泌尿系统损伤.doc

泌尿系统损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见；泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。一肾损伤肾损伤按暴力方式和损伤程度分为2大类，即开放性和闭合性损伤。闭合性损伤在临床上最为多见，当肾区受到直接或间接暴力时可致肾损伤。也有在肾病变的基础上，因身体的转动或搬动重物时腰部肌肉剧烈收缩造成自发性破裂。可分为下列病理类型肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整；损伤涉及肾集合系统可有少量血尿；一般症状稍微，可以自愈；大多数病人属此类损伤。肾部分裂伤：除肾实裂伤外，伴有肾包膜或肾盂粘膜两者之一亦有破裂，有明显的血尿。肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾蒂损伤：肾蒂血管断裂。常引起致命的出血，必须迅速手术抢救。临床表现：其主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。诊断及相关检查：1、 CT：可清楚显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与四周组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。2、 B超：能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤及对侧肾等情况。3、 实验室检查：血、尿常规治疗：多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。闭合性损伤出现下列指证时续施行手术：经积极抗休克后，症状未见好转，提示有内出血。血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。腰腹部肿块增大，局部症状明显。疑有腹腔内脏损伤，重度肾部分裂伤或全层裂伤根据损伤程度不同可选择不同的手术方式。保守治疗的护理措施：1 观察生命体征，注意休克发生。伤后2日内每隔1-2小时测量血压、脉搏、呼吸1次，并注意病人一般症状，如出现血压下降，脉搏、呼吸增快，面色苍白，精神不振，躁动等情况提示哟休克发生。2 观察血尿情况，每4小时留1份血尿标本按次序比色进行动态观察。3 观察腰部肿胀程度4 观察血红蛋白和红细胞压积的变化。5 观察腹膜刺激症状6 适当的输血、补液7 应用止血剂，减少或控制出血，防止休克。8 卧气垫床，绝对卧床2-3周，可减少再出血发生。9 早期应用抗生素预防或治疗感染，并可预防由于感染所致的继发性出血。10.每日测体温4次，如体温超过38.5采取降温措施。11.定期检查白细胞总数，如有升高说明已有感染发生。术后护理根据手术方式的不同按相关的护理常规进行。健康教育1 告诉病人卧床的意义以及观察血腰部肿块、腹部疼痛的重要性。2 宣教适当多饮水的重要性。3 宣教卧床期间应注意保护皮肤，预防压疮。4 告诉病人出院后2-3个月避免重体力劳动。二膀胱损伤膀胱排空时深藏在骨盆里，除非骨盆骨折，一般不易发生损伤，膀胱充盈时伸展至下腹部、壁薄，易受损伤，分为开放性和闭合性损伤。开放性由锐器或子弹所致贯穿伤，易形成腹壁尿瘘，膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。闭合性损伤分为腹膜内型和腹膜外型。腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通，尿液流进腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤；有病变的膀胱(如膀胱结核)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整；尿液外渗到膀肤四周组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管四周疏松组织蔓延到肾区，大多由膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。医源性损伤多见于膀胱镜检查、尿道扩张、尿道手术。难产及下腹部手术。临床表现：休克、排尿困难、血尿、腹痛及腹膜刺激症、尿瘘、如伴有尿道损伤则兼有尿道损伤的症状和体征。诊断1 导尿试验：膀胱损伤时，导尿管可顺利插人膀胱(尿道损伤常不易插进)，仅流出少量血尿或无尿流出。2 X线检查：腹部平片可以发现骨盆或其他骨折；膀胧造影自导尿管注人15%泛影葡胺300ml，拍摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，可发坑造影剂漏至膀胧外，排液后的照片更能显示遗留于膀胧外的造影剂。治疗膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者，可从尿道插人导尿管持续引流尿液7-10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染，破裂可自愈。腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胧，清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，作耻骨上膀胱造瘘。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，同时处理其他脏器损伤，吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胧壁，并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。护理1. 观察有无休克发生，受伤后2日内每隔1-2小时测量血压、脉搏、呼吸一次，如病人血压下降、脉搏增快面色苍白，提示有休克发生，应按休克处理。保证输血、输液的通畅，补充液体丢失，预防及治疗休克。2. 观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无再出血发生。3. 观察及预防感染 观察体温每日测4次至3天平稳为止。体温超过38.5应给予物理降温。按医嘱应用抗生素，给予营养丰富易消化的饮食，鼓励病人多饮水。每日2000ml。术后护理 保持尿管通畅，妥善固定，避免扭曲折叠，定时挤压，观察引流尿液的情况。 记录24小时尿液的颜色、性质、量。 每天2次尿道口及尿管周围清洁擦拭，预防泌尿系感染。 10-20天可拔除尿管，拔管前应先试夹尿管，训练膀胱排尿动作1-2日后方可拔除。 观察拔管后排尿情况，如有异常可再重复防止尿管。 继续鼓励多饮水，增加内冲洗的作用。健康教育1. 告诉病人膀胱损伤的情况，注意护理的配合。2. 告诉病人保持尿管通畅，防至止脱落的意义。3. 宣教多饮水的重要性。4. 宣教拔除尿管前闭管训练排尿的意义。三.尿道损伤在解剖上男性尿道以尿生殖隔为界，分为前、后两段；前尿道包括球部和悬垂部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部的损伤为多见。男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部；多见于会阴部骑跨伤时。后尿道损伤多见于膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使膜部尿道撕裂。临床表现：休克 尿道滴血和血尿 疼痛 排尿困难与尿潴留 血肿与瘀斑 尿外渗诊断检查X线检查 如疑有骨盆骨折或膀胱破裂应摄腹部平片，必要时行尿道造影，可显示造影剂外渗及尿道损伤部位，尿道单纯挫伤无外渗现象发生，应插入导尿管判断尿道连续性，检查是否断裂，必要时做膀胱造影，判断是否膀胱损伤。治疗轻度尿道损伤症状轻，尿道连续性存在，无排尿困难，不需特殊治疗。排尿困难或不能排尿，插尿管成功者，可留置导尿10-14天，作为支架并引流尿液。同时行抗感染、止血治疗。拔除尿管后定期扩张尿道。尿道撕裂伤不能插入尿管，可行膀胱穿刺造瘘，2-3周后作排尿期尿道检查，无外渗，排尿通畅，拔除膀胱造瘘管，排尿不畅者定期扩张尿道。前尿道损伤宜采用尿道修补或尿道吻合术，后尿道损伤可采用尿道复位术，后期有尿道狭窄者，应定期扩张尿道。护理1.观察有无休克发生 伤后及术后2日内，每隔1-2小时测量血压、脉搏、呼吸一次，并注意有无休克发生。2.保证输血、输液通畅，补充血容量。3.镇静、止痛减轻痛苦，保证休息，利于恢复。4.能经口进食者，鼓励多饮水，进食高热量、高蛋白饮食。5.观察体温计白细胞变化，及时发现感染征象。6.带有尿管者应每日尿道口清洁擦拭2次。根据医嘱与予膀胱冲洗。预防泌尿系感染。7.尿外渗多处切开引流者应观察敷料渗出情况，引流物的量、色、性状、气味及时发现异常，预防感染发生8.保持手术切口清洁干燥，有渗出及时更换。9.保证抗生素准确及时输入。10.膀胱造瘘及留置导尿管的护理：带有留置导尿管或膀胱造瘘管的病人应观察尿液颜色、性质，记录24小时尿量。保持各种引流导管通畅。引流管不可过长或过短，以1米为宜，避免扭曲、折叠。如有阻塞可用无菌生理盐水进行冲洗。避免脱落，特别是起支架作用的留置导尿管更应谨防脱落。留置导尿的病人2周左右可以拔除，拔管后根据排尿情况适时扩张尿道。带有膀胱造瘘管的病人2周左右先夹闭造瘘管，如自行排尿顺利则予以拔管。造瘘口以无菌敷料覆盖，5-7天自行愈合。11.尿道扩张的护理 后期尿道扩张时，视尿道情况选择大小合适的尿道探