5岁及以下儿童哮喘维持期治疗.pptx

5岁及以下儿童哮喘维持期管理 1 主要内容 婴幼儿反复喘息与哮喘现状 流行病学 疾病负担 儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略 儿童哮喘诊断 风险预测评估和维持期治疗方案 婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响 1 GarnerR etal HealthRep 2008Jun 19 2 45 50 2 Karaca MandicP etal JAMA 2012Mar28 307 12 1284 91 3 MartinezFD etal NEnglJMed 1995Jan19 332 3 133 8 4 BisgaardH etal PediatrPulmonol 2007Aug 42 8 723 8 5 SzeflerSJ etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2011Aug 107 2 110 119 全国儿科哮喘协作组 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 中华儿科杂志 2013 51 10 全国儿科哮喘协作组1990 2000 2010三次流调儿童哮喘累积患病率和现患率均呈显著上升趋势 5岁及以下儿童哮喘诊断现状严峻 无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘 总患病率或2年现患率 均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段 学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿 全国儿科哮喘协作组 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 中华儿科杂志 2013 51 10 既往已诊断哮喘9605例 68 6 新诊断病例即以往未明确诊断病例4387例 31 4 以往未明确诊断的哮喘患儿中 46 2 曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎 41 6 曾被诊为肺炎或支气管炎 确定为典型哮喘的患儿中 69 9 的患儿既往已正确诊断 哮喘或咳嗽变异性哮喘 确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中 仅56 8 的患儿既往诊断正确 21 0 患儿被诊为支气管炎 患病率 5 Setareadescriptor Sublevel1 主要内容 婴幼儿反复喘息与哮喘现状 流行病学 疾病负担 儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略 儿童哮喘诊断 风险预测评估和维持期治疗方案 婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响 婴幼儿喘息 气道重构及嗜酸粒细胞性炎症 CW 确诊喘息RW 家长报告喘息Ctrl 无喘息对照组 SaglaniS etal AmJRespirCritCareMed 2007Nov1 176 9 858 64 婴幼儿喘息 肺功能变化 MorganWJ etal AmJRespirCritCareMed 2005Nov15 172 10 1253 8 NeverWheeze nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset wheezeatage6yronlyPersistent wheezingLRIbeforeage3yrandat6yr 与无哮喘者相比 6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期 平均FEV1和FEV1 FVC分别比预计值下降10 和5 DarveauxJI etal JAllergyClinImmunolPract2014 2 658 63 幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能 COAST哮喘高危患儿出生队列研究 主要内容 婴幼儿反复喘息与哮喘现状 流行病学 疾病负担 儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略 儿童哮喘诊断 风险预测评估和维持期治疗方案 婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响 婴幼儿哮喘诊断和哮喘治疗效应 GINA2015 一过性喘息 哮喘 http www ginasthma org 提示婴幼儿哮喘的临床征象 GINA2015 http www ginasthma org 主要指标1 父母有哮喘病史2 经医生诊断为特应性皮炎3 有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数 AsthmaPredictionIndex API 3岁及以下儿童 一年内喘息发作 4次指数阳性 符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标1 有食物变应原致敏的依据2 外周血嗜酸性细胞数 4 3 与感冒无关的喘息 Castro RodriguezJA HolbergCJ WrightAL MartinezFD Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing AmJRespirCritCareMed2000 162 1403 6 API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险 哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6 13岁发生哮喘的风险增加4 3 9 8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95 即95 的严格指标阴性患儿在6 13岁不发生哮喘 Castro RodriguezJA HolbergCJ WrightAL MartinezFD Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing AmJRespirCritCareMed2000 162 1403 6 14 EurRespirJ2003 22 767 71 儿童哮喘预测评估系统 AsthmaPredictiveIndex 2000 TheIsleWightscore 2003 ThePIAMAriskscore 2009 JAllergyClinImmunol2009 124 903 10 e1 7 PescatoreAM etal JAllergyClinImmunol 2014Jan 133 1 111 8 e1 13 Non invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的无创性临床预测工具 PescatoreAM etal JACI 2014Jan 133 1 111 8 e1 13 1 3岁任意因喘息 咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险 在线评估工具 AsthmaPredictionTool PARC www leicestercohorts org PescatoreAM etal JAllergyClinImmunol 2014Jan 133 1 111 8 e1 13 Comparisonofpredictivescoresfrom4cohorts4个队列研究显示的预测评分效果比较 GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 GINA2015 儿童哮喘治疗目标 维持正常的活动能力对于低龄儿童尤为重要 因为参与玩耍对于他们正常的社交和身体发育都非常重要 儿童哮喘表型 ERS工作组报告2008 对于治疗方案的影响 BrandPL etal EurRespirJ 2008 32 4 1096 110 推荐意见 表型定义出于临床需要 喘息应以症状表现形式作为术语进行描述 即分类为发作性 病毒性 或多致病因素性喘息 应用一过性 迟发性和持续性喘息的术语 应仅限于基于群体的队列研究 不应被用于临床 哮喘的术语不应被用于学龄前儿童 因为相关潜在炎症的数据尚缺乏 PaulL P Brand DaanCaudri3 etal EurRespirJ2014 43 1172 1177 2013ERS EVW和MTW的区分未考虑发作的频率或者严重程度有争论提出EVW和MTW的区别更多在于疾病的严重程度而非不同表型其他研究也建议ERS工作组重新修改原来的分型系统和治疗意见 专家组一致认为学龄前暂时显示出来的EVW和MTW表型对于长期的临床结局预测能力较差 而喘息发作的频率和严重程度的预测性更强 对于使用控制治疗的指征专家组认为起始控制治疗的两个主要原因在于症状发作频繁或同时发作时症状程度严重 目前并无证据证明哪类儿童对于ICS或者孟鲁司特反应性好最近一项系统回顾证明无论表型 ICS有效减少学龄前儿童哮喘发作频率 同时提出过敏因素不能预测对ICS的治疗反应 并且有报告发现2 6岁儿童哮喘控制状况很大程度取决于对ICS治疗的依从性 5岁患儿提示哮喘诊断 可给予试验性治疗 试验性治疗5岁及以下儿童缺乏哮喘诊断的相关检测方法 试验性治疗有助于诊断 规律使用低剂量ICS及按需使用SABA至少2 3个月 可对哮喘诊断提供参考 证据级别D 治疗反应评估包括症状控制 日间和夜间 喘息发作频率和急性发作 若治疗期间获得显著临床改善 而停止治疗后病情恶化 则支持哮喘诊断 因为哮喘在年幼儿童中的多变性质 试验性治疗可重复进行 以明确诊断 GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 低龄喘息患儿 何时需接受规律控制治疗 GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 哮喘诊断可疑 试验性规律控制治疗症状提示哮喘且未控制 和 或喘息发作 3次 季 开始规律控制治疗病毒性喘息 发作不频繁 但较严重 开始规律控制治疗 GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 儿童哮喘维持期治疗的基本方法 阶梯式分级治疗 GINA2015 5岁及以下 规律控制治疗方案的选择 ICS和LTRA 低剂量ICS 5岁及以下哮喘患儿长期治疗最有效的药物 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志2008 46 10 745 753BacharierLB etal Allergy2008 63 5 34PapadopoulosNG etal Allergy2012 67 8 976 97GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 每日ICSVS安慰剂 Ducharmeetal Lancet2014 383 1593 1604Castro RodriguezJA RodrigoGJ Pediatr2009 123 e519 无症状天数 需口服激素的急性加重次数 每日LTRAVS安慰剂 与安慰剂相比 每日ICS或LTRA治疗 低 中剂量 能减少需口服激素的急性加重次数 但是每日ICS还可以增加无症状天数 且不受表型影响 每日ICSVS安慰剂 Ducharmeetal Lancet2014 383 1593 1604Castro RodriguezJA RodrigoGJ Pediatr2009 123 e519 此外 与安慰剂相比 ICS治疗能减少患者撤出率 减少缓解药物 2受体激动剂的使用 改善患者肺功能 预先干预ICSVS安慰剂 需口服激素的急性加重次数无症状天数 Ducharmeetal Lancet2014 383 1593 1604 每日ICSVS预先干预ICS 对于中重度病毒诱发哮喘患儿给予高剂量ICS预先干预治疗 能减少需口服激素的急性加重次数 但对无症状天数无作用 每日ICSVS安慰剂 Guilbertetal NEJM2006 354 1985 97 中断治疗 治疗必须持续 来维持获益对肺功能的获益 仍需进一步研究 ICS组 安慰剂组 治疗期 观察期 无症状天数比例 月 每日ICS控制治疗最有效不受表型 年龄 间歇期症状等因素影响每日LTRA治疗有效性差些应尽早控制治疗 基于症状的间歇控制治疗 局限性及待解决问题 洪建国 临床儿科杂志2014 32 2 101 103 缺乏量化指标 何谓低剂量ICS GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 PapadopoulosNG etal Allergy2012 67 8 976 97 主要内容 婴幼儿反复喘息与哮喘现状 流行病学 疾病负担 儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略 儿童哮喘诊断 风险预测评估和维持期治疗方案 婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响 哮喘维持期治疗的疗效评价 症状控制 未来风险 哮喘急性发作后的控制治疗 低龄儿童给予雾化糖皮质激素治疗 可显著降低再发风险 BIS BUD雾化治疗 MCS 肥大细胞稳定剂 一项纵向 回顾性分析 10176例 8岁哮喘儿童且有哮喘相关急诊和住院史 评价ICS作为缓解治疗的疗效 观察雾化布地奈德与其他治疗相比 减少哮喘相关急诊 住院的再发风险的作用 McLaughlinT etal CurrMedResOpin 2007 23 6 1319 28 对于 8岁哮喘儿童 在哮喘相关急诊或住院后 给予布地奈德雾化治疗 与非雾化ICS等其他治疗相比 可显著降低再发风险 在急性发作后随访阶段 31 180天 BIS与其他治疗相比 显著降低再发风险 HR 0 71 95 CI 0 59 0 89 哮喘管理 升阶梯治疗 GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 哮喘管理 降阶梯治疗 GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention Updated2015 指南有关儿童哮喘停药的描述 GINA2015最低剂量控制药物1 半 年无症状 5岁季节性症状者 高发季节后4周停药NAEPP2007 ICON2012达到控制至少3个月可以考虑降级治疗英国指南一些有明显季节性特征的轻度哮喘患儿可以在 good 季节快速降低药物剂量中国儿童