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文档简介

TSZS0022003 编号：特种设备安装改造维修告知书 施工单位*： （公章） 设备种类*： 施工类别*： 告知日期*： 国家质量监督检验检疫总局制填 表 注 意 事 项1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；2、 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性负责，不得涂改；3、 表中加“*”号项目为必填项目。工程情况工程名称*建设单位名称*建设单位地址*工程负责人*电 话*工程设计单位*合同编号*合同签订日期*主要施工项目*设 备 数*工程计划施工日期开工*工程总预算(万元)土建竣工*设备施工单位基本情况单位名称*单位地址*组织机构代码*法定代表人*许可证编号*许可证有效期*现场施工组织施工机构名称*施工机构地址*电 话*传 真*施工现场负责人*移动电话*现场技术负责人*移动电话*施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码(万元)1设备情况* (此页可复制)序 号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码2制造日期土建工程施工单位*项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位*监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称备 注1施工单位资格证明2343现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）4 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人*： 日期：施工现场负责人*： 日期：现场技术负责人*： 日期：备 注安
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