危重患者的血流动力学监测-协和.ppt

床旁血流动力学监测脉波连续心排血量 PiCCO 监测 北京协和医院ICU隆云 基本理论容量反应性 动态指标器官平衡 EVLWI PVPI治疗终点 SvO2 ScvO2乳酸 我才不管别人说什么 我关心的是 心功能评价 心输出量 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 休克的血流动力学分类 低动力型休克高动力型休克 MAP CI SVRI MAP CI SVRI SVRI CI 一 二 三 四 休克的分类 低血容量性心源性分布性梗阻性 各种休克的血流动力学特征 AContinuumtoSevereDisease GoldenHourandSilverDay DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion BlowO etal GoldenHourandtheSilverDay DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma JTrauma 1999 47 964 血流动力学支持 低血容量性休克 补充循环容量 梗阻性休克 解除梗阻 心源性休克的ABC理论 PAWP CI A B C D 感染性休克的特征 充足的液体负荷 仍不能纠正的休克 需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存 感染性休克的支持 充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧 理想的血流动力学监测 持续 可重复性简洁 微创人文 反应性器官平衡 跨肺热稀释法 脉波轮廓分析法 RA LA RV LV Surface Cal xStrokevolume PICCO测定的参数 脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量 PCCO 及指数 PCCI 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 及指数 SVI 每搏量变化 SVV 外周血管阻力 SVR 及指数 SVRI 热稀释法心输出量 CO 及指数 CI 胸腔内血容量 ITBV 及指数 ITBI 全心舒张末期容量 GEDV 及指数 GEDI 血管外肺水 EVLW 及指数 ELWI 心功能指数 CFI 反映前负荷 静态与动态指标 staticRAP CVPPAOPRVEDVLVEDA dynamicinspiratorydecreaseinRAP RAP expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure down respiratorychangesinpulsepressure PP respiratorychangesinaorticbloodvelocity Vpeak 容量反应性 FluidResponsiveness SignificantSV CO afterFluidchallenge VentricularPreload SV CO 单次的右房压不能预测容量反应性 反应者与无反应者数值明显交叉 右房压与容量反应性 右室舒张末期容积指数 RVEDVI138mL m2thelackofresponse 肺动脉楔压 所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值 影响静态指标的因素 PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布 无反应组的原因 高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍 动态指标与容量反应性 PPmin AmJRespirCritCareMed2000 162 134 8 PPV beforefluidinfusion 13 13 血管外肺水与液体复苏 earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml kg 评价肺水肿原因 心源性 肺源性 肺毛细血管静水压脑利钠肽 BNP 肺血管通透性指数 PVPI Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure butisnotwedgepressure PAOP Chest2007 131 964 971 Inflammatoryvscardiogenicpulmonaryedema PVPI EVLWI PBV Aclinician armedwiththesepsisbundles attacksthethreeheadsofseveresepsis hypotension hypoperfusionandorgandysfunction CritCareMed2004 320 Suppl S595 S597 SurvivingSepsisCampaign 感染性休克中与预后相关的血流动力学参数 Varpula IntensiveCareMed 2005 31 1066 1071 早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内 ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸 4mmol L 立即给予液体复苏 20ml kg 如低血压不能纠正 加用血管活性药物 维持MAP 65mmHg 液体复苏使CVP 8mmHg ScvO2 70 积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压 30cmH2O 血压正常时的休克 Schwaitzberg JPedSurg 1988 隐匿性低灌注 血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常 乳酸升高仍提示隐匿性低灌注 预示患者的预后不良在手术患者中 改善隐匿性低灌注改善患者预后 治疗终点 CVPMAPCO SvO2LACTATETissueO2 CO2 SvO2的含义 SvO2 SaO2 VO2 CO Hb 13 4 SvO2 缺氧 低张性 组织性 等张性 循环性 氧输送 阈值 氧需 氧需与氧输送 VO2 DO2 SvO2 OptimalEO2 OptimalEO2 30 OptimalEO2 40 SvO2indicatoroftheVO2 DO2balance CriticalDO2 EO2 血乳酸范围 重症患者乳酸正常值5mmol l伴有代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱组织缺氧药物 毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion 早期乳酸清除率 从初始发现到 hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors nonsurvivors38 1 34 6vs 12 0 51 6 p 005 乳酸清除率明显与预后负相关 p 04 CriticalCareMedicine 3