清洁无 渗出 引流管通畅 可引出少量血性渗出液 双下肢无水肿 皮温皮色正常 化验回报 血常规 白 细 胞6 21 109 L 粒 细 胞 分 数 为90 2 Hb 110g L PLT 135 109 L PT 19 2s APTT 61 2s Fib 5 07g L D 二聚体为 5 0ug ml FDP 15 45ug ml 血气显示 pH 7 22 PO2 61mmHg 吸入氧浓度为 60 BE 12 4mmol L 血乳酸为 1 6mmol L 中心静脉血氧饱和度 51 BUN 10 23mmol L 肌酐上升至 260umol L 胱抑素 C 2 62mg L PCT 40 52ng ml CRP 211mg L 便常规 WBC 4 HP 余正常 便球杆比 10 1 血培养 2 次为阴性 尿比重 1 042 APACHE 评分 16 分 SOFA 评分 10 分 诊断为 胃癌术后 抗生素相关性腹泻 感染性休克 多器官功能障碍综 合症 急性肾损伤 呼吸衰竭 凝血功能障碍 患者为胃癌术后 有左氧氟沙星以及头孢类过敏史 因此一直使用美罗培南 术后第 5 天患者出现腹泻 并且出现高热 休克 多器官功能受到损伤 因此考虑患者腹泻的原因为抗生素相关性腹泻 留取便常规和细菌涂片 给予积极调整肠道菌群 甲硝唑片 2 0 每 6 小时鼻饲 去甲万古霉素注射液 0 4 每 6 小时一次鼻饲 双歧杆菌四联活菌片 2 0 每 6 小时一次鼻饲 蒙脱石散剂 3 0 每 6 小时一次鼻饲 静脉应用万古霉素注射液 1000mg 每 12 小时一次静点 为更好评估患者血流动力学 纠正休克 为患者行 PICCO 监测 结果显示患者 存在高排低阻 符合感染性休克表现 CO 12L min GEF 17 EVLW 400ml SVR 690 SVV 15 积极 液体复苏纠正休克 第一小时给予 500ml 人工胶体液和 500ml 晶体液 患者心率下降至 139 次 分 中心血氧饱和度上升至 62 酸中毒有所纠正 pH 7 31 BE 11 5mmol L 在治疗原发病和抗休 克的基础上 给予多器官功能支持治疗 包括使用呼吸机改善氧合 血液净化治疗清除炎性介质 给予改善微循环 纠正凝血功能障碍 经过以上治疗 患者病情逐渐好转 腹泻纠正 12 月 19 日 患者便常规正常 球杆比为 1 20 患者各器官功能得到稳定 休克好转 逐渐停用升压药物 患者 尿量增加 每日约 800ml 停用血液净化治疗 血肌酐无上升趋势 12 月 24 日脱离呼吸机 患者