西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点.pdf

中国医学前沿杂志 电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期 美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点 肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 杭州 310003 通讯作者 肖永红 Email xiao yonghong 美国感染病学会 Infectious Diseases Society of America IDSA 于2011年1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillin resistant Staphylococcus aureus MRSA 感染治疗 指南 以下简称指南 指南就成人及儿童各种 MRSA感染治疗提出推荐意见 特别对皮肤和软 组织感染 菌血症和心内膜炎 肺炎 骨关节感 染 中枢神经系统感染等作了较为详细讨论 本 文就其主要内容进行简要介绍 表1 1 社区获得性MRSA CA MRSA 皮肤及软组织感 染 SSTI 治疗 单纯脓肿或疖一般无须抗菌药物治疗 可 采用切开引流术的治疗方式即可 对严重或广泛 感染 免疫抑制个体 病变进展迅速 患者年龄 较大或年幼 难以引流部位的脓肿 化脓性静脉 炎 单纯切开引流无效等患者可以采用抗菌药物 治疗 对于具化脓性表现的门诊感染者 需要考 虑CA MRSA感染可能 而对非化脓性感染者 溶血性链球菌感染可能性大 一般SSTI感染治疗 时间为5 10天 但应根据患者治疗反应情况进行 个体化调整 考虑有CA MRSA感染者 可经验选择 克林 霉素 复方磺胺甲噁唑 四环素类 多西环素或 米诺环素 利奈唑胺治疗 溶血性链球菌感染 主要选择 内酰胺抗菌药物 考虑 溶血性链球菌 和CA MRSA感染均有可能时 可单用克林霉素 复方磺胺甲噁唑或四环素类联用 内酰胺类 阿莫 西林 也可单用利奈唑胺 不推荐利福平用于 SSTI治疗 对于复杂性SSTI住院患者 除手术外 应进行 MRSA经验性治疗 推荐药物包括 万古霉素 利 奈唑胺 口服或注射均可 达托霉素 特拉万星 telavancin 克林霉素 疗程一般为7 14天 儿童轻微的皮肤感染或继发于皮损的感染 如湿疹 溃疡或皮肤裂口 局部外用2 的莫 匹罗星 mupirocin 软膏 住院儿童患者 推荐 万古霉素 利奈唑胺或克林霉素 耐药率低的地 区 8岁以下儿童不建议用四环素类药物 SSTI的患者需要注意个人卫生以及恰当创伤 护理 如定期洗浴 不共用个人物品 正确的创 口护理等 患者所在家庭及社区 也需要注意环 境卫生 如果尽管采取积极的伤口护理和卫生措 施 依然发生复发性SSTI 或者在家庭成员或其 他密切接触者之间仍存在感染播散时 可采取细 菌去定植措施 如莫匹罗星鼻部细菌去定植 用 皮肤消毒液 如氯己定 身体局部去定植 2 MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗 成人败血症与感染性心内膜炎推荐选用万古 霉素或达托霉素 单纯败血症 不伴心内膜炎 无血管内植入物 治疗2 4天后血培养阴转 72 小时内发热得到控制 不伴迁徙感染的患者 至 少治疗两周 复杂性败血症治疗4 6周 感染性 心内膜炎疗程6周 一般不联合使用庆大霉素或利 福平 建议治疗2 4天后再行血培养 以明确菌 血症清除情况 所有败血症患者均需行超声心动 图检查 除外心内膜炎 感染性心内膜炎患者 若发现大型赘生物 直径大于10 mm 治疗2周 内发生栓赛 严重瓣膜关闭不全 瓣膜穿孔或破 裂 失代偿性心力衰竭 瓣周或心肌脓肿 新发 53 指南导读 万方数据 中国医学前沿杂志 电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1 MRSA感染抗菌治疗推荐 54 指南导读 感染种类治疗成人剂量儿童剂量推荐级别备注 皮肤软组 SSTI 脓肿 疖 痈切开引流AII 单纯脓肿和疖病 一 般只需切开引流 化脓性蜂窝织炎克林霉素300 500 mg 每天3次 10 13 mg kg 每6 8 h给药1次给药1 次 不超过40 mg kg d AII 艰难梭菌相关腹泻比 其他抗菌药物多见 SMZco1 2片 每天2次 TMP 4 6 mg 次 SMZ 20 30 mg 次 每12 h给药1次给药1次 AII SMZco为妊娠分类C D 组 不推荐用于妊娠 后3个月妇女和2个月 龄婴儿 多西环素100 mg 每天2次 45 kg体重 2 mg kg 每12 h给药1 次 45 kg 同成人剂量 AII 8岁以下儿童不推 荐 属于妊娠分类D 组 米诺环素 首剂200 mg后 100mg 每天2次 首剂4 mg kg后 2 mg kg 每天2次AII 利奈唑胺600 mg 每天2次 10 mg kg 每8 h给药1次 每次不超过 600 mg AII比其他治疗药物昂贵 非化脓性蜂窝织炎 内酰胺 如头孢氨 苄 双氯西 林 500 mg 每天1次参考而科学院 红书 AII 推荐用于 溶血性 链球菌感染经验治疗 AII 对 内酰 胺治疗无效的以及由 全身性毒性反应患者 需要经验性覆盖CA MRSA 克林霉素300 450 mg 每天3次 10 13 mg kg 每6 8 h给药1次 不超 过40 mg kg d AII 能够覆盖 溶血性 链球菌和CA MRSA 内酰胺 如 阿莫 西林 加 或 SMZco 或四环素类 阿莫西林500 mg每天3 次 其他药物同上 阿莫西林参考 红书 其他药物同上AII 能够覆盖 溶血性 链球菌和CA MRSA 利奈唑胺同上文同上文AII 能够覆盖 溶血性链 球菌和CA MRSA 复杂性SSTI万古霉素 15 20 mg kg IV 每8 12 h给药1次 15 mg kg IV 每6 h给药1次AI AII 利奈唑胺600mg PO IV 每天2次 10 mg kg PO IV 每8 h给药1次 每次 不超过600 mg AI AII 12岁儿童 按成人 剂量 妊娠分级C 达托霉素4 mg kg IV 每日1次研究中AI ND 研究中12 17 7 11和2 6岁及量分别 为5 7和9 mg kg 妊娠分级B 特拉万星10 mg kg IV 每日1次ND AI ND妊娠分级C 克林霉素600 mg PO IV每天3次 10 13 mg kg PO IV 每6 8 h给药1 次 不超过40 mg kg d AIII AII妊娠分级B 败血症和心内膜炎 败血症万古霉素同上文同上文AII 无需常规联合庆大霉 素 AII 和利福平 AI 达托霉素6 mg kg IV 每日1次6 10 mg kg IV 每日1次AI CIII 部分人推荐成人用 大剂量8 10 mg kg BIII 妊娠分级 B 万方数据 中国医学前沿杂志 电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1 MRSA感染抗菌治疗推荐 55 指南导读 续表 天然瓣膜心内膜炎同败血症 人工瓣膜心内膜炎 万古霉素 庆大霉素 利福平 15 20 mg kg IV 每8 12 h给药1次 1 mg kg IV 每8 h给药 1次 300 mg PO IV 每8 h给 药1次 15 mg kg IV 每6 h给药1次 1 mg kg IV 每8 h给药1次 5 mg kg PO IV 每8 h给药1次 BIII 持续败血症见正文 肺炎万古霉素 15 20 mg kg IV 每8 12 h给药1次 15 mg kg IV 每6 h给药1次AII 利奈唑胺600 mg PO IV 每天2次 10 mg kg PO IV 每8 h给药1次 每次 不超过600 mg AII 12岁儿童 按成人 剂量 妊娠分级C 克林霉素600 mg PO IV 每天3次 10 13 mg kg PO IV 每6 8小时给药 1次 不超过40 mg kg d BIII AII妊娠分级B 骨关节感染 骨髓炎万古霉素 15 20 mg kg IV 每8 12 h给药1次 15 mg kg IV 每6 h给药1次BII AII 相关软组织脓肿 的切开引流为主 AII 部分专 家推荐在所选抗菌 药物中加利福平 600 mg kg qd或300 450 mg 每日2次 BIII 12岁以上 儿童 利奈唑胺用成 人量 80 kg成人用 两片DS SMZco 含 160 mg 片TMP 相当 于4 mg kg 达托霉素6 mg kg IV 每日1次 6 10 mg kg IV每日1次BII CIII 利奈唑胺600 mg PO IV 每天2次 10 mg kg PO IV 每8 h给药1次 每次 不超过600 mg BII CIII 克林霉素600 mg PO IV 每天3次 10 13 mg kg PO IV q6 8h 不超过 40 mg kg d BIII AII SMZco 利福 平 3 5 4 mg kg PO IV 每 8 12 h给药1次 600 mg PO 每日1次 NDBII ND 化脓性关节炎万古霉素 15 20 mg kg IV 每8 12 h给药1次 15 mg kg IV 每6 h给药1次BII AII 必须进行关节腔切开 引流 AII 达托霉素6 mg kg IV 每日1次 6 10 mg kg IV每日1次BII CIII 利奈唑胺600 mg PO IV 每日2次 10 mg kg PO IV 每8 h给药1次 每次 不超过600 mg BII CIII 克林霉素600 mg PO IV 每日3次 10 13 mg kg PO IV 每6 8 h给药1 次 不超过40 mg kg d BIII AII SMZco 利福 平 3 5 4 mg kg PO IV 每 8 12 h给药1次 600 mg PO 每日1次 NDBIII ND 人工关节和脊柱植 入物感染 见正文 中枢神经系统感染 脑膜炎 脑脓肿 硬 膜下和脊膜外脓肿 血 栓性海绵窦静脉窦炎 万古霉素 15 20 mg kg IV 每8 12 h给药1次 15 mg kg IV 每6 h给药1次BII 有专家建议成人联合 利福平 600 mg 每 日1次或300 450 mg 每日2次 利奈唑胺600 mg PO IV 每日2次 10 mg kg PO IV每8 h给药1次 每次 不超过600 mg BII 12岁以上儿童用成人 剂量 SMZco 5 mg kg PO IV 每8 12 h给药1次 NDCIII ND 感染种类治疗成人剂量儿童剂量推荐级别备注 万方数据 中国医学前沿杂志 电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期 传导阻滞及持续发热或菌血症等情形时 考虑进 行瓣膜置换术 人工瓣膜感染性心内膜炎以万古霉素联合利 福平治疗6周以上 同时先加用静脉庆大霉素治疗 治疗2周 密切注意并发症 评估是否需要进行瓣 膜置换术 儿童败血症或感染性心内膜炎治疗 推荐万 古霉素静脉给药 15 mg kg 每6小时1次 疗程 2 6周 达托霉素的安全性和有效性尚不确定 克 林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者 有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用 不推 荐常规联合利福平或庆大霉素治疗 对伴先天性心 脏病 菌血症持续超过2 3天 出现感染性心内膜 炎临床迹象者 建议进行超声心动图检查 3 MRSA 肺炎治疗 对于严重的成人社区获得性肺炎 需入住重 症监护室 有坏死或空洞或伴有脓胸者 住院患 者 在得到痰和 或 血培养结果前 需要进行 经验性MRSA治疗 MRSA肺炎 无论HA MRSA 还是CA MRSA肺炎 推荐万古霉素 利奈唑胺 或克林霉素治疗 疗程7 21天 伴脓胸者 应及 时引流 儿童患者 建议采用万古霉素治疗 如果患 儿病情稳定 没有败血症或血管内感染迹象 且 细菌对克林霉素耐药率低 可经验性选择克林霉 素静脉治疗 12岁以上儿童可选择利奈唑胺 4 MRSA骨关节感染治疗 手术切开及软组织脓肿引流是骨髓炎治疗的 主要手段 抗菌药物可采用胃肠外 口服或先胃 肠外治疗再口服治疗等给药途径 主要根据患者 的个体情况决定 胃肠外给药的抗菌药物包括万 古霉素 达托霉素 既可胃肠外也可口服给药的 抗菌药物方案包括复方磺胺甲噁唑联合应用利福 平 利奈唑胺 克林霉素 是否联合利福平尚无 定论 但对于并发菌血症患者 须在清除菌血症 后加用利福平 MRSA骨髓炎的疗程尚不确定 推荐疗程至少8周 部分专家建议之后再续1 3个 月的口服药物治疗 慢性感染或未施行手术者可 能要更长疗程 多以口服利福平 联用复方磺 胺甲噁唑 多西环素 或米诺环素 克林霉素 或氟喹诺酮类治疗 化脓性关节炎应常规施行关 节腔引流术 抗菌药物选择参照骨髓炎 疗程为 3 4周 对植入物稳定的早发 术后2个月内 或急性 出血性人工关节感染 3周内 并进行了手术 植 入物保留 的骨关节感染 推荐胃肠外给药抗菌 药物治疗 同骨髓炎 加用利福平2周后 继以 利福平为基础 联用氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁 唑 四环素类或克林霉素治疗 髋关节或膝关节 部位感染分别治疗3个月或6个月 对于植入物不 稳定 出现迟发感染或症状持续较久 3周以上 应即刻手术并考虑在适宜的情况下取出植入物 脊柱植入物早发感染 术后30天内 或活动 感染区域植入物 推荐初始行胃肠外给药联合利 福平治疗 其后长期口服抗菌药物治疗 直至脊 椎融合 对于迟发感染 如果可能均推荐取出植 入物 对一些特殊病例 尤其是对于无法取出植入 物的病例 可考虑长期口服抗菌药物治疗 儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节 炎 推荐静脉用万古霉素 如果患儿病情稳定 且细菌对克林霉素耐药率低 如 10 可经验 性选择克林霉素静脉治疗 后续口服治疗 化脓 性关节炎的治疗疗程至少为3 4周 骨髓炎至少 4 6周 12岁以上儿童 可选择达托霉素或利奈 唑胺治疗 5 MRSA中枢神经系统感染治疗 化脓性脑膜炎推荐万古霉素静脉 加或者不 加利福平 治疗2周 利奈唑胺可以作为替代选 择 对有引流管感染者 建议拔出引流管 至脑 脊液反复培养阴性后可再置引流管 脑脓肿 硬脑膜下积脓 硬脊膜外脓肿以及 血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎需要及时切开引 流 抗菌药物推荐万古霉素静脉 加或者不加利 福平 治疗4 6周 替代药物包括利奈唑胺或者 静脉给复方磺胺甲恶唑 儿童患者只推荐万古霉素静脉给药 56 指南导读 万方数据 中国医学前沿杂志 电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期 6 万古霉素剂量调整及监测 肾功能正常成人患者 15 20 mg kg 8 12小 时1次 静脉滴注 单次剂量不超过2 g MRSA重症 感染者 可先予25 30 mg kg负荷剂量 万古霉素谷 浓度对指导剂量调整具有价值 须在第4次或5次给药 前采血 测定稳态谷浓度 严重感染者 谷浓度应 维持在15 20 g ml 严重感染 伴有病理性肥胖 g ml 严重感染 伴有病理性肥胖 肾功能不全 包括接受透析的患者 或者分布容积 有波动的患者 推荐进行万古霉素血浓度监测 严重感染患儿 推荐万古霉素静脉给药剂量 为15 mg kg 每6小时1次 静脉滴注 有关儿童血 药浓度监测尚需更多的研究 根据CLSI折点 如果万古霉素对MRSA的 MIC 2 g ml 应根据患者对万古霉素的临床反 应而非MIC值决定是否继续使用 如果临床分离 菌株的MIC 2 g ml 应采用替代治疗 7 MRSA败血症万古霉素治疗失败处理 对万古霉素治疗失败的患者 应积极寻找并清 除其他感染灶 并行引流或清创术 对达托霉素敏 感菌株 可考虑大剂量达托霉素 10 mg kg d 联合其他药物 如庆大霉素 利福平 利奈唑胺 复方磺胺甲噁唑或 内酰胺类 如果菌株对万古 霉素或达托霉素敏感性降低 可选用奎奴普丁 达 福普汀 复方磺胺甲噁唑 特拉万星单药治疗或与 其他抗菌药物联用 8 新生儿MRSA感染治疗 对足月新生儿或婴幼儿脓疱病 如感染轻而 局限 可局部使用莫匹罗星即可 但早产儿或低 体重新生儿的局部感染 或者感染病灶广泛的足 月儿 应以万古霉素或克林霉素治疗 新生儿脓 毒血症推荐万古霉素治疗 克林霉素和利奈唑胺 备选 参考文献 1 Rybak MJ Lomaestro BM Rotschafer JC et al Vancomycin therapeutic guidelines a summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America the American Society of Health System Pharmacists and the Society of Infectious Diseases Pharmacists J Clin Infect Dis 2009 49 3 325 327 2 D Agata EM Webb GF Horn 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