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肺癌 LungCancer 大数据 在我国 每65个人当中就有1名癌症患者 每年有超过400万人被确诊癌症 每天有超过1万人确诊癌症 每分钟就有超过5人死于癌症 肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症 肺癌发病率和死亡率男性第一位女性第二位 概述 肺癌 lungcancer 是全球头号 癌症杀手 我国的肺癌发病率和死亡率高居肿瘤第一位 80 患者在确诊1年内死亡 目前我国肺癌发病率每年增长26 9 如不及时采取有效控制措施 预计2025年 我国肺癌患者将达100万 研究表明 肺癌的发生是多基因 多因素导致细胞增殖和死亡异常的结果 吸烟是肺癌的最重要的高危因素 吸烟者肺癌发病率是不吸烟者20倍 石棉 大气污染 放射线 种族 饮食习惯与家族史对肺癌的发病均有影响 病理 一 大体分型中心型肺癌起源于主支气管 叶支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分 二 组织学分型1 腺癌30 50 2 鳞状细胞癌20 35 3 小细胞肺癌大多为中心型 预后最差 4 未分化大细胞肺癌预后较差5 肺腺鳞癌0 6 2 3 肿瘤必须含有至少10 的腺癌或鳞癌成分 6 类癌1 2 神经内分泌细胞的低度恶性肿瘤 分典型类癌 90 预后好 和非典型类癌 10 预后差 病理 多源于较小的支气管粘膜上皮周围型肺癌发病率最高年龄较小女性多见早期没有明显临床症状x线检查被发现圆形肿块生长较慢有时早期血行转移淋巴转移则发生较晚 病理 肺腺癌 病理类型 一 肺腺癌目前是最常见的组织学类型 占所有肺癌30 50 原来的分类不能很好地反映肿瘤分子生物学 影像学 病理学的新进展 也不能满足临床治疗和预测预后的需要 2011年2月国际肺癌研究学会 IASLC 美国胸科学会 ATS 和欧洲呼吸学会 ERS 公布肺腺癌的国际多学科分类 废除细支气管肺泡癌诊断术语 肺鳞状细胞癌 约占20 35 50岁多男性 吸烟密切有关源于较大支气管常为中央型肺癌 2 3 生长速度较慢放 化疗较敏感先经淋巴转移 血行转移发生较晚 病理 发病率20 左右男性多见年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴 血行转移对 化学疗法较敏但容易复发预后最差 肺小细胞癌 病理 小细胞肺癌 恶性程度最高的病理类型 生长快 早期就有淋巴或者血运转移 分两个亚型 一是典型的小细胞癌 细胞内有较多的神经内分泌颗粒和高浓度的多巴脱羧酶 预后较好 二是变异的小细胞 倍增时间短 预后差 存活时间短 病理 大细胞肺癌 发生率相对较低男性明显多于女性年龄偏高多为周围型未分化癌大细胞肺癌预后很差 肺癌转移途径 直接蔓延扩散淋巴道转移 小细胞癌较早出现 鳞癌淋巴结转移较晚 血道转移 小细胞癌较早出现 腺癌多见 脑 骨 肝 肾上腺 气道播散 临床表现 一 早期可无症状刺激性干咳 首发占24 68 反复肺内感染血痰 首发占30 胸痛 25 胸闷 气促 10 发热 20 30 二 晚期压迫膈神经 膈肌麻痹压迫喉返神经 声音嘶哑压迫上腔静脉 头颈肿胀压迫食管 吞咽困难侵犯胸膜 积液 疼痛上叶顶肺癌 Pancoasttumor 颈交感 Horner 综合症等 临床表现 临床表现 三 肺外表现分泌紊乱的骨关节病 杵状指 趾 肺性骨关节炎 库欣综合症 低血糖症 男性乳腺增生症 类癌综合症 小脑病变 肌无力综合症 棘皮病全身性红斑水肿 慢性贫血 红细胞增多症等 这些肺癌的肺外表现使临床表现更错综复杂 造成误诊 误治 肺癌误诊率曾高达30 40 主要诊断方法 影像学一 X线检查敏感性为直径1cm以上的结节性病变 二 CT扫描可以早发现和清楚显示肿瘤的大小 形态 及和胸膜 胸壁 大血管等关系 评估局部淋巴结及纵隔淋巴结有无转移 评估判断肺癌是否能切除 低剂量CT亦用于早期肺癌筛查 三 MRI检查MRI在明确肿瘤与大血管关系上明显优于CT 可进一步了解肿瘤部位 范围 肺癌与心脏 大血管 支气管 胸壁的关系 评估手术切除的可能性 四 ECT 骨核素显象 五 PET CT 病理学是诊断肺癌的金标准1 痰脱落细胞学检查 敏感性报道差异性很大 从16 9 97 不过均为中央型高于周围型 特异性均较高 多在98 左右 2 支气管镜活检3 胸水检查4 经皮肺穿刺活检5 转移病灶活组织检查6 纵隔镜 胸腔镜检查7 开胸探查8 EBUS TBNA是一种新的肺癌微创诊断分期方法 主要诊断方法病理学诊断方法 非小细胞肺癌治疗方案 治疗 一 非小细胞肺癌 NSCLC 1 外科手术 肺癌是可以根治的 手术是唯一可能根治的方法 肺癌自然生存期约1 2年 I期非小细胞肺癌标准术后5年生存率约80 II期非小细胞肺癌标准术后5年生存率约50 III期非小细胞肺癌约有60 手术完全切除 标准术后5年生存率约25 近年来 现代外科发展趋势微创诊疗技术 特别是胸腔镜的发展 胸腔镜手术的优点 术后并发症少 恢复快 住院时间短 1 外科手术 原则 最大限度的切除病变 并最大限度地保留健康的肺组织 b及 期外 应以手术治疗或争取手术治疗为主导 方法 1 全肺切除术 一般尽量不作右全肺切除 由于 期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例 目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式 占肺切除总数的 居第二位 在绝大多数情况下 全肺切除术必须能达到彻底根治时才进行 否则尽量避免 心包内处理肺血管提高了手术的安全性和根治性 不再提倡有癌性胸水的胸膜全肺切除 侵及隆突的袖式全肺切除手术死亡率高 年生存率低 应慎重选择病例 2 肺叶切除术 孤立周围肺癌局限于一 两肺叶内 肺叶切除加肺门 纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式 约占肺切除总数的60 70 1 外科手术 3 支气管袖式成型肺叶切除 袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式自PriceThomas于1956年最早报道以来 目前以在肺外科领域被广泛应用 取得了满意的临床效果 其优点是 1 不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者 或肺功不良的高龄患者得以手术治疗 从而扩大了手术适应证 提高了手术安全性 降低了手术死亡率 2 部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性 并能最大限度地保留同侧正常肺组织 5年生存率明显优于全肺切除术 3 近年来发病率逐年上升的双原发性肺癌 双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会 4 隆突切除和重建术 累及隆突或气管侧壁未超过2cm时 5 肺叶切除加上腔静脉切除术 6 肺切除加部分左心房切除术 7 支气管肺动脉袖状肺叶切除术 1 外科手术 8 肺部分切除 楔型肺切除术 只限于早期周围型肺癌 或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例 手术应严格遵循无癌操作原则 术中应常规行胸腔淋巴结廓清术 对于早期周围型肺癌病例 此述式能否替代常规肺叶切除术 大家看法不一 国外正在有研究机构进行前瞻性研究 局限性肺切除术只适于高选择性的病例 选择得当可预防局部复发 并获得良好效果而又几乎无损于原有肺功 9 还有扩大切除术 姑息性切除和微创手术等 其中以视频辅助胸腔手术为基础发展起来的微创肺癌外科手术应用越来越广泛 胸腔镜手术 VAST 治疗肺癌将是胸外科近些年的发展趋势 外科手术 肺解剖 1 全肺切除术 外科手术 2 肺叶切除术 外科手术 3 袖状肺叶切除 外科手术 3 袖状肺叶切除 外科手术 外科手术 2016年3月开展单操作孔胸腔镜下肺叶切除术 2016年7月开展单孔胸腔镜肺癌根治术 化学药物治疗 现状 NSCLC对化疗不敏感 有效率超过15 药物仅有DDP 顺铂 MMC 丝裂霉素 IFO 异环磷酰胺 VDS 长春酰胺 等 单药化疗最有效的是DDP 目前NSCLC治疗方案以三代药加铂类为主要方案 疗效较好 文献报道有效率为30 50 副反应少些 铂类 紫杉醇铂类 异长春花碱铂类 健择铂类 CPT 11 化学药物治疗 化疗的分类 常规化疗 失去根治性手术机会的晚期NSCLC患者的化疗 是治疗的主要方法成为常规化疗 个体化疗 具体体现为对患者肿瘤细胞进行化疗药敏感测定 以指导临床用药 最常用的方法是三磷酸腺苷生物荧光抗肿瘤药敏检测 ATP CPA 一线化疗 不能手术切除的病人最先用的化疗方案就叫做一线 二线化疗 不能手术切除的病人最先用的化疗方案就叫做一线 引这个化疗方案用完之后病人有效 但是一段时间后疾病又复发进展了 再用的化疗方案就是二线化疗方案 三线化疗 还有维持化疗 生物靶向治疗等 化学药物治疗 化疗的分类 新辅助化疗 新辅助化疗 neoadjuvantorprimarychemotherapy NC或PcT 是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗 在局部治疗前先以全身化疗为第一步治疗 局部治疗 手术或加放疗 后继之完成全程化疗而言 新辅助化疗理论基础 原发肿瘤缩小 降低临床分期 提高手术切除率消灭微小转移灶 加强了微转移的控制 减少手术转移从切除的肿瘤标本中了解化疗的敏感性 指导下一步治疗减少耐药细胞的发生 放射治疗 概念 肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用对良恶性肿瘤治疗的一门临床学科 一般多用恶性肿瘤 高能X射线 射线 电子线 历史自1895年伦琴发现X线以来人们用放射线治疗肿瘤 目前已有100余年历史 据统计约60 70 患者在治疗不同时期接受放射治疗 放射治疗 原理 直接损伤作用 放射线通过电离辐射导致肿瘤细胞DNA损伤 包括单链断裂 双链断裂 和碱基损伤 干扰细胞的复制 影响mRNA的合成 干扰和抑制细胞的转录功能 正常组织的成熟细胞射线对有较高的耐受性 而增殖活跃的肿瘤细胞有较高的敏感性 正常组织和肿瘤组织对放射线作用存在着不同的修复能力 正常组织的修复能力明显强于肿瘤 因此通过分次放疗利用正常组织和肿瘤细胞对放射线修复能力的差异 可以达到提高肿瘤杀灭和降低正常组织放射损伤的治疗增益效果 而NSCLC对放疗不太敏感 肺癌放疗属局部治疗手段 放射治疗 治疗原则 小细胞癌最佳 鳞状细胞癌次之 腺癌最差小细胞癌易转移 多大面积不规则野照射 辅以药物治疗鳞癌以局部侵犯为主 多用根治治疗腺癌易血道转移 较少单纯放疗 放射治疗 1 根治治疗适用范围 1 有手术禁忌或拒作手术的早期病例 2 心 肺 肝 肾功能基本正常 3 KPS 60分 周密计划 严格执行2 姑息治疗 减轻痛苦 延长生命3 手术前放疗 提高手术切除率4 手术后放疗 银夹标记5 腔内短距离放疗 局限大支气管癌灶 放射治疗 肺癌放射治疗的有关进展常规放疗的弊端 只接受单一方向的射线 周围正常组织和肿瘤组织受到等量的射线照射 引起周围组织的损伤 适行调强放射治疗 是指使高剂量区分布的形状在立体三维多方向上与肿瘤靶区形状相一致的技术 其结果是高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度较传统治疗大大提高 且进一步减少了周围正常组织器官的受照射剂量和范围 优点改善放射物理剂量的分布肿瘤组织的照射剂量 正常组织的照射剂量 方法1 三维适行放疗2 束流适行放疗3 生物适行放疗 生物学治疗 靶向治疗 背景 2017年6月吴一龙 分子生物学的飞速发展 后基因组计划的实施主要靶点 1 信号转导 2 肿瘤血管 3 生长因子目前常用靶向治疗药物及机理 类别药物作用机制信号转道导ABX EGFmabErbB 1受体阻滞剂MDX 447mab同上IMC C225同上血管生成抑制剂Angiostatin抑制血管内皮细胞的增殖Endostatin同上Thalidomide同上抗生长因rhu mad VEGF抗VEGF 生物学治疗 基因治疗 内容 主要是针对肺癌发生的分子生物学特点 通过基因转移技术 引入新的外源目的基因到肿瘤细胞或其他体细胞内以纠正或补偿缺陷的基因 从而达到治疗目的 种类 抑癌基因治疗 目前研究最多的是p53基因 野生p53基因可以通过抑制肿瘤生长并诱导细胞凋亡而杀灭肿瘤细胞 反义基因治疗药物敏感基因治疗免疫基因治疗多耐药基因治疗核酶基因治疗常用载体 反转录病毒和腺病毒 生物学治疗 免疫治疗 细胞因子治疗 白介素 干扰素 肿瘤坏死因子细胞免疫治疗 LAK细胞 TIL细胞 TAK细胞PD 1 PDL 1单克隆抗体 肿瘤疫苗 中医中药治疗 中医将肺癌看作是全身性疾病的局部表现 主要根据症状和体征对肺癌进行辨证分型 治疗上强调全面调整人体机能 主要作用 防治手术 化疗 放疗副反应配合手术 化疗 放疗减毒增效在抗NSCLC复发和转移的综合治疗中起很重要作用不能手术 放疗 不宜再化疗的肺癌患者 中医起主导作用 即改善症状 提高生存质量 延长生存期 目前临床上使用的中成药 艾迪注射液 丹参注射液 康莱特注射液 参麦注射液 华蟾素 岩舒注射液 固本消瘤胶囊 乾坤胶囊 平消胶囊 抗瘤冲剂 参一胶囊等 其他治疗 热疗 热消融治疗 1 射频消融 是将电极针穿刺置入肿瘤组织 利用电极发出射频波使周围组织内极性分子互相撞击和摩擦 将射频能转换成热能 温度达80 100 导致肿瘤局部凝固坏死 对肿瘤直径小于3cm治疗效果较好 是国内外治疗肺内小肿瘤的良好方法 作为肺癌微创治疗手段已经取得初步成果 然而 高复发转移率是目前亟待解决的问题 且临床实验随访时间较短 对中 远期疗效尚待论证 2 微波消融 是一种电磁波 主要是利用其热效应 组织细胞内带电离子受到微波交变电场作用后相互碰撞摩擦产生热量 当组织温度达到40 50 时 可以引起酶失活 60 120 可导致细胞萎缩 细胞膜破裂 蛋白质变性 而肿瘤细胞比正常细胞对热更敏感 42 45 可杀灭癌细胞 3 激光消融 是通过经皮穿刺 将有空通道探针插入病灶 再经过孔道置入光纤 由其导入的激光能量向外周围扩散 从而使肿瘤组织产生凝固 坏死 其他治疗 氩氦刀冷冻消融 氩氦刀是低温冷冻手术系统是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的医疗设备 手术时多数用局麻为主 治疗时一般在B超 CT 磁共振引导下进行穿刺 实时监测穿刺的全过程 手术方式有经皮穿刺 外科手术直视下穿刺 腔镜下穿刺 在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入肿瘤体内 然后首先启动氩气 可籍氩气在刀尖急速膨胀产生制冷作用 在15秒内将病变组织冷冻至零下140 170 持续15 20分钟后 关闭氩气 再启动氦气 又可籍氦气在刀尖急速膨胀 急速加热处于超低温状态的病变组织 可使病变组织温度从零下140 上升至零上20 40 从而施行快速热疗 持续3 5分钟之后 再重复一次以上治疗 此种冷热逆转疗法 对病变组织的摧毁尤为彻底 其降温及升温的速度 时间和温度 摧毁区域的尺寸与形状 可由B超或CT等实时监测 并由计算机精确设定和控制 更重要的是由于氩氦刀制冷或加热只局限在刀尖端 刀杆不会对穿刺路径上的组织产生冷热伤害 还有肺癌介入治疗等治疗方法 二 小细胞肺癌 SCLC 生物学特点 癌细胞分化差 增值快 倍增时间短及恶性程度高 不治疗平均生存时间仅为6 8周 分期 有两种第一