急腹症的影像表现.ppt

急腹症的影像表现 急腹症的定义 急腹症是指腹腔内 盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化 从而产生以腹部为主要症状和体征 同时伴有全身反应的临床综合征 急腹症的病因 A 外科急腹症 1 感染与炎症急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胆管炎 急性胰腺炎 急性肠憩室炎等 2 空腔器官穿孔胃 十二指肠溃疡穿孔 胃癌穿孔 伤寒肠穿孔 坏疽性胆囊炎穿孔 腹部外伤致肠破裂等 3 腹部出血创伤所致肝 脾破裂或肠系膜血管破裂 自发性肝癌破裂 腹或腰部创伤致腹膜后血肿等 4 梗阻胃肠道 胆道 泌尿道梗阻等 5 绞窄胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍 甚至缺血坏死 常导致腹膜炎 休克等 6 血管病变血管栓塞 如心房纤颤 亚急性细菌性心内膜炎 心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞 肾栓塞等 血栓形成 如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成 动脉瘤破裂 如腹主动脉 肝 肾 脾动脉瘤破裂出血等 B 内科疾病 1 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性病毒性肝炎 原发性腹膜炎 腹型紫癜 镰状细胞贫血危象 铅中毒 糖尿病 尿毒症 2 由于神经牵涉致放射性腹痛 常见有急性肺炎 急性胸膜炎 心绞痛 心肌梗死 肺动脉栓塞 3 脊椎增生性骨关节炎 脊柱结核 肿瘤 损伤致脊神经受压迫或刺激等 C 妇产科疾病急性附件炎 急性盆腔炎 卵巢黄体破裂 卵巢肿瘤扭转 异位妊娠破裂 急腹症的临床表现 1 腹痛的部位最先发生的部位可能是病变的原发部位 如胃 十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛 当穿孔后消化液流向下腹 此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹 易与阑尾炎穿孔相混 急性阑尾炎为转移性腹痛 开始在脐周或上腹部 为炎症刺激性内脏痛 当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时 则表现为右下腹痛 腹痛最明显的部位 常是病变最严重的部位 如有腹膜刺激征 则常提示该部位有腹膜炎 2 腹痛的性质持续性剧烈钝痛 病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位 咳嗽 深呼吸和大声说话均加重疼痛 定位准确 提示该部位壁层腹膜炎症刺激 急性腹膜炎 持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致 按压腹部疼痛加重 如麻痹性肠梗阻 肝脏肿瘤等 阵发性绞痛 为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致 常提示消化道 胆道或输尿管存在梗阻因素 如机械性肠梗性 胆道结石 蛔虫 肿瘤 输尿管结石等 持续性疼痛阵发性加剧 表现梗阻与炎症并存 常见于绞窄性肠梗阻早期 胆道结石合并胆管炎 胆囊结石合并胆囊炎等 3 腹痛的程度分轻度 隐痛 中度和重度 剧痛 表示病变的轻 中 重 但也因个人耐受程度有所差异 急腹症的检查 仔细地询问病史 准确而全面的体格检查 必要的辅助检查 如实验室检查 腹腔穿刺和影像学检查等 将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维 分析 鉴别和综合 去伪存真 是急腹症正确诊断的重要步骤 1 实验室检查包括血 尿 大便常规 血生化 电解质 肝 肾功能 血 尿淀粉酶和血气分析等 2 诊断性腹腔穿刺当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时 可行诊断性腹腔穿刺 对严重腹胀 腹腔穿刺阴性 而又不能排除腹腔病变者 可行腹腔灌洗 3 B超对肝 胆道 胰肾 脾 输尿管 子宫 附件疾病以及腹腔有无腹腔积液 脓肿有较大诊断价值 4 影像学检查泛指通过X线 CT MRI DSA等现代成像技术对人体进行无创或微创 非手术检查 而快速得到临床诊断依据的过程 急腹症的影像学表现外科急腹症 1 急性阑尾炎 是外科常见病 居各种急腹症的首位 转移性右下腹痛及阑尾点压痛 反跳痛为其常见临床表现 但是急性阑尾炎的病情变化多端 其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛 恶心 呕吐 多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高 右下腹阑尾区 麦氏点 压痛 则是该病重要体征 急性阑尾炎一般分四种类型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿 a 急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎 病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重 阑尾轻度肿胀 浆膜面充血 失去正常光泽 黏膜上皮可见一个或多个缺损 并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出 黏膜下各层有炎性水肿 CT表现 阑尾增大 壁水肿增厚 管腔增粗 CT曲面重建 阑尾增大 饱满 壁增厚 毛糙 周围脂肪层模糊 阑尾炎CT曲面重建 b 急性蜂窝织炎性阑尾炎又称急性化脓性阑尾炎 常由单纯阑尾炎发展而来 阑尾显著肿胀 浆膜高度充血 表面覆以纤维素性渗出物 镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延 直达肌层及浆膜层 阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润 并有炎性水肿及纤维素渗出 阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖 即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现 CT表现 阑尾显著肿胀 密度不均 气泡 周围脂肪层黏连 模糊 c 急性坏疽性阑尾炎是一种重型的阑尾炎 阑尾因内腔阻塞 积脓 腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等 均可引起阑尾壁血液循环障碍 以致阑尾壁发生坏死 此时 阑尾呈暗红色或黑色 常导致穿孔 引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿 CT 阑尾增粗 壁厚 穿孔 游离气体 腹腔内可见肠壁粘连 2 急性胆囊炎 是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症 其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛 伴有明显的触痛和腹肌强直 约95 的病人合并有胆囊结石 称为结石性胆囊炎 5 的病人未合并胆囊结石 称为非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎CT 胆囊壁增厚 水肿 腔增大 周围脂肪层模糊 胆石症 胆囊炎CT 胆囊多发结石 腔增大 壁增厚 毛糙 3 急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热和血胰酶增高等为特点 病变程度轻重不等 轻者以胰腺水肿为主 临床多见 病情常呈自限性 预后良好 又称为轻症急性胰腺炎 少数重者的胰腺出血坏死 常继发感染 腹膜炎和休克等 病死率高 称为重症急性胰腺炎 临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种 CT表现往往滞后于临床 胰腺的位置及解剖 水肿型胰腺炎 水肿型胰腺炎CT表现 胰腺体积增大 边界不清 周围脂肪层模糊 出血坏死型胰腺炎 4 空腔器官穿孔胃 十二指肠溃疡穿孔 胃癌穿孔 伤寒肠穿孔 坏疽性胆囊炎穿孔 腹部外伤致肠破裂等 胃 十二指肠溃疡向深部发展 可穿通胃或十二指肠壁 引起穿孔 胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一 胃穿孔主要是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致 暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加 很容易诱发胃穿孔 患者突然发生剧烈腹痛 疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位 常呈刀割或烧灼样痛 一般为持续性 疼痛很快扩散至全腹部 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部 95 以前壁居多 其次为后壁 下壁 上壁 胃溃疡胃穿孔 膈下新月形游离气体影 胃溃疡 钡餐示胃小弯角切迹处一乳头状突向腔外的龛影 形态规则 边缘光滑 局部无充盈缺损 十二指肠局限性管腔狭窄 局部一小溃疡 钡斑 胃癌穿孔标本 胃癌钡餐 胃体大弯侧不规则充盈缺损 未穿孔 肠结核标本 肠结核肠镜图 肠结核钡餐 升结肠及回盲部肠腔不规则狭窄 缩短变形 边缘不整 边缘刺状龛影 外伤性肠破裂 CT见肠破裂合并血肿 肠间隙积液 5 实质脏器 血管破裂出血 创伤所致肝 脾破裂或肠系膜血管破裂 自发性肝癌破裂 腹或腰部创伤致腹膜后血肿等 肝叶 肝段 血管 胆管的分布 肝破裂出血 CT提示包膜下积血 造影剂外漏 肝癌破裂出血 肝癌 肝癌MRI 动脉期明显不均匀强化 延迟后减退 坏死灶无强化 腹后壁腹膜的分布腹膜形成的结构 外伤性腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症 约占10 40 可因直接或间接暴力造成 最常见原因是骨盆及脊柱骨折 约占2 3 其次是腹膜后脏器 肾 膀胱 十二指肠和胰腺等 破裂和大血管及软组织损伤 因其常合并严重复合伤 出血性休克等 死亡率可达35 42 腹部刀刺伤 腹腔积血 外伤性胰腺破裂 CT示胰腺形态不完整 密度不均 腹腔内液性密度 脾脏破裂伴出血 CT提示 脾脏形态不完整 大片状高低混杂密度 增强及延迟后 无强化 外伤性肾破裂 肾脏形态不完整 肾周条片状血肿 肾脏破裂分级 泌尿系三维CT 膀胱破裂 造影剂外漏 膀胱破裂 造影剂外漏 6 梗阻 肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍 而导致肠道和全身的病理变化 肠梗阻是小儿时期比较常见的急腹症 另外还有胆管 输尿管 尿道梗阻等 肠梗阻大致可分为机械性 器质性 和动力性 功能性 两大类 a 机械性肠梗阻是由于肠道内或肠道外器质性病变而引起肠管堵塞 病因可以是先天性发育畸形如肠闭锁 肠狭窄 肠旋转不良 环状胰腺 疝气嵌顿等 后天的原因有肠套叠 蛔虫团堵塞 肠扭转 肿瘤压迫 炎症或手术后肠粘连等 b 功能性肠梗阻是由于肠蠕动功能不良使肠内容物不能正常传递运送 常见于各种重症肺炎 败血症 肠炎所致的中毒性肠麻痹或低血钾引起的麻痹性肠梗阻 或是因肠道神经发育不正常引起的先天生巨结肠 幽门肥厚性梗阻等 X线站立位腹平片 钡灌肠 CT可协助诊断 肠闭锁 肠狭窄 直肠闭锁 十二指肠闭锁双泡征 喝完钡剂30分钟后 显示幽门狭窄 MRI水成像提示胆总管良性狭窄 肝内胆管呈软藤征 输尿管狭窄 肾盂 肾盏积水 先天性肠旋转不良 先天性肠旋转不良伴扭转 环状胰腺 CT示胰腺头部环绕十二指肠降部 致肠管变窄 疝气嵌顿示意图 腹股沟膀胱疝 腹股沟疝 CT见含钡剂的肠管经腹股沟管疝出 小肠闭孔疝 CT轴位及曲面重建 肠套叠 一段肠管套入与其相连的肠腔内 并导致肠内容物通过障碍 回盲型肠套叠最常见 肠套叠钡灌肠 杯口征 肠套叠CT示 面包圈征 并见套叠口 肠套叠 面包圈征 肠梗阻 中腹部多发阶梯状 马蹄状液平 空肠不全性梗阻 空肠不全性梗阻 空肠扩展呈弹簧状 空肠机械性梗阻 弹簧征 结肠 回肠梗阻 回肠不全性梗阻 小肠不全性低位梗阻 长液平 麻痹性肠梗阻 蛔虫性肠梗阻 直肠癌所致肠梗阻 结石性肠梗阻 致密结石呈 靶征 小肠扭转CT示 鸟嘴征 漩涡征 肠系膜血栓并动力性肠梗阻病人 黑箭头示肠系膜血管血栓 黑箭示小肠肠壁增厚呈靶征 肠腔扩张呈串珠状改变 腹内疝伴绞窄性肠梗阻病人 黑箭头示疝环 白箭头示肠系膜血管扩张呈缆绳状 黑箭示肠腔扩张呈串珠状改变 肠壁不强化 白箭示血性腹水 肠扭转 肠系膜上动脉呈 漩涡征 CTA显示 肠系膜上动脉扭转呈漩涡样 CTA示 肠系膜上动脉呈螺旋状 7 血管病变 血管栓塞 如心房纤颤 亚急性细菌性心内膜炎 心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞 肾栓塞等 血栓形成 如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成 动脉瘤破裂 如腹主动脉 肝 肾 脾动脉瘤破裂出血等 血管栓塞 指血管内血液凝固 栓塞管腔 血流无法通过 可继发于血管较长时间痉挛而引起 亦可因血液因素引起 如血液黏稠度增加 血小板聚集和破坏等导致血管栓塞 血管栓塞后可导致其供血的器官缺血 甚至坏死 血栓形成 是指人体或动物在存活期间因某些诱因 血液有形成分在循环血中发生异常的形成血凝块 或者在心脏内壁或血管壁上发生血液沉积物 动脉瘤 是由于动脉壁的病变或损伤 形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现 以膨胀性 搏动性肿块为主要表现 可以发生在动脉系统的任何部位 而以肢体主干动脉 主动脉和颈动脉较为常见 CTA DSA冠状动脉显示 左冠状动脉中段狭窄 CTA DSA提示右冠状动脉近段狭窄 急性肠系膜上动脉缺血 ASMAI 是由于SMA供血障碍导致缺血 进而引起肠壁坏死的综合征 来自心脏较大的附壁血凝块 赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块 很容易随血流进入腹主动脉 在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞 是ASMAI最常见的病因 3DCTA显示SMA主干栓塞 CTA显示SMA主干栓塞 CTA显示SMA近端栓塞 DSA显示SMA近端栓塞 肾脏血管的阻塞是老人家肾功能恶化的重要原因 但此疾病的诊断却不容易 因此需要特别留意 肾动脉栓塞的栓子90 来源于心脏 血管阻塞的原因可能是来自远方的栓塞 如心房颤震合并有左心房小血块 感染性心内膜炎造成细菌性血栓等 右肾局灶梗死 扇形 低密度影 左肾梗死 扇形 低密度影 急性肠系膜上静脉血栓形成 前驱症状是腹部不适 排便规律改变 症状多突然加重 定位不确切 伴有腹胀 恶心 呕吐 随后肠管缺血逐渐加重 肠壁水肿 渗出 继发腹膜炎 继而出现坏死 CT检查可以使90 的患者获得诊断 但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低 选择性肠系膜血管造影 可以显示位于大的静脉内的血栓 MRI检查 对诊断肠系膜上静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性 断层CT增强扫描显示肠系膜静脉梗死伴广泛性小肠肠壁增厚 短箭头 肠壁强化完全丧失 肠系膜脂肪明显水肿 短箭头 以及腹水 CT图像见肠系膜上静脉内稍高密度影 肠壁增厚与肠腔积液 腹腔积液 动脉期肠管肠壁肿胀 强化减弱呈低密度 CT显示肠壁环形气体影与肠系膜条状气体影 动脉瘤的影像检查CTA 可以确诊动脉瘤 能明确瘤体的大小 部位 与周围组织的关系 动脉壁的钙化 瘤内血栓以及动脉瘤破裂后形成的血肿 为进一步手术提供较为精确的信息 MRA 诊断动脉瘤的作用与CTA大致相同 对于肾功能损害的病人可以酌情选择MRA DSA 上上述检查还不能诊断或不能明确动脉瘤与其他重要动脉关系时 是诊断动脉瘤的金标准 脾动脉瘤CT图像 脾动脉局部膨大呈球状 肾动脉瘤CT显示 肾动脉局部膨大呈球状 造影剂充盈 壁光整 外伤性肝内假性动脉瘤CT及DSA所见 肝内多发血管瘤MRI显示 灯泡征 增强后呈渐进性由外向内强化 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤是一较为少见的致命性疾病 疼痛为本病突出而有特征性的症状 部分患者有突发 急起 剧烈而持续且不能耐受的疼痛 肩胛间最痛 往往病情进展迅速 CT 可显示病变的主动脉扩张 可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣 此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔 对降主动脉夹层分离准确性高 MRI 能直接显示主动脉夹层的真假腔 清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓 能确定夹层的范围和分型 以及与主动脉分支的关系 DSA 无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确 可发现夹层的位置及范围 有时还可见撕裂的内膜片 但对A型病变诊断价值较小 DSA还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况 1965年DeBakey按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型 夹层动脉瘤动脉壁内层撕裂及血流示意图 型夹层动脉瘤CT显示撕裂口位于左锁骨下动脉起始部 向腹腔延伸 真假腔及内膜可见 腹主动脉瘤 髂总动脉夹层动脉瘤 内科疾病 1 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性病毒性肝炎 原发性腹膜炎 腹型紫癜 镰状细胞贫血危象 铅中毒 糖尿病 尿毒症 2