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支气管扩张 学习内容 Contents 咯血及呕血的鉴别 支气管扩张是支气管慢性异常扩张的疾病 由于支气管及其周围组织的慢性炎症及支气管阻塞所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏 管腔形成不可逆性扩张和变形 正常气道 支气管扩张 概述 一 病因与发病机制 一 病因1 支气管 肺组织感染和支气管阻塞 2 支气管先天性发育缺损和遗传因素3 机体免疫功能失调 婴幼儿时期曾患过麻疹 百日咳 支气管肺炎等 是最常见的原因 发病机制 反复感染 破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维 削弱管壁的支撑作用支气管阻塞 肺不张 胸腔内负压直接牵拉 支气管扩张变形 二 临床表现 1 慢性咳嗽伴大量脓痰 咳嗽 咳痰与体位改变有关 2 反复咯血3 反复肺部感染4 慢性感染中毒症状 发热 乏力 消瘦 贫血 气促 发绀等 一 症状 咳嗽 与体位改变有关 扩张部位分泌物积储 体位改变时分泌物刺激支气管粘膜引起咳嗽 咳痰 估计痰量 150ml D 重度痰液特点 分层 泡沫 上层混浊粘液 中层坏死组织沉淀物 下层 为什么咳痰在晨起 傍晚和就寝时最多 1 早期 可无异常肺部体征 2 病变重或继发感染时 在下胸部 背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音 支扩典型体征 3 有时 可闻及哮鸣音 部分病人有杵状指 趾 二 体征 三 检查及诊断 三病理和病理生理 病理1好发部位下叶左下叶左下叶和左舌叶同时发生2囊状 柱状 混合柱状扩张典型X线 轨道征 囊状扩张 卷发影 3典型病理改变支气管壁组织结构破坏管腔变形扩大腔内分泌物多黏膜慢性溃疡鳞状上皮代替柱状纤毛上皮杯状细胞和黏液腺增生支气管周围微小脓肿小血管扩张血管瘤形成 一 检查1 痰细菌学检查 痰涂片或培养可发现致病菌 2 影像学检 典型的表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影 感染时阴影内出现液平面 囊状 柱状 混合柱状扩张典型X线 轨道征 囊状扩张 卷发影 支气管扩张bronchiectasis Thisisabronchogramthatdemonstratessaccularbronchiectasisontherightinthelowerlobe Thecontrastmediafillsdilatedbronchi givingasaccular dilatedoutline CT正常 支气管扩张 1 根据慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 反复肺部感染的病史和体征 2 X线 CT检查 影像学提示有蜂窝状透亮阴影 3 支气管造影明确病变部位和范围 二 诊断要点 五 咯血与呕血的鉴别 定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口排出者 咯血 hemoptysis 咯血的程度少量咯血 500ml 24h或100 500ml 次常表现为满口血液 或短时间内咯血不止 约占整个咯血病人的5 但死亡率高达7 32 咯血与呕血的鉴别 四 治疗要点 一 抗感染有感染时抗感染 病情较轻者口服抗生素 病情较重者静脉用药 二 痰液引流 保持呼吸道通畅 1 祛痰药 可选用氯化铵 溴己新等 2 支气管舒张药 可选用氨茶碱等 3 雾化吸入 三 手术治疗内科治疗无效考虑手术切除病变肺段 有利于排除积痰 对痰多 粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素 4 体位引流 5 纤维支气管镜吸痰 药物止血 垂体后叶素 立止血 普鲁卡因等 介入止血 支气管镜 对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血 应及时行纤维支气管镜检查 可以明确出血部位 清除气道内的陈血及局部止血 支气管灌洗 局部用药 气囊填塞 选择性支气管动脉栓塞术 对于双侧病变或多部位出血 心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管者 手术治疗 适应症 经内科处理无效 反复大咯血 有引起窒息先兆者 一侧肺或一叶肺有明确的不可逆病变 如支气管扩张 空洞性肺结核 肺脓肿 肺曲菌球等 禁忌症 两肺广泛弥漫性病变 全身情况差 心肺功能代偿不全 非原发性肺部疾病引起咯血 六 护理诊断 问题 1 清理呼吸道无效与脓痰积聚 痰液粘稠 无效咳嗽有关 2 有窒息的危险与痰多 粘稠 大咯血不能及时排出有关 3 营养失调 低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗增多 咯血有关 4 焦虑与疾病迁延 个体健康受到威胁有关 5 有感染的危险与痰多 粘稠 不易排出有关 6 体温过高与肺组织的炎症性坏死有关 7 气体交换受损与肺内炎症 脓肿的形成有关 8 潜在并发症 咯血或再咯血 七 护理措施 1 休息与环境 静卧休息 病情严重者绝对卧床休息 保持安静 空气流通 注意保暖 2 饮食 给予高热量 高蛋白质 高维生素和易消化饮食 鼓励病人多饮水 1500ml d 3 用药护理 抗生素 祛痰药 支气管舒张药作用及副作用 4 病情观察 观察咳嗽 咳痰 咯血 呼吸情况 警惕窒息 5 避免诱因 戒烟 避免接触呼吸道感染病人等 清理呼吸道无效与痰多黏稠和无效咳嗽有关 1休息和环境 保持病房空气流通 和适宜温湿度 注意保暖急性期应该卧床休息2 饮食护理 指导患者进高蛋白 高热量 高维生素饮食 避免冰冷食物诱发咳嗽 少食多餐 戒烟酒 多饮水 勤漱口3 病情观察 观察痰液的量 颜色气味和体位的关系 观察痰中带血量 有无发热 消瘦 贫血等全身状况4 指导患者进行有效咳嗽及时遵医嘱药物应用 5 清除痰液 强调清除痰液对减轻症状 预防感染的重要性 指导病人及家属学习和掌握有效咳痰 胸部叩击 雾化吸入及体位引流的排痰方法 长期坚持 以控制病情的发展 有效咳嗽 病人采取坐位 先进性深而慢的呼吸5 6次 后深吸气至膈肌完全下降 屏气3 5秒 继而缩唇 缓慢的通过口腔呼出肺内气体 再深吸一口气后屏气3 5秒 身体前倾 进行2 3次短促有力的咳嗽 7 大咯血的抢救程序 1 体位引流护理 1 准备 引流前可雾化 用祛痰药等 2 体位 抬高患肺 引流气管开口向下 3 辅助措施 胸部扣击 雾化吸入 4 引流时间 一般安排在早晨起床时 晚餐前及睡前 饭前1h 饭后1 3h进行 每次引流15 20min 每日1 3次 5 引流中观察 病人反应 痰液的颜色 量 性质 6 引流后护理 休息 保持口腔清洁 记录 送检 四潜在并发症 大咯血 窒息 3 咯血窒息 前兆 胸闷 气憋 唇甲发绀 面色苍白 冷汗淋漓 烦躁不安 处理 保持呼吸道通畅 尽快挖出积血 血块 建立人工气道 1 使患者头低足高45度俯卧位 拍击健侧背部 充分引流 尽快使积血和血块排出 2 刺激咽部以咳出血块 3 有条件时可进行气管插管 支气管镜吸引或气管切开 四潜在并发症 大咯血 窒息 护理1 绝对卧床休息 尽量避免搬动病人 减少肺活动度 取患侧卧位 可减少患侧活动度 既防止病灶向健侧扩散 同时有利于健侧肺的通气功能 2 专人护理 保持口腔的清洁 舒适 擦净血迹 及时清理病人咯出得血块 避免因精神过度紧张而加重病情 3 在床边准备吸引器 鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出 保持呼吸道的通畅 4 饮食指导 宜进少量温 凉流质饮食 多饮水 多食富含维生素的食物 以保持大便通畅 5 密切观察病人咯血的量 颜色 性质及出血的速度 生