2015年脑外科非计划再次手术3例案例分析.docx

2015年XXX人民医院非计划再次手术案例分析（脑外科）2015年1月31日、2月1日及6月18日，脑外科发生3例非计划再次手术病例。第一例是55岁男性住院患者薛友军，行开颅血肿清除术，术后脑干再次出血。第二例为62岁女性住院患者武成侠，行右侧开颅血肿清除去骨板减压术，术后再次出血。第三例为46岁女性患者崔婉丽，行开颅血肿清除取骨瓣减压术，术后6小时出血。组织讨论：事件还原患者薛友军、男、55岁、住院号:1502018 因“昏迷3小时”被路人发现送往中医医院，急诊头颅CT示：右侧基底大量出血，环池明显受压，中线左侧迁移，隧转我院脑外科，查体：深昏迷，GCS评分4分，刺痛仅上肢有伸值动作，双瞳孔不等大，左：右2.0mm:6.0mm 对光反射消失，四肢无自主活动，反射消失，入院后向家属讲清病情，已形成脑疝，救治希望不大，术后再次出血可能性较大，家属要求手术治疗，急诊行“开颅血肿清除术”，术中右侧基底血肿量较大，清除满意，脑压明显下降，严密止血后逐层关颅，术后意识无好转，评分仍为4分，血压18595mmHg ，再次复查头颅CT示：右侧基底出血术后再次出血，血量较大，脑干出血，中线仍向左偏移，环池较前稍好。请杨峰副主任医师看过病人，考虑再次手术，但术后总体情况不良。患者家属了解病情后，要求再次手术。患者武成侠、女、62岁、住院号：1502092 以“左侧肢体活动不灵2小时”入院神经内科。2小时前患者无明显诱因出现左侧肢体本活动不灵，并有头昏、头痛及恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。家人发现后急呼120送来我院，急诊查头颅CT示：右侧基底节脑出血。收住我院神经内科。入院后给予保守治疗，期间病情突然变化，出现意识障碍，复查头颅CT示颅内血肿明显加，环池明显受压，中线结构明显向左偏移。遂转脑外科进行手术治疗，充分告知手术风险及可能出现的意外情况，经家属同意后行右侧开颅血肿清除取骨瓣减压术，术中吸出积血约60ml，脑压渐下降，脑搏动较明显，术后给予降颅压，止血等治疗，术后第一天复查头颅CI示术后再次出血，量约40ml，环池较前清晰，中线仍向左偏移，脑室受压。考虑患者术后再次出血，建议再次手术治疗，家属了解病情后，同意再次手术治疗。患者崔婉丽、女、46岁、住院号：1508514 以“发现昏迷、呕吐2小时”入院脑外科。患者2小时前无明显诱因出现昏迷，呕吐，呕吐物为胃内容物，家属急打120接来我院，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，中线向右偏移，意识呈浅昏迷GCS评分7分，血压179101mmHg 余生命体征基本平稳，生理反射存在，病理反射右侧（+），左侧(-),给予止血、消肿、降颅压、抑酸、抗自由基，支持对症治疗。杨峰副主任医师查房看过病人并阅片后指示：建议行开颅血肿清除取骨瓣减压术，患者既往有脑出血史，风险性较大，可考虑往上级医院或请教授会诊并参与手术，向家属讲清病情并告知病危，随时有生命危险，家属同意手术。急诊行开颅血肿清除取骨瓣减压术，术后6小时复查CT示左侧血肿腔仍有积血约29ml，左侧脑室仍明显受压。建议再次手术清理，家属同意后再次手术。事件反馈：患者分别都病情好转，陆续出院，后期康复治疗。找出原因：邀请司新胜副主任医师、张永成主治医师，吉华、王举、陈晓静、倪劲松等住院医师以及孙菊玲护士长参加讨论患者再次出血的原因：人 血管瘤（可能） 手术时机 法 无越级手术患者有脑出血史手术方案合理手术分级管理病情严重，手术难度高手术风险评估到位医护人员有执业资质风险大 围术期管理 患者血压管理再次出血手术的术中物品手术室环境温度恒定原因分析围术期用药合理术中运行正常 术中体温正常 病房环境安静 料机环境 确定要因： 1、虽然患者无明确的动脉硬化证据，也无大血管炎症等病史，但动脉瘤仍然不排除。2、患者血压控制不佳。3、手术难度高，彻底止血不易，再出血的机率大。 实施计划： 1、严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制定手术方案，认清并尽可能的掌握各种手术风险因素，