桥脑外髓鞘溶解

桥脑外髓鞘溶解综合征 病史汇报 患者女性 25岁 因 胰腺占位 入院7月29日给予胰头占位切除术 病理 假乳头状瘤术后出现低钠低氯血症 手术 发病 病史汇报 给予快速补钠治疗 病史汇报 8月6日13 40患者在床边同家属闲谈时突发言语不清 说话带鼻音 右侧手臂无力 右手抓握不能 无头痛 恶心 呕吐 无肢体抽搐 意识改变 大小便失禁 无胡言乱语 幻觉 妄想等表现行头颅MRI增强示 垂体可疑结节影 垂体微腺瘤 请结合临床分析 8月8日 患者出现右侧面部及双上肢不自主抖动 左侧交替出现 24小时内左右总共出现6次左右后自行停止行视频脑电图 检查过程患者未见发作 视频脑电图提示睡眠周期可见纺锤波 头颅影像学 8 6 8 7 病史汇报 诊断 急性精神障碍奥氮平2 5mg 1次 晚草酸艾司西酞普兰片10mg 1次 早病情无好转8月20日复查头颅影像学 左侧颞顶叶梗塞灶 双侧基底节区片状异常信号 变性改变 请结合临床体征分析 垂体微腺瘤可能 建议随访 透明隔腔形成 头部影像学 8 20 病史汇报 患者情绪紧张 言语少 含糊不清带鼻音 右上肢活动欠灵活 双下肢能在家属搀扶下行走 大小便正常 查体 转入时T37 2 H84次 分 R20次 分 BP118 77mmHg 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿啰音 左侧腹部手术处敷料干燥 接腹腔引流管通畅 引流出淡褐色引流液 神经系统查体 神情 精神状态正常 部分感觉性失语 部分运动性失语 能按指令完成部分动作 记忆力 计算力 定向力无法配合 颅神经查体 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 眼球各向活动基本正常 双侧额纹 鼻唇沟对称 口角无歪斜 伸舌不全 舌肌无萎缩及震颤 左上肢肌力5级 右上肢近端肌力5级 远端肌力4级 双上肢肌张力增高 双下肢肌力 肌张力正常 双上肢腱反射对称活跃 左下肢腱反射正常 右下肢腱反射活跃 右侧踝阵挛及髌阵挛不持续 双侧指鼻试验欠稳准 快复轮替试验笨拙 双侧跟膝胫基本正常 双侧病理征阴性 颈软 脑膜刺激征阴性 最终诊断 渗透性脱髓鞘综合征 脑桥外髓鞘溶解症 渗透性髓鞘溶解症 又称为 渗透性脱髓鞘综合征 或者 中枢髓鞘溶解症 分为脑桥中央髓鞘溶解症 CPM 和脑桥外髓鞘溶解症 EPM 1959年Adams首次报道并命名了CPM 认为此病主要与长期饮酒和营养不良有关1962年 CPM的概念扩大到脑桥外损害 包括双侧豆状核 尾状核 丘脑等1978年 文献首次报道肝移植术后发生CPM胰腺术后出现该病尚无报道 发病机制 诱发因素 首位病因是电解质紊乱 其次是垂体瘤术后 肝肾移植后 不恰当抗利尿激素分泌综合征 恶性肿瘤 恶性营养不良 严重创伤等出现低钠血症且血钠纠正速度过快的患者中近来 也有EPM及CPM患者血钠水平正常的文献报道临床上许多病例发病与低钠血症快速补钠有关 且缓慢形成的低钠血症被快速是发病的关键 发病机制 低钠可引起脑组织水肿和颅内高压 脑灌注减少 脑组织受压甚至出现脑疝 从而引起脑组织缺氧 而神经细胞对缺氧非常敏感渗透压变化引起的血管源性水肿也可以造成神经脱髓鞘 渗透压的急剧升高引起脑血管内皮细胞皱缩 血脑屏障被打开 透过血管壁的物质交换也随之增加 神经细胞呈水肿状态 造成脱髓鞘病变 发病机制 过快纠正低钠引起渗透压大幅度变化造成少突胶质细胞受损 也是脱髓鞘的重要原因少突胶质细胞对渗透压的变化特别敏感 极易受损尾状核和壳核为大量神经细胞聚集 同时有大量的神经纤维穿插其间 该区域同时神经核团中血管分布非常丰富 极易在渗透压剧烈变化时引起血管源性水肿 而这些神经纤维正是脱髓鞘的解剖基础 临床特点 EPM CPM或两者同时发生 临床上有10 30 的EPM患者同时伴有CPM的发生本病一般在低钠血症恢复后1 2周出现症状EPM较CPM少见 主要表现为运动障碍 其中也有少部分合并脑干和锥体束损害表现 仅出现小脑体征者罕见 临床特点 好发部位 小脑 外侧膝状体 外囊 最外囊 海马 壳核 皮质下 丘脑及尾状核症状 椎体系 累及锥体束等椎体外系 累及纹状体等精神症状 累及皮质下弓状纤维等癫痫发作 与皮层下急性损伤有关 影像学 MRI为首选检查手段影像学不能发现早期病变 多在临床症状出现1 2周后出现 2 3周异常信号最明显病灶有三种强化形式 病灶中央显著强化 病灶周边均匀强化 病灶无强化DWI有助于发现早期影像学改变 治疗 预防为主早期予大剂量激素冲击治疗可抑制本病发展 但无临床研究证实