气管切开护理.ppt

气管切开术后护理 宝坻人民医院神经外科王建华 概述 气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术 系将颈部气管前壁切开 通过切口将适当大小的套管插入气管 使病人可以直接经套管呼吸的手术 有时亦可作为某些长期昏迷 呼吸功能减退患者的重要辅助治疗手段 目的 保持呼吸道通畅 保证有效通气 气管切开术简史 从古印度和古埃及医书中载有 切开气管 openingwindpipe 公元131年 盖伦 claudiusgalen 描述了头颈部和气管的解剖 以及声带的作用 这大概是有关气管切开最初的解剖基础 1546年意大利人antoniomusabrasavota首例手术成功 第一个给气管切开病人放置气管导管的是法布里齐奥fabricus 1537 1619 他用一种金属导管放置在气管切开部位 使气管保持与外界相通 气管套管的出现对于气管切开术的发展具有重大意义 但当时法布里齐奥所设计的气管导管是一种直形且很短的小导管 而非弯形管 导管的两侧有翼 翼上各系一根绳子 将导管固定于病人的颈部 避免导管脱落进入气管内 法布里齐奥的学生卡塞casserius 1561 1616 将直管改良为弯管 以便插入气管内 而且减少了气管狭窄的并发症 18世纪 苏格兰外科医师马丁georgemartine 1702 1743 发明了气管套管 自此 气管切开病人的相关处理和护理更加安全 气管切开术渐趋完善 1718年 德国医师海斯特 heister 将使用混乱的术语进行了统一 气管切开术 tracheotomy 一词被广泛接受 19世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受 相比之下 英国人对手术持保守态度 常常在无计可施的最后关头才进行 其结果是成功率很低 英国人的守旧也影响了2位历史名人的命运 1799年12月 67岁的美国首任总统乔治 华盛顿因患急性化脓性咽喉炎 气道受阻而奄奄一息 在场最年轻的狄克医师 elishac dick 提议做气管切开 并表示愿意承担后果 但被2位曾受训于爱丁堡的年长者所否定 华盛顿总统于起病后14小时与世长辞 当人们重新评价狄克医师的建议时 已是20多年之后了 另一位是德国王储friederich 1887年3月 56岁的王储在庆祝德皇威廉一世90岁生日会上发表演说 在座者注意到王储声音嘶哑 事后德国专家发现王储左侧声带上有一粒新生物 德国专家认为可能是肿瘤 一致同意经喉切开切除肿瘤 手术定于5月21日进行 但维多利亚王妃和其母英国女王要求推迟手术 等英国专家麦肯齐 mackenzie 来德 麦氏诊视后手术被无限期推迟 1888年2月 正在意大利度假的王储呼吸困难 德国医生为其做了气管切开 不久 德皇驾崩 王储回国即位 在位99天病逝 尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼吸道感染 19世纪后期 英国人总结了过去的经验和教训 转变了态度 强调手术时机的选择 并认为要果断和迅速 20世纪初 美国外科医师杰克逊 chevatierjackson 通过仔细的临床观察 就手术做了较为完整的论述 并将手术标准化 1932年 威尔逊 witson 医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开 降低了这类病人肺部并发症的发生率 此后 手术延伸到破伤风 脑 胸部损伤 神经外科和胸部大手术后 以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开 这一古老的手术开始找到了它应有的地位 1951年 sfuartarhetlger医师证实胃内容物可以返流进人气管 固而有了带气囊的套管 为后来使用呼吸机带来了方便 1965年是气管切开术正确 合理时代的开端 手术适应症更严格 操作细致而规范 强调无菌术 更安全而无痛的麻醉术 对组织刺激更小的新材料使用 低压气囊 以及发声等等 气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一 气管切开术的适应证 喉阻塞 由喉部炎症 肿瘤 外伤 异物等引起的严重喉阻塞 呼吸困难较明显 而病因又不能很快解除时 应及时行气管切开术 喉邻近组织的病变 使咽腔 喉腔变窄发生呼吸困难者 根据具体情况亦可考虑气管切开术 下呼吸道分泌物潴留 由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留 如重度颅脑损伤 呼吸道烧伤严重胸部外伤 颅脑肿瘤 昏迷 神经系病变等 上述疾病时 由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽 分泌物潴留于下呼吸道 妨碍肺泡气体交换 使血氧含量降低 二氧化碳浓度增高者 需要长期使用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开 对于某些口腔 鼻咽 颌面 咽 喉部大手术 为了进行全麻 防止血液流入下呼吸道 保持术后呼吸道通畅 某些需要气管内麻醉但又不能经口鼻插入者 有些破伤风病人容易发生喉痉挛 也须考虑预防性气管切开 以防发生窒息 取气管异物 呼吸道异物不能经喉取出者 颈部外伤者 颈部外伤伴有咽喉或气管 颈段食管损伤者 对于损伤后立即出现呼吸困难者 应及时施行气管切开 气管切开手术观念的变迁 以前 气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞 近年来 气管切开术的应用范围已有很大发展 其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术 发展成为抢救各种危重患者的重要手段 这一方面是人们对气管切开术有了新的认识 另一方面是由于呼吸机的广泛应用 使其在抢救如重症肌无力 高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中 也发挥了非常积极的作用 神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍 其中呼吸道梗阻最为常见 可引起低氧血症 加重脑部原有损害 并引起脑部继发性损害 延迟患者的清醒及恢复 随着昏迷时间的延长 呼吸道分泌物不断增多 进一步加重缺氧 引起或加重肺部感染 随时可能引起患者窒息死亡 及时行气管切开 则可吸出呼吸道痰液及误吸物 减轻呼吸阻力 减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换 解除呼吸道梗阻 改善通气 便于呼吸道管理 保证脑 心供氧 防治严重肺部感染 防止窒息 促进神经功能的旱日恢复 早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值 重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍 可分为中枢性和周围性呼吸障碍 前者是由于颅内压升高 脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响 使延髓呼吸中枢 脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起 后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞 通气不足引起 常见的原因 1 意识障碍 咳嗽反射减弱或消失 2 呕吐 误吸 3 重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱 易发生胃内容物返流 4 颅底骨折 咽部血性脑脊液漏吸入 5 深昏迷病人舌根后坠 6 合并有肺部发症 7 外伤性癫痈 频繁抽搞 喉头痉挛 无论是何种呼吸障碍均引起血氧分压降低 二氧化碳分压升高 气管切开的禁忌症 度和 度呼吸困难 呼吸道暂时性阻塞 可暂缓气管切开 有明显出血倾向时要慎重 切开部位以下呼吸道梗阻者 常见的气管切开方法 常规气管切开术 经皮气管切开术 环甲膜切开术 微创气管切开术 气管切开术的并发症 1 出血的观察与护理 可分为手术早期出血及中后期出血 早期出血又称原发性出血 多由手术止血不充分引起 多发生于颈前静脉及甲状腺峡部 在阻塞性呼吸困难者 因静脉回流不良 血管怒张容易出血 一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者 术中可引起弥漫性渗血 少量出血可用局部压迫法止血 出血多者要重新打开伤口止血 要防止血液流入呼吸道引起窒息 应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜 中后期出血 又称继发性出血 多发生于手术后6 10日 亦有发生于术后一月至数月者 少量出血多由于创口感染 肉芽组织增生所致 但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆 致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁 加之感染致无名动脉糜烂破溃 而致大出血 出血的观察与护理 经常巡视 重点观察病人伤口出血情况 气管切开术后 伤口及套管内有少许血性物是正常的 一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血 咯出鲜血 应及时报告医生 按气管切开术重新打开伤口 结扎出血部位 防止血液流入气管引起窒息 2 皮下气肿的观察与护理 皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症 多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致 一般发生于颈部及胸部 严重的可蔓延致头部 外阴和四肢 临床中注意仔细观察 并做好记录 皮下气肿的范围 有无发展趋势等都要记录清楚 轻度皮下气肿一般24小时内停止发展 3 5天可自动吸收消退 严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收 护土发现病人出现皮下气种 应及时报告医生 协助病人做胸部透视 排除纵隔气肿 气胸的可能 还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管 当皮下气肿逐渐吸收时 及时调整好管系带 防止因脱管发生窒息 3 伤口感染的观察与护理 伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一 它可引起局部组织的破坏 也可引起大血管溃破出现大出血 甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡 术后加强抗感染治疗 经常保持伤口清洁 这是防止伤口感染的主要措施 临床护理中要做好以下几点 遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入 预防和控制感染 每日气管换药2次 伤口敷料随脏随换 换药时严格无菌操作 并仔细观察伤口情况 保持气管切开换药包的清洁干燥 无菌状态 4 内套管堵塞的观察与护理 行气管切开术后 气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道 保持气导管通畅是术后护理的关键环节 1 注意观察病人呼吸情况 经常倾听病人的呼吸音 发现异常及时处理 2 术后一周内由于套管刺激 伤口疼痛 剧咳都会使气管内分泌物增多 护士在术后一周内要经常巡视病房 发现痰液及时抽吸 保持气导管通畅 3 术后禁用吗啡 可待因 阿托品等镇咳剂或麻醉剂 因吗啡 可待因可抑制病人的咳嗽反射 阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出 造成诸管 4 每日取出内套管清洁煮沸消毒2 3次 分泌物粘稠时 可从内套管内滴入生理盐水或0 05 的a一糜蛋白酶溶液 5 脱管的观察与护理 造成脱管的原因很多 如套管大小不合 皮下气肿 护理人员操作不熟不慎 外套管系带过松等等都会引起外套管脱落 外套管脱落直接引起喉梗阻 它将危及病人的生命 临床中勿必要密切观察脱管现象 及时采取救治措施 保证病人生命安全 脱管的观察与护理 1 脱管现象 吸痰时吸引管不能深入外套管远端 原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难 烦操 出汗 紫绀等危象 置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动 外套管明显向外移动等等 2 救治措施 护士发现病人脱管 应立即报告医生并协助处理 将病人仰位 试行放入原气管套管 若不成功 迅速打开气管切开包 拆去伤口缝线 用拉勾对称拉开伤口 在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处 放入合适套管 6 纵隔气肿和气胸的观察与护理 纵隔气肿 气胸是气管切开术后最严重的并发症 如果观察处理不及时准确 可在短时间断送病人的生命 在临床护理观察中 如术后病人出现呼吸困难进行性加重 经检查气导管通畅 分泌物少易抽吸 病人又无脑水肿时 应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能 及时报告医生 协助病人立即做胸透和摄胸片 尽早明确诊断 同时急请内科 胸外科会诊 争分夺秒抢救病人 气管切开术后护理 气管切开术后护理质量的好坏 直接关系病人的预后 气管切开术后护理 病室环境 将患者置于单人病房 严格控制探视 探视者穿隔离衣 戴口罩 帽子 对病人实行保护性隔离 保持室内空气新鲜 室温22 24 湿度80 90 对气管切开病人 室内经常洒水 地面湿性清扫 或使用加湿器 病室内每日进行紫外线消毒 每次不少于30分钟 每日通风30分钟以上 气管切开术后护理 体位 舒展颈部 保证气管套管在气管内的局中位置 一般取侧卧位 以利于气管内分泌物排出 翻身改变体位时动作应轻柔 保持头颈及躯干在同一直线上 呈轴线翻身 以避免套管脱出而发生呼吸困难 躁动病人应适当约束 防止拔管 气管切开术后护理 套管固定 套管系带应打死结 松紧度以容纳一指为宜 过松易导致脱管 过紧则易导致压疮 气管切开术后护理 气道湿化的护理 气管切开患者每日从呼吸道排水量约1000ml 人工气道的建立使气体失去鼻部过滤湿化 调温的作用 吸入未经湿化的氧气 使分泌物粘稠 痰不易咳出 易造成堵管 肺不张 继发性感染等并发症 气管切开术后护理 气道湿化的护理 湿化方式的选择温湿交换过虑器 人工鼻 过滤湿化无人工鼻的情况下 气管口覆盖湿纱布气道内间断推注湿化药物应用注射泵气道内持续滴注湿化药物雾化吸入 气管切开术后护理 气道湿化的护理 湿化液的选择目前常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素 地塞米松 糜蛋白酶 国外新的护理操作中以不将生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作 而使用0 45 的盐水 对气道无刺激性 气管切开术后护理 气道湿化的护理 湿化效果评价湿化满意 气道通畅 分泌物顺利通过吸痰管 导管内壁无结痂现象 湿化不足 分泌物粘稠 有粘液块咯出 吸引困难 可有突发的呼吸困难 发绀加重 导管内壁有结痂 湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需要不断吸引 痰鸣音多 烦躁不安 发绀加重 气管切开术后护理 吸痰护理 吸痰管的选择目前普遍使用一次性硅胶吸痰 成人一般使用14 16号吸痰管 选择合适的吸痰管 吸痰管的外径应小于气管套管内径的1 2 气管切开术后护理 吸痰护理 吸痰时机的选择目前主张适时吸痰 而不是定时吸痰 传统观念认为定时湿化吸痰 临床观察 不必要的吸痰可导致不必要的气道粘膜损伤 加重低氧血症和左心衰竭 而适时吸痰比定时吸痰更有效 一方面减少了对患者的刺激 另一方对于痰量较多的患者因拘泥于定时吸痰 而不能及时清除气道内分泌物 导致并发症发生 现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施 将吸痰不再作为常规操作 仅在患者有大量痰液储留上呼吸道 如患者呼吸音减弱 呼吸困难有痰鸣音 病人血氧饱和度或氧分压下降 使用的呼吸机有高压报警时才吸痰 气管切开术后护理 吸痰护理 吸痰方法常规吸痰法是将吸痰管末端反折 无负压的情况下将吸痰管插入气管内15 17cm处 支气管分叉处 再上提吸痰管1cm 然后松开反折部分缓慢旋转上提吸痰管 但目前大量文献报道 要求每次吸痰时应先吸取气管套管内的痰液 然后再按上述方法吸痰 在吸痰管上提过程中 如遇到阻力不可强行提出 而应立即用手将吸痰管反折 阻断负压0 5 2 5秒 阻力解除后 继续旋转上提 如效果不佳 还可将吸痰管与玻璃接嘴分离1 5 2 5秒 然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰 经临床实践证实 常规吸痰法持续负压吸引 极易造成气管粘膜损伤出血 而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小 气管切开术后护理 吸痰护理 吸痰的注意事项吸痰严格无菌操作 一根吸痰管只能用一次气道吸引 坚持由内向外的原则吸痰 先吸气管内分泌物 再吸口腔 鼻腔 吸痰动作要轻稳 采用旋转上提的方式 切勿上下抽动 一次吸痰不超