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护理核心制度 消化内科 目录 一 查对制度二 值班交接班制度三 分级护理制度四 危重病人抢救制度五 落实护理核心制度 从关注细节入手 一 查对制度 医嘱查对1 电子医嘱 护士接受医嘱打印执行单 须经两人核对后并签名方可执行 需转抄医嘱 也须经两人核对并签全名方可执行 医嘱应班班查对 2 主班护士 晚夜班护士对当日医嘱进行核对 护士长每周总查对医嘱1次 3 临时医嘱要记录执行时间并签全名 对有疑问的医嘱必须问清后方可执行 4 抢救病人时 医生下达口头医嘱 执行者须复诵一遍 待医生认为无误后方可执行 保留用过的空安瓿 经两人核对后再放弃 5 如需整理医嘱单 必须经第2人核对 服药 注射 输液查对1 服药 注射和输液前必须严格进行三查七对一注意 三查 备药前查 备药中查 备药后查 七对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间和用法 一注意 注意用药后的反应 2 备药前要检查药品质量 注意水剂 片剂有无变质 安瓿针剂有无裂痕 有效期和批号 如不符合要求或标签不清者不得使用 3 摆药后必须经第2人核对方可执行 4 易致过敏药物 给药前应询问有无过敏史 使用毒麻 限制药时 要经过反复核对 用后保留安瓿 同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌 5 发药或注射时 如病人提出疑问 应及时查清 方可执行 输血查对1 抽血交叉配血查对 1 根据医嘱 输血申请单 经二人核对病人姓名 性别 年龄 病案号 病室 门急诊 床号 血型 诊断 并与病人核实后后方可抽血配型 2 准备采血管 核对病人姓名 病案号 病室 门急诊 床号 血型 贴好标签 3 到病人床边抽血 再次核对病人姓名 性别 年龄 病案号 病室 门急诊 床号 血型 诊断 并与病人核实后方可抽血 2 取血查对 到血库取血时 医护人员与血库共同核对病人姓名 性别 病案号 病室 门急诊 床号 血型 血液有效期 配血试验结果 血制品的外观后取回血制品 3 输血查对 1 输血前 两名医护人员 持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名 病案号 查交叉配血报告单 受血者姓名 病案号 病室 门急诊 血型 包括rh因子 血液成分 有无凝集反应 查血袋标签 献血者姓名 血型 包括rh因子 储血号及血液有效期 查交叉配血报告单和血袋标签上的血型 包括rh因子 储血号是否一致 查血袋有无破损及渗漏 血袋内血液有无溶血及凝块 核对无误后 双方签字 2 输血时 两名医护人员持受血者病历 交叉配血报告单 血袋共同核对病人姓名 病案号 血型 包括rh因子 血液成分 有无凝集反应及献血者姓名 血型 储血号及血液有效期 同时让病人自诉姓名及血型 包括rh因子 核对无误后 开始输注 3 输血完毕保留血袋24h 以备必要时送检 4 输血完毕 将交叉配血报告单保留在病历中 饮食查对 1 每日查对医嘱后 以饮食单作依据 核对病人床前饮食卡 对姓名 床号及饮食种类 2 发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符 3 开饭时在病床前再查对1次 手术病人查对 1 术前准备及接病人时 应查对病人床 姓名 性别 年龄 诊断 手术名称及部位 左 右 2 查手术名称及配血报告 术前用药 药物过敏试验结果等 3 查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全 4 凡体腔或深部组织手术 要在缝合前核对吸水巾 纱布 器械的数目是否与手术前数目相符 5 手术取下的标本应由护士与手术者核对 再填写病理检查单送检 二 值班交接班制度 1 病房护士三班轮流值班 值班人员应遵守岗位职责 坚守岗位 严格遵照医嘱和护士长安排 保证各项治疗 护理工作准确及时地进行 2 交班前 护士长 责任护士应阅读交班报告 检查医嘱执行情况和危重病人记录 重点巡视危重病人和新病人 并安排护理工作 3 交班者必须在交班前完成本班的各项护理工作 各类物品 药品处于应急状态备用 病室内 办公室保持清洁整齐 并为下一班做好必需品的准备 以减少接班者的忙乱 4 病房应建立日夜交班簿 交班者必须将病人总数 出入院 转科 死亡 手术 生产 病危 病重人数 以及危重 新入院 手术前 手术日 分娩 抢救 特殊检查病人的诊断 病情 治疗 护理 主要医嘱和执行情况 送留各种检验标本数目 写入书面交班报告和护理记录内 常用毒剧药品 急救药品和其他医疗器械与用品班班清点 记入物品登记簿 若出 现不符 应向接班人交代清楚后才能下班 接班时发现问题 由交班者负责 接班后发现的问题 由接班者负责 接班者未接清楚前 交班者不得离开岗位 5 每班必须按时交班 晨间交接班时 由夜班护士交代前一日病房内病人情况 并重点交代晚夜间危重病人情况和新病人病情诊断以及与护理有关的事项 6 早晚交班时 日夜班护士应详细阅读交班簿和护理记录 了解病人动态 然后由全体护士陪同日夜班护士巡视病人进行床前交班 重点查看危重 抢救 昏迷 大手术 瘫痪病人的病情 如 生命体征 输液 皮肤 各种引流管道 特殊治疗及各专科护理执行情况 三 分级护理制度 护士实施的护理工作包括 1 密切观察病人的生命体征和病情变化 2 正确实施治疗 给药及护理措施 并观察 了解病人的反应 3 根据病人病情和生活自理能力提供照顾和帮助 4 提供护理相关的健康指导和心理支持 特级护理特征1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人 2 重症监护病人 3 各种复杂或者大手术后的病人 4 严重创伤或大面积烧伤的病人 5 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的病人 6 实施连续性肾脏替换治疗 crrt 并需要严密监护生命体征的病人 7 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的病人 护理内容1 严密观察病人病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据病人病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持病人的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 质量要求1 保持良好的病房环境 保持床单元清洁 保证病人体位舒适 2 保持病人 六洁 皮肤 发须 口腔 会阴 手足 指 趾甲 3 保证各种管道在位 通畅 4 掌握病人病情 九知道 一级护理指征1 病情趋向稳定的重症病人 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人 3 生活完全不能自理且病情不稳定的病人 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的病人 护理内容1 每小时巡视病人 观察病人病情变化 2 根据病人病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据病人病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 质量要求1 保持良好的病房环境 保持床单元清洁 2 保持病人 六洁 皮肤 发须 口腔 会阴 手足 指 趾甲 3 保证各种管道在位 通畅 4 保证病人正常休息 5 掌握病人病情 九知道 二级护理指征1 病情稳定 仍需卧床的病人 2 生活部分自理的病人 护理内容1 每2小时巡视病人 观察病人病情变化 2 根据病人病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据病人病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 质量要求1 保持良好的病房环境 保持床单位清洁 2 保持病人皮肤口腔清洁 3 保证病人正常休息 三级护理指征1 生活完全自理且病情稳定的病人 2 生活完全自理且处于康复期的病人 护理内容1 每3小时巡视病人 观察病人病情变化 2 根据病人病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 提供护理相关的健康指导 质量要求1 保持床单位清洁 2 保证病人正常休息 四 危重病人抢救制度 1 危重病人的抢救工作 一般由科主任 正 副 主任医师负责组织并主持抢救工作 科主任或正 副 主任医师不在时 由职称最高的医师负责抢救工作 但必须及时通知科主任或正 副 主任医师或本科二线班人员 特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务处 护理部和业务副院长 以便组织有关科室共同进行抢救工作 2 对危重病人不得以任何借口推迟抢救 必须全力以赴 分秒必争 并做到严肃 认真 细致 准确 各种记录及时全面 涉及法律纠纷的 要报告有关部门 3 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工 紧密合作 各司其职 无条件服从主持抢救工作者的医嘱 但对抢救病人有益的建议 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人 不得以口头医嘱形式直接执行 4 参加抢救工作的护士应在护士长领导下 执行主持抢救人 员的遗嘱 并严密观察病情变化 随时将医嘱执行情况和病变化报告主持抢救者 执行口头医嘱时应复诵一遍 并与医师核对药品后执行 防止发生护理不良事件 5 严格执行交接班制度和查对制度 日夜班应有专人负责 对病情抢救经过及各种用药详细交代 所用药品的安全瓿经两人核对方可弃去 各种抢救药品 器材用后应及时清理 消毒 补充 物归原处 以备再用 房间进行终末消毒 6 及时向病人家属或单位讲明病情及预后 以期取得家属或单位的配合 7 需跨科抢救的重危病人 原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作 并指定主持抢救人员 参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作 8 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场 但需做好抢救的保障工作 9 抢救工作期间 药房 检验 放射或其他特检科室 应满足临床抢救工作的需要 不以任何借口加以拒绝或推迟 总务后勤室应保证水 电 气等的供应 10 各科每日须留有机动床位 以备急 重症病人紧急入院治疗 抢救时使用 五 落实护理核心制度 从关注细节入手 在护理工作中 护理核心制度能否保证落实到位并使患者感到满意 关键取决于细节 一 关注护理服务细节护理服务包括内涵性服务和外在性服务 护理内涵性服务是骨架 经过强化培训能得到提高 护理外在性服务是血肉 其服务的细节易被忽视 而这正是影响护理质量的一个重要因素 定期组织的护士职业礼仪规范化培训塑造了良好的护理人员职业形象 在护理活动中 只有注重细节和情感投入 护理服务才会生动和完美 二 安全管理是根本成立护理安全管理组织 实行预警案例报告制度 对工作中发生的差错或报纸 杂志报道的护理缺陷 组织护理人员进行讨论并受到教育 让同类的差错没有机会发生 实行无惩罚上报制度 并对差错发生的原因进行深入的分析 对不完善的流程进行修改 避免重复犯错 如在输液注射查对 中 实施反问式核对 将原来的叫姓名改为问病人姓名 得到肯定答复后再执行输液注射 大大减少了差错的发生 三 严格的质量督导支持科室成立护理管理质控小组 明确小组成员的岗位职责与流程 对科室工作进行随时检查 对存在的问题及时反馈 并对整改效果进行追踪检查 发现的问题做到三不放过 发现问题没纠正不放过 解决问题没分析原因不放过 分析了原因没让大家受到教育不放过 护理部管理与质控小组检查形成互补 并通过科室护士长互查的方式进行正面经验推广与反面案例警示 做到资源共享 促进护理质量持续改进 四 护士激励对护理人员实施人性化管理 只有严格要求 培养出高尚的职业素质 我们的护士才有核心竞争力 这才