ACS的院前急救件.ppt

1 急性冠脉综合征的院前急救 EmergencyDepartmentofChinesePLAGeneralHospital 2 急性冠状动脉综合征Acutecoronarysyndrome ACS 指在冠状动脉粥样硬化的基础上 斑块破裂 破损或出血 痉挛 导致血栓形成 完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征 包括非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 UA 急性非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI ST段抬高型ACS急性ST段抬高型心肌梗死 STEAMI 从临床出发 氧耗学说 斑块破裂学说 一 概述1ACS提出的内涵 3 斑块破裂 血栓形成 ACS 红色血栓 白色血栓 1启动EMS 1 1接到ACS患者及目击者呼叫后 应迅速启动院前急救系统 EMS 院前急救者到达现场后 1 2应首先确认现场环境安全 并以手势或十字姿势等给予其他急救人员以明确警示 谨记自身安全是第一位的 4 1 3最先接触患者的急救者应先伸出右手 侧身相向 拍患者的右肩 目的是使避免刺激病人 使其安静 且使急救者处于患者攻击时的有利位置 1 4院前急救人员应有良好的仪表 并着急救用的制式服装 体现专业化 第一印象是患者信任的重要因素 5 2最初处置 2 1首次病情评估着重观察心跳 呼吸和意识等生命征象 判为心脏停搏的患者 按心肺复苏程序处理 发生心室颤动及早以AED或其他除颤进行除颤 以急性肺水肿和心源性休克表现者 迅速给予吸氧和静脉给药等急救措施 6 以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特征患者 应迅速开放气道 紧急气管插管 部分急性肺水肿患者 因大量泡沫痰充满气道 临床表现为严重阻塞性呼吸困难 类似窒息 应迅速紧急气管插管 呼吸机辅助呼吸 和呼吸末正压通气 7 2 2体位的摆放 应迅速将无明显呼吸困难和无明显心功能不全的患者置于平卧位 以尽可能减少心肌耗氧量 存在心功能不全或急性肺水肿的患者 应置于半坐位或坐位 必要时可使双腿下垂 以减少回心血量 存在意识障碍的患者 应置于侧卧的恢复体位 recoverposition 以防止误吸 8 2 2供氧 可给无明显缺氧的ACS患者以面罩或鼻导管进行吸氧 氧浓度一般为2 4L min 有助于缓解其焦虑情绪 也可能有助于减轻心肌缺血 有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给予高浓度吸氧 9 2 3处置胸痛 进行胸痛的初步评估并测量血压 并同时进行静脉穿刺采血 迅速建立静脉通路 监护血压 心率 脉搏 心脏节律律及症状的变化 血压正常或略高者 首次舌下含服硝酸甘油0 5mg 观察3 5分钟后如无效 可再给予硝酸甘油0 5mg含服 包括患者自行服用 最多连续不超过3次 如仍无效 应迅速使用吗啡镇痛 10 一般每次静脉输液滴斗给予吗啡3mg 10分种后可重复第二剂 如需应用第三剂 因吗啡可抑制呼吸 尤其是对老年患者 故应先评估患者的呼吸状态 且频繁使用吗啡患者应警惕主动脉夹层 体重过重 存在急性左心功能不全 和严重焦虑者 可考虑吗啡首次剂量为5mg 吗啡可解除疼痛 缓解焦虑 扩张静脉系统 减轻心脏前负荷 但也抑制呼吸 11 血压降低 收缩压 90mmHg 心动过缓 心率 50 min 心动过速疑似右心室梗塞引发休克 和西地那非引起的胸痛 均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物 存在高血压急症的ACS患者 可在使用其他血管扩张剂的基础上 同时应用硝酸甘油含服 12 3ACS处置 3 1初步诊断病史问诊重点在于急性心肌梗死的临床特征 和主要需鉴别的疾病 如主动脉夹层 肺栓塞等 及血栓溶解剂使用的适应证和禁忌症 查体重点是根据问诊建立的诊断假说 探查心 肺和腹部等重要脏器 进行鉴别诊断 还可现场采血检测 POCT 心肌损伤标志物 凝血时间及血氧饱和度等 13 在患者出现胸痛时 院前急救人员应在10分钟内完成12导联心电图检查 非紧急情况和怀疑右室梗死时应考虑18导联 并尽可能 尽早将心电图传送至转运医院的急诊部门 由院前急救人员作12导联心电图 此举可让急诊医师及早确认病人是否发生了急性心肌梗死 而后继转运医院可于病人送达医院之前 做好一切后续紧急处置的准备工作 14 3 2依据胸痛时的心电图表现 将ACS患者分为STEMI和NSTEMI UA两大类 随后开始药物治疗 包括硝酸酯类 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 他汀 阿司匹林和血小板P2Y12受体拮抗剂等 15 3 3抗血小板药物 阿司匹林是通过抑制血小板 2 7天 内的环氧合酶 从而抑制血栓素 TXA2 的生成 也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环氧合酶 以及抑制前列环素 PGI2 的产生 因血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的环氧合酶高 故阿司匹林可迅速而且几乎完全地抑制血小板血栓素A2的合成 16 ACS患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg 继以75 100mg d长期维持 若病人正在恶心呕吐或有消化性溃疡 可考虑使用阿司匹林 325mg 肛门栓剂 既安全又有效 氯吡格雷负荷量300mg 随后氯吡格雷75mg d 建议用至1年 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下 GP b a受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用 17 3 4他汀类药物 他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善ACS患者的预后 提倡在院前即开始应用他汀类药物 以阿托伐他汀为例 对于接受急诊或择期PCI治疗的患者 入院后应立即启动强化他汀治疗 阿托伐他汀80mg 在PCI术前2小时予以负荷量的他汀 阿托伐他汀40mg d 术后继续他汀维持治疗 阿托伐他汀40mg d 出院后长期维持他汀治疗 阿托伐他汀40mg d治疗 1个月后剂量减半 18 4院前再灌注治疗 4 1所有症状发作12小时或仍然有胸痛和心电图变化 有指征实施再灌注治疗 则应优先选择直接PCI 19 4 2ACS患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上 尽可能使更多的患者接受直接PCI 能够实施直接PCI的中心必须提供24小时 7天的服务 尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI 4 3所有医院和医疗急救系统必须记录和监测治疗时间延误 努力达到并坚守下列质量标准 首次医疗接触到记录首份心电图的时间 10分钟 首次医疗接触到实施再灌注的时间 溶栓 30分钟 直接PCI 90分钟 如果为症状发作在120分钟之内的患者 或直接PCI的时间则 60分钟 20 4 4对所有接受溶栓治疗的患者 溶栓后应转运到能够实施PCI的医疗中心 溶栓失败 60分钟时ST段回落 50 的患者 有即刻实施补救PCI的指征 溶栓成功后有指征实施急诊血管造影 在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3 24小时 21 4 5STEMI院前静脉溶栓治疗 4 3 1患者就诊早 发病 3h 的大面积和出血低危的患者 预计不能送达医院及时进行介入治疗 或预计能送达具备急诊PCI医院 但首次医疗接触至球囊扩张时间与首次医疗接触至溶栓开始时间相差 60min 或首次医疗接触至球囊扩张时间 90min 应优先考虑溶栓治疗 22 4 3 2首次医疗接触在症状发作12小时之内 有医师随同到达现场 如果预计后送医院没有有经验的团队能在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI 且无溶栓禁忌证的患者 可考虑在到院前使用血栓溶解剂治疗 23 4 3 3发病12 24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV的患者 预计后送医院不能在症状发生后60min内进行冠脉造影和PCI 在经过选择的患者中也可进行溶栓治疗 4 3 4院前静脉溶栓药物的选择 建议优先使用特异的纤维蛋白制剂 瑞替普酶和阿替普酶 疗效优于非特异的纤维蛋白制剂 尿激酶和链激酶 24 5转运后送 5 1转运医院的选择虽然 就近转运 为急救转运的基本原则 但如考虑到ACS患者的后续治疗 应优先将其转运到有条件进行再灌注治疗的医学中心 如急性心肌梗死院前溶栓治疗后 并发心源性休克和急性肺水肿 或心率大于100次 分及收缩压低于100mmHg时 应直接把病人送往有能力做紧急心导管血管整形术 PCI 或冠状动脉搭桥手术 CABG 的医疗 院前急救系统应与后送医院之间进行及时的沟通和良好的医疗衔接 25 5 1转运前准备 对ACS患者必须进行必要的现场处置后再转运 不采取 Scoopandgo 的原则 即使用铲式担架将患者 铲 起就走的做法 但也不能过度强调现场处置 过多地延长现场救治和转运的时间 延迟必须的早期专科治疗或医院内的高级医疗救治 运送前充分准备并正确把握转运指征和时机十分重要 应待病人生命体征相对稳定后再运送 但在特殊情况下 病情危急且现场又不具备抢救条件或者可以在运送的途中进行处置时 可以考虑边后送边救治 但应该由经验丰富的急救医生来决定 26 在运送危重伤员时 所用运输工具必须适用且性能稳定可靠 途中使用的监护抢救仪器设备和急救物品必须齐备并性能良好 安全转运伤员的另一个重要条件是通讯联络必须通畅可靠 行前须认真检查和记录患者生命体征 确定气道通畅情况 静脉通道的可靠性等 对于那些需长途转运的 启运前根据具体情况 可考虑使用镇吐药物及镇静剂 27 5 2转运中处理 转运途中应严密观察患者生命体征的改变 包括神志 血压 呼吸 心率及口唇黏膜的颜色等 随时检查病情和治疗措施的动态改变情况 例如输液管道是否安全可靠 氧气供应是否充足 仪器设备工作是否正常等 对发现的问题及时采取必要的处理和调整 注意与清醒伤员的语言交流 了解意识状态 还应及时给予心理治疗 帮助缓解紧张情绪 28 担架搬运时 须将病人头后脚前放置 后位担架员应随时观察患者神志变化 汽车运送时 须妥善固定患者及车载担架 并酌情阶段缓行 飞机运送时 应该尽量将患者垂直飞行方向放置或头后脚前位 防止飞机起飞时因惯性作用造成一过性脑及重要脏器缺血 29 5 3记录与抵达后交接 转运前须做好详细记录 包括一般情况 姓名 年龄 性别 身份证号码 住址 单位 联系人及联系方法 电话号码等 病情 抢救治疗经过及反应 目前状况等内容 还应该标明急救人员姓名和单位等信息 在转运过程中 须随时记录病情的变化 所给处理及反应结果和仍然存在的主要问题 到达指定医院后须向接诊医生认真交待 包括口头介绍和转交所有病历资料 交接双方还都应该在病历或记录表格上签字 30 31 激惹 agitation 定义 动作过多和出现有害动作 医疗护理工作中的刺激 插管 穿刺 病情本身的变化 疼痛 恐惧等 治疗 心理护理 音乐疗法 放松疗法等 镇痛剂 麻醉剂 镇静剂 肌肉松弛剂和神经安定剂等 32 换位思考 从病人角度去考虑问题束缚带的问题急性心肌梗死吸氧与体位 33 阿司匹林窘境 aspirindilemma 阿司匹林 ASA 是通过抑制血小板 2 7天 内的环氧合酶 24h 从而抑制TXA2的生成 也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环氧合酶 以及抑制前列环素 PGI2 的产生 血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的环氧合酶高 一天一次 每日血小板有10 的更新 它们不受前天药物的影响 见 陈新谦 新编药理学 15版 贝前列素钠 34 二诊断1ECG 急性前壁MI aVRST抬高 STaVR STV1 0可作为预测慢性LM病变的指标 aVR和aVL导联ST段抬高是LM闭塞的AMI重要死亡预测因子 急性LM闭塞患者aVR导联ST段抬高越明显 病死率越高 35 存在围绕心尖部的锥形缺血 最常见于左主干病变 前三叉病变 前降支近端病变 前降支伴回旋支的双支病变 大间隔支近侧的前降支 LAD 闭塞使室间隔基底部发生透壁性心肌缺血 LM发生闭塞 造成室间隔基底部透壁性心肌缺血 部分左回旋支 LCX 间隔支也向室间隔供血 故急性LCX闭塞也可出现 由LM发出的LCX分布于左心室后壁 LM闭塞造成左心室后壁缺血 胸前导联受此影响也可出现 36 急性下壁MI aVRST aVR导联ST段压低大于1 0mm多见于LCX病变 小于1 0mm多见于RCA病变 Nair等对30例急性下壁心肌梗死行CAG 其研究显示aVR导联ST段压低 0 1mV预测LCX闭塞的敏感性80 特异度96 阳性预测值80 阴性预测值96 aVR导联ST段抬高 无偏移 或压低 0 1mV预测RCA闭塞的敏感度96 特异度80 阳性预测值96 阴性预测值80 V3R V4R导联ST段抬高 伴aVR导联ST段压低 表示RCA阻塞 出现aVR导联ST段压低明显大于V1 3导联ST段 并伴有V4 6 V4R 6R导联ST段抬高 提示病变累及右室且受损心肌的范围较广 患者预后不良 37 2Wellens综合征 1982年首先提出 因其由严重左前降支近端狭窄引起 又称左前降支T波综合征 指在部分不稳定心绞痛发作时出现胸前导联 V2 3为主 T波倒置 不伴明显ST段移位或原有T波倒置加深 当心绞痛发作终止后T波倒置程度逐渐变浅 并逐渐恢复直立的的现象 38 针对性治疗非常重要的 否则将带来严重后果 Wellens综合征的出现说明左前降支近端有严重狭窄 这种UA属高危 不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心梗 早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术 Wellens综合征是强烈的适应证 患者可从中获益 39 3ECG对应导联改变 ReciprocalChanges 40 41 4章鱼壶心肌病Takotsubocardiomyopathy 42 短暂性左室心尖球囊综合征transientleftventricularapicalballooningsyndrome心碎综合症brokenheartsyndrome章鱼壶 日本古代一种捕鱼的工具 心肌病Takotsubocardiomyopathy圣瓶样心肌病Ampullacardiomyopathy应激性心肌病Stresscardiomyopathy 43 1 以中老年女性居多 2 在发病前有强烈的心理或躯体应激状态 3 症状和心电图表现类似急性心肌梗死 但心肌坏死标志物一般均正常 绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄 4 在急性期 患者心脏收缩功能低下 但心功能常在短时间内恢复 BNP可升高 5 左室造影形态类似圆底窄颈的容器 44 5主动脉夹层 如误诊为AMI溶栓可致死 所以对有高血压病史和剧烈胸痛 且反复用吗啡效果不好者 要想到夹层动脉瘤的可能 45 急性心肌梗死冠状动脉开口受累 导致急性心肌梗死 以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断 如进行溶栓治疗会引起严重后果 早期死亡率高达71 因此临床上必须高度重视这种特殊情况 急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者 在进行溶栓或抗凝治疗前 首先要除外AD 46 一般治疗 胸痛的处理AMI吗啡的止痛 低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压 心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护 体位 吸氧 镇静与通便 早期危险性 溶栓后早期危险性 早发室早与晚发室早 内窒息毛细血管渗漏综合征 47 急诊治疗 鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油 注意禁忌症 辅以中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛 解除焦虑立即口服阿司匹林150 300mg对有适应证的患者在就诊后30min内应作溶栓治疗 在急诊室或入院CCU ICU进行 90min内开始直接急诊经皮冠脉成形术 PCI 住院治疗AMI患者来院后应立即开始一般治疗 并与其诊断同时进行 重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症 48 一般治疗 卧床休息 卧床休息可降低心肌耗氧量 减少心肌损害 我院推荐10天日程表 即对血流动力学稳定无并发症的AMI患者一般卧床休息3天 前24小时绝对卧床 对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长 4 6天间断坐骑床旁活动 7 8天转入普通病房 9 10天监护下随意自理活动 是安全的 国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动 尽量从开始就使用床旁卫生设备 以减少长期卧床的静脉血栓并发症 49 吸氧 AMI患者初起即使无并发症 也应给予鼻导管中量吸氧 2 4L min 以纠正因肺瘀血和肺通气 血流比例失调所致的中度缺氧 如果出现泵衰 氧流量 5L时 SaO2 93 时需面罩给氧或机械通气 常用模式有无创通气 NPPV 持续气道正压通气 CPAP 50 饮食 禁食到疼痛消失 然后可少量饮水 逐步过渡到对心脏有益的饮食 以低热量 低脂肪 高维生素 纤维素 富含钾 镁的食物 其中复合碳水化合物供热卡占50 55 不饱和脂肪酸供热卡 30 尽量避免饱和脂肪酸的摄入 51 保持大便通畅 对症治疗药物有 开塞露 果导 番泻叶 忌用高张力灌肠 中医辨证治疗 热秘 大肠燥热 证见大便干结 可使用麻仁滋脾丸 复方芦荟胶囊 大黄颗粒剂 虚秘 津亏肠燥 气血亏虚 证见大便难行 可使用益气润肠膏 52 改善心肌缺血的治疗 疼痛和焦虑的缓解 AMI疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致 故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗 迅速镇痛是非常必要的 缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩 血压升高 心肌收缩增强的反应 从而减少心肌耗氧量 并减少快速性室性心律失常 53 镇痛方法 阿片类药物 吗啡4 8mg 静脉注射 速度1mg min 从小剂量增加用药 每隔5分钟允许增加2mg 最大量可达25 30m 直至疼痛缓解 循环良好者 或紧急情况下也可以皮下注射 注意不良反应 有恶心 呕吐 心动过缓 低血压及呼吸抑制等 尤其有意识不清 COPD 慢性阻塞性肺疾患 呼衰者禁用 吗啡禁用于肺心病患者 对抗吗啡副作用的方法与制吐剂同用 胃复安 阿托品可以对抗心动过缓和低血压发生呼吸抑制 纳洛酮 0 4mg 每隔3分钟静注一次 3次不缓解 要紧急应用呼吸机 54 镇痛剂罂粟碱 30 60mg 稀释后缓慢静推 继之以60mg加入GIK液静点 也有良好止痛效果 杜冷丁 因有明显低血压副作用不首选 唯有下壁MI及心率较慢者可选用 50mg静注 针刺 针刺镇痛可以选用 镇静剂适用于对心理安慰无效的烦躁病人 舒乐安定1mgtid和 或2mgQN 一般应帮助病人缓解情绪激动 增加有关知识 包括AMI后注意事项 危险因素 应对缺血引起的不适的方法 55 硝酸甘油 硝酸酯类是松弛静脉 动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的 在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近 和硝酸酯代谢转化成NO 是其扩血管作用的细胞学基础 NO是内皮源性松弛因子 EDRFendothelium derivedrelaxingfactor 是重要的内源性血管张力调节剂 冠心病病人的EDRF通常减少 给予硝酸酯类药物可补充或恢复EDRF 56 用法 早期急救舌下含服0 5mg或硝酸甘油贴剂 是常用的但改善预后的效果不肯定 AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24 48h 然后改用口服硝酸酯制剂 从10 20 g min开始 以后监测血压 心率 临床症状 可以以5 10 g min 达到控制临床症状 允许血压正常者平均动脉压下降10 或高血压者平均动脉压下降30 肺动脉舒末压降低10 30 57 注意事项 低血压反应 收缩压200 g min滴注无效 则低血压危险极大 应考虑使用其他药物替换 下壁心梗时常伴有右心室梗塞 病人依赖右心室前负荷 维持心输出量 若发生低血压 心动过缓时应终止用药 抬高下肢快速输液 给予阿托品 给予中药参脉注射液 参附注射液 首选 有良好效果 58 保证提供每天10 12小时的无硝酸酯或低硝酸浓度期 期间加用 受体阻滞剂等防止反跳性心绞痛的发生 减少耐药 短效制剂硝酸甘油主要用于控制缺血发作 长效制剂硝酸异山梨酯和5 单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生 59 受体阻滞剂 受体阻滞剂通过减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 凡无治疗禁忌症的病人 均应及早常规应用 尤其对高交感状态 血压高 心率快的前壁心肌梗死有显著效果 心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率 50次 分时当停药 心率60次 分时如无不适而血压降低可继续使用 对改善缺血区的氧供需失衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 使未溶栓病人梗塞面积减小 并发症发生率降低 使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低 并可以作梗塞后长期治