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64排螺旋CT头颈部血管病变的临床应用 1 虽然数字减影脑血管造影 DSA 一直被认为是血管疾病诊断的 金标准 但是CT血管造影 CTA 作为非创伤性检查 并且方便 快捷 有效 目前已被临床广泛应用于血管疾病的诊断 许多学者认为其诊断价值已经撼动了DSA的 金标准 2 3 4 脑 颈血管病的CTA应用价值 脑动脉瘤 动脉瘤为颅内动脉的局灶性扩大 其发病是血管壁的先天薄弱与后天因素综合作用的结果 目前许多研究表明脑动脉内的局部血流动力学变化是动脉瘤形成的一个极为重要的因素 病理上动脉瘤壁缺乏正常层次结构 内弹力层通常缺失或缺少 肌肉层缺失 管腔经常有血栓形成 载瘤动脉常有动脉粥样硬化改变 脑动脉瘤是蛛血的主要原因 5 动脉瘤病理类型有浆果形 梭形和夹层动脉瘤 大部分的先天性动脉瘤 浆果形 起源于Willis环或大脑中动脉分叉处 临床表现在动脉瘤未破裂之前 90 的病人无特殊症状 少数可影响临近结构而产生症状 如眼睑下垂 瞳孔扩大 三叉神经痛 面部感觉减退 还可出现偏头痛 突眼 幻视 颅内杂音等 临床上通常在40 60岁发病 女性发病略多于男性 6 CT表现 平扫可发现动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血 出血的位置常提示动脉瘤的位置 如侧裂池出血为主提示动脉瘤位于同侧大脑中动脉 基底池和前纵裂池出血为主 提示动脉瘤位于前交通动脉 大的动脉瘤可表现为边界清楚的高密度影 CT血管成像可以准确的诊断动脉瘤 在CTA重建图像上动脉瘤表现为局灶性的异常血管扩大 呈浆果形 梭形和其他形状 单发为多 也可多发 7 CTA能于术前明确动脉瘤的大小 形态 颈的宽窄 与载瘤动脉的关系 对指导临床制定治疗方案有重要意义CTA诊断动脉瘤的敏感性可达到93 3 100 特异性100 准确性92 3 CTA在显示瘤体的形态与载瘤动脉的关系等方面优于DSA因此 现在多认为CTA完全可以取代DSA作为颅内动脉瘤的首选检查方法 8 9 脑动静脉畸形 有一条或多条供养动脉 畸形血管团 一条或多条引出静脉组成 好发年龄20 30岁 男多于女 常见症状 头痛 脑出血 癫痫 脑缺血等症状 病理上表现为一畸形血管团 由弯曲的紧密排列的扩张性动脉和静脉组成 没有毛细血管床畸形血管间是无功能的胶质样变性的脑组织 周围脑组织经常有萎缩和胶质增生 常伴有出血 畸形血管时有钙化 10 CT表现 在未破裂之前CT平扫表现为一局灶性高 低 等混杂密度 形态不规则 多呈团块状 亦可呈点状 线状影 边界不清 病变周围可出现局限性脑萎缩 偶有占位效应 但周围不出现脑水肿现象 有时可出现脑室扩大和交通性脑积水 增强扫描表现为团块状强化 可见迂曲的血管影 周围见供血动脉和引流静脉 出血时主要表现为脑实质内血肿 有时可以有蛛网膜下腔及脑室的出血 11 动静脉畸形是最常见的有症状的血管畸形可分为脑实质的动静脉畸形和硬膜动静脉畸形两大类 脑实质的动静脉畸形为先天性的 发病年龄为20 40岁 80 在50岁前有症状可以发生在颅内任何部位 70 80 在幕上 常见于大脑中动脉分布区域 通常为单发 4 为多发 12 13 动静脉瘘 指动脉与静脉之间借异常通道直接沟通 分颈内动脉海绵窦瘘和颅内硬脑膜动静脉瘘两种 病因有 先天因素 颅内术后 外伤直接引起 其他原因 临床表现有头痛 癫痫 耳鸣 搏动性突眼 颅内杂音等 CTA检查显示扩张的眼上静脉 颈内动脉 海绵窦瘘引起的高密度影及颅内硬脑膜动静脉瘘的血管团 14 脑动静脉瘘病理改变主要是动静脉之间瘘道 动脉内高流量 高流率血液通过瘘道 直接冲击瘘道后静脉致使静脉扩张呈瘤样改变 依据其累及Galen静脉与否 分为Galen型动静脉瘘和非Galen型动静脉瘘 据其瘘道部位 伴发引流静脉窦变异与否 又可分为诸多亚型 15 Galen型动静脉瘘 VGAM VGAM是一累及Galen静脉的真性血管畸形VGAM的供血动脉可为单支或多支 其瘘道亦可单发或多发 多支供血动脉可由互不关联的静脉引流或共同为一支静脉引流 据其瘘道位置不同 VGAM可分为脉络膜型和腔壁型 16 非Galen型脑动静脉瘘是脑内异常动静脉通道中最简单的一种形式 仅为动静脉之间的直接交通 它与Galen型动静脉瘘不一样 可发生于颅内各部位 发病年龄偏大 大多数在儿童或少年始有临床表现 在解剖学上 非Galen脑动静脉瘘的特征为单支或多支供养动脉直接流入引流静脉 致使引流静脉近端呈现瘤样扩张 其远端亦呈病理性增粗 当多支供养动脉供血时 往往存在多孔性瘘道 不同部位的静脉扩张有其特定的供养动脉和引流静脉 17 18 19 A T1WI示右额顶圆形低信号 为静脉瘤样扩张 伴出血 B T2WI示静脉瘤样扩张呈流空效应 出血呈高信号 栓塞6个月后T1WI C 和T2WI D 示静脉瘤样扩张内有不同时段血栓形成 血肿吸收 E 栓塞术前DSA示动脉瘤样扩张 供养动脉为大脑前动脉 F 栓塞后6个月DSA示动脉瘤样扩张和供养动脉消失 20 烟雾病 指颈内动脉末端Willis环近段血管狭窄或闭塞 深穿支动脉扩张 脑底部出现代偿性异常网状血管 血管造影时呈烟雾状 故称烟雾病 多见于儿童 有脑梗塞 脑软化 蛛网膜下腔出血 脑出血等临床症状 CTA可以清晰显示狭窄血管 脑底异常血管网等以明确烟雾病诊断 还可以观察狭窄血管和侧枝血管等情况 评价脑实质改变情况 21 烟雾病即脑血管moyamoya病 1955年首先由日本的清水和竹内报道此病 1966年铃木等根据脑血管造影时所见的血管形态学上的表现 即脑基底部的异常血管网很像吸烟时吐出的烟雾 故命名为 烟雾病 其命名是根据脑血管造影时的血管形态学上的改变 即表现为颈内动脉虹吸部末端及大脑前或大脑中动脉近端的狭窄 闭塞并伴有脑基底部的异常血管的形成 22 烟雾病的病理解剖变化主要有以下三种改变 大脑基底部大血管闭塞或极度狭窄异常血管网 主要位于脑底部及基底节区 表现为管壁变薄 扩张 数量增多 易破裂出血等 脑实质内继发血液循环障碍的变化 表现为出血性或缺血性及脑萎缩等病理改变 23 脑血管造影及CT增强表现的特点为 1 双侧颈内动脉床突上段和大脑前 中动脉近端有严重的狭窄或闭塞 以颈内动脉虹吸部C1段的狭窄或闭塞最常见 几乎达100 延及C2段者占50 少数可延及C3 C4段 而闭塞段的远端血管形态正常 2 在基底节处有显著的毛细血管扩张网 即形成以内外纹状体动脉及丘脑动脉 丘脑膝状体动脉 前后脉络膜动脉为中心的侧支循环 24 3 有广泛而丰富的侧支循环形成 包括颅内 外吻合血管的建立 4 增强CT扫描 可见基底动脉环附近的血管变细 显影不良或不显影 基底节区及脑室周围可见点状或弧线状强化的异常血管团 分布不规则 25 烟雾病在CT扫描中可单独或合并出现以下几种表现 1 多发性脑梗塞 这是由于不同部位的血管反复闭塞所致 多发性脑梗塞可为陈旧性 亦可为新近性 并可有大小不一的脑软化灶 2 继发性脑萎缩 多为局限性的脑萎缩 3 脑室扩大 约半数以上的病人出现脑室扩大 扩大的脑室与病变同侧 亦可为双侧 26 4 颅内出血 61 6 77 3 的烟雾病病人可发生颅内出血 以蛛网膜下腔出血最多见 约占60 脑室内出血亦较常见 占28 6 60 多合并蛛网膜下腔出血 27 28 29 30 基底动脉尖综合征 基底动脉尖综合征主要指基底动脉顶端为中心2cm直径范围内5条交叉血管 基底动脉尖端 2条大脑后动脉 2条小脑上动脉所形成的 干 字形区域 由于各种原因导致该区域内血管发生闭塞 引起以双侧丘脑 中脑 颞枕叶 小脑半球 内囊后肢 桥脑不同程度损害为主要表现的一系列临床综合征 临床上主要表现为眩晕 意识障碍 眼球运动障碍 运动感觉障碍 31 CTA能及时 准确的发现基底动脉的狭窄和闭塞部位 同时还能检出该区域血管的形态及管壁硬化斑块的细微结构 椎 基底动脉瘤引起基底动脉尖综合征 主要由于瘤体内血流速度不均 发生层流或湍流 使瘤体远端血流缓慢 易形成血栓 CTA可作为本综合征筛选和首选的诊断方法 32 图1小脑半球内见长T2异常信号图2中脑内见长T2异常信号图3右侧颞叶内侧面见片状低密度影图4左侧枕叶内见小片状低密度影 33 34 35 36 37 脑干多发梗死灶 左侧大脑中动脉 基底动脉椎动脉阶段性狭窄闭塞 38 颈动脉 椎动脉及颅内动脉狭窄的观察 CTA能够显示动脉狭窄的部位 狭窄程度 并对造成狭窄的斑块性质进行判断 深入分析斑块的成分和特点 初步判断斑块的稳定性 发现易损斑块 易损斑块破裂及其伴随血栓形成是引起动脉腔内急性狭窄或闭塞的重要病理基础 因此 及早发现 正确认识动脉粥样硬化斑块的存在及特性有重要临床价值 39 40 41 上肢无脉症 是各种病变所致主动脉弓及头臂动脉狭窄或阻塞而产生各种症候群的总称 主要有动脉硬化闭塞症 多发大动脉炎 外伤后动脉栓塞 临床表现有上肢无脉或脉搏减弱 无力 发凉 血压测不清 头晕头痛 外伤后疼痛 CTA能确定上肢动脉狭窄或闭塞的部位 范围及性质 对临床确定治疗方案有重大意义 42 43 脑动脉盗血综合征 1 锁骨下动脉盗血综合征 锁骨下动脉于椎动脉开口近侧狭窄 闭塞 该侧上肢血液由对侧锁骨下动脉 椎动脉 基底动脉 患侧椎动脉供应 当患侧上肢活动增加 出现椎 基底动脉供血不足神经症状 2 颈动脉盗血综合征 当一侧颈动脉闭塞 该侧由对侧颈动脉通过前交通支及椎 基动脉经后交通支供血 3 椎 基动脉盗血综合征 椎 基动脉明显狭窄 闭塞 由颈动脉系通过后交通支供血 此型少见 因后交通支通常发育不全 CTA能够发现狭窄 闭塞的动脉而作出诊断 44 正常人的Willis环存在多种形态的变异 少部分人可表现为一侧大脑前动脉或前交