超声刀在进展期胃癌中的应用.doc

超声刀在胃癌根治术中的临床应用价值普外科 摘要目的探讨超声刀在进展期胃癌根治术中的临床应用价值。方法通过观察我院2007年2月至2008年7月进展期胃癌根治术病人40例，20例采用超声刀，20例为传统术式。主要观察指标有：手术时间、术中出血量、术后第1个24 h引流量以及术后并发症。结果超声刀组手术时间较传统手术组有明显缩短；超声刀组平均减少出血量68.0ml。超声刀组术后第1个24 h引流量较传统手术组显著减少。结论超声刀在进展期胃癌根治术中具有很好的应用前景。关键词 超声刀；胃癌；根治手术Clinical value of ultrasonically activated scalpel in radical resection of gastric carcinoma Wu Chengjun，Ye Guanx iong，Xu Shengqian (Department of General Surgery, Affiliated Sixth Hospital of Wenzhou Medical College,Lishui 323000,China)Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical value of ultrasonically activated scalpel (UAS) in radical resection of gastric carcinoma. MethodsData from 40 patients undergoing radical resection of rectal carcinoma from February 2007 to July 2008 were analyzed. Patients were divided into two groups: UAS group (20 cases) and conventional procedure group (20 cases). The main indexes included operating time, volume of intraoperative bleeding, cases of intraoperative blood transfusion, volume of drain at 24 h after operation and postoperative complications。ResultsOperating time, volume of bleeding, volume of drain at 24 h after operation in UAS group were significantly less than those in the conventional procedure group。ConclusionUAS can be applied widely in radical resection of gastric carcinoma.Keywords： ultrasonically activated scalpel; gastric carcinoma; radical resection 。超声刀(Ultracision-Harmonic Scalpel，UHS)是80年代末期在国外开始应用于外科手术的一种新的医疗器具，在国外已广泛用于普外、心脏、腹腔镜、妇科等手术1，而在国内主要用于腹腔镜手术。国内也已经有越来越多的医院配备了这种设备，但应用还不广泛。我院在20例开腹进展期胃癌根治中应用超声刀行淋巴结清扫，在缩短手术时间和减少出血量、术后第1个24h引流量以及术后并发症方面与传统组观察对比。1 临床资料与方法1. 1 一般资料：2007年2月至2008年7月期间，符合入组条件的40例胃癌病人随机分为二组，其中女性16例，男性24例，中位年龄58岁。在年龄、性别无统计学差异。12 入组条件 年龄75岁，术前胃镜病理证实为胃癌，B超及CT未发现手术禁忌，术前肝肾功能及凝血功能正常范围，术中探查未发现明显周围组织侵犯、无腹水、适合行远端胃D2+ 根治术者。13 手术组人员 除实习同学外，主刀、一助固定。14 主要仪器 超声刀系美国强生公司产品，刀头的钝形面、锐形面与平形面可旋转切换，工作频率20100 kHz，输出功率30 W，每0.5单位设定为一档，最高设定为5档。15 手术方式 远端胃D2+ 根治术淋巴结清扫范围：No.1、3、4、5、6、7、8、9、11p、12a、14v或加12p、17、18。16 观察内容 淋巴结清扫时间：从分离大网膜开始至准备切除远半胃时间；淋巴结清扫出血量：术前对所用纱布术前、术后称重，所得差值为纱布所吸收的出血量；引流瓶术前、术后称重，术后重量减去术前及术中冲洗液重量为吸引的出血量。两者之和为总出血量。术后第1个24h引流量；术后并发症。17 统计方法 两样本均数间比较采用t检验，四格表确切概率法比较组间发生率。1 结果 表1组别例数手术时间出血量清扫淋巴结数（平均）常规组超声刀组202012621902314033722821.20.注:与传统手术组比较，P0.01由表1看来，与传统手术组比较明显缩短,有显著性差异，超声刀组平均节省手术时间36.0min；超声刀组术中出血量与传统术组比较显著减少，有显著性差异，超声刀组平均减少出血量68.0ml，与超声刀组比较有显著性差异，清扫淋巴结无明显差异。表2 2超声刀组和传统手术组的术后对比情况(s)例数（n）引流量（ml）吻合漏常规组超声刀组202096.524.243.120.200由表2看来超声刀组术后第1个24h引流量较传统术组显著减少，平均减少53.4ml，p0.01。两组均无吻合口瘘。3.讨论3.1 UHS的工作原理及优点外科手术中的切割、凝固和电灼止血一般使用高频电刀，而且以单极电刀为主。高频电刀产生电切电流和电凝电流两种基本的电流形式，电流通过人体组织时，因为电阻大而引起发热至100200高温而使组织细胞变性-坏死-干燥皱缩-汽化-碳化-组织形成焦痂，达到止血或者切割组织的目的。但是，它也存在潜在的危险，如手术器械绝缘层破坏可导致电流短路，造成腹腔内脏电灼伤；其次，手术医生操作失误，如电极头接触到其他金属器械或者电凝靶器官组织细胞干燥脱水阻抗增大时，电流可能流向临近的低阻抗的组织而引起非靶器官组织损伤；另外，电容耦合作用也可以导致腹腔内脏损伤。UHS的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合。UHS可以安全凝固3mm以下的动静脉，甚至可以凝固粗至5mm的血管。3.2 UHS的应用体会3.2.1UHS在淋巴结清扫中的操作体会：胃癌根治术的一个重要方面就是淋巴结的清扫，为达到“无瘤”原则术中多使用电刀，人体组织电阻较大，电刀以电流通过人体组织所产生的高温，使组织细胞碳化来达到切割与止血的目的。但在重要血管及脏器附近使用电刀清扫淋巴结容易因局部高温造成损伤， UHS的损伤范围远小于电刀，且UHS具有“空腔化”效应，故可以紧贴重要血管及脏器操作，清扫范围相同而损伤较电刀小。我科使用UHS行胃癌根治术与传统手术组术后病理淋巴结检出数目无明显差异，说明两种方法对淋巴结清扫程度相近。但胃癌术后转移多为腹腔种植或腹膜转移2，使用超声刀组在淋巴结清扫过程中渗出和出血均少于常规手术组，因此通过超声刀进行手术的病人，可能存在一定的潜在获益。3.2.2 超声刀在处理血管方面的技巧：正确使用UHS可以凝固直径3mm甚至更粗的血管，有人3通过动物实验发现UHS可以封闭11mm以下的静脉及9mm以下的动脉血管。但在术中不要只追求只用超声刀处理所有血管，在切断胃冠状静脉、胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动静脉仍采用近端结扎，远端采用超声刀切断的方法。常规方法钳夹，切断，结扎3个步骤，平均耗时20s，而我科采近端结扎方法，平均耗时10s。这能够解释在平均手术时间的统计结果中，使用超声刀组明显快于对照组的原因。另外手术者需要根据拟切割的组织类型及其内的血管的大小正确选择能量输出、组织张力、刀头锐钝、抓持力度，在保证凝血效果的基础上追求速度，笔者体会保证凝固效果显得更重要，对胃短血管，我们采用“防波堤”方法加强凝固血管，尽可能减少牵拉和挤压血管残端，先在血管待切断处的两侧分另用超声刀凝固23s，使血管封闭，然后在预定切断处切断。3.3 UHS的局限性 由于超声刀工作时会因为体液的原子化而产生薄雾，这种薄雾可携带小的组织碎片，但不会有活的细胞，不过目前人们尚不清楚这种薄雾能否携带病毒颗粒、DNA4。所以使用超声刀时，尽可能选肝炎病毒阴性的病人，用吸引器将薄雾吸出，术者应佩带防护眼镜。相对于电刀，UHS凝固与切割的时间要长，与各种手术器械相连的电刀相比，其刀头显得较笨拙，有待进一步完善。超声刀凝血与切割功能俱佳，是一种性能优异的手术新能源，它集组织分离、止血和切割三种功能于一体，既安全又易控制；可缩短手术用时间，减少术中失血量，简化复杂解剖部位的手术操作过程，在胃癌根治术中具有很好的应用前景。参考文献1. Shemen L. Thyroidectomy using the harmonic scalpel：analysis of 105 consecutive cases. Otolaryngol Head Neck Surg，2002，127：284-288.2. Lehner T,Rudek B,Buhl K,Golling M .Surgical therapy for locoregional recurrence and distant metastasis of gastric cancer J.Eur J Surg Oncol,2002,28(