ARDS机械通气治疗策略 .ppt

ARDS诊断困惑与治疗策略 1 ARDS诊断难以判断之处 急性起病脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润80 以上的患者1周内发生肺部浸润双肺浸润影肺梗塞肺不张肺水肿胸腔积液肺泡出血等无左心功能受累的证据难以掌握 2 ARDS诊断的困惑 现行诊断标准的敏感性和特异性 382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖127例达到ARDS的临床诊断标准临床标准诊断ARDS中度敏感 75 和特异 84 重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异EstebanA etal AnnInternMed2004 141 440 445临床 影像和病理学诊断的差异ARDS病因的异质性决定诊断的困难性感染性 细菌 病毒 真菌 非感染 药物中毒 免疫损伤等 肺外与肺内因素 3 TheRoleofOpen LungBiopsyinARDS SanjayR Patel Chest 2004 125 197 202 4 57例ARDS开胸肺活检患者资料 Age yr53 18PaO2 FIO2 mmHg145 61Positiveend expiratorypressure cmH2O10 3 4 1Malegender36 63 2 Immunosuppressed17 29 8 BALpriortobiopsy44 77 2 Daysfromadmissiontobiopsy7 1 48 Daysfromintubationtobiopsy3 0 25 5 病理诊断 DAD23Acutephase5Fibroproliferativephase18Specificinfection8Diffusealveolarhemorrhage5BOOP5Bronchiolitis3Culture negativepurulentpneumonia2Drugreaction2Pulmonarylymphoma2Lymphangitictumor1Organizingpneumonia1Desquamativeinterstitialpneumonia1Hypersensitivitypneumonitis1Chroniceosinophilicpneumonia1Allergicbronchopulmonaryaspergillosis1Pulmonaryedema1 6 主要并发症 ComplicationsN Major4 7 0 Death1 1 8 Hemothora2 3 5 Newdialysis1 1 8 Minor18 31 6 Acuterenalfailure6 10 5 Persistentairleak12 21 1 Any22 38 6 7 8 41例开胸肺活检ARDS患者特征 9 10 主要提示 ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾病的诱因ARDS是一组异质性疾病的统称没有病理诊断往往导致错误治疗或不必要的过度治疗对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可以接受的一项检查 11 关于诊断的总结 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用病因的复杂性决定了临床表现的多样性ARDS的病因诊断水平有限病因的异质性决定了对治疗反应的不同早期病因诊断决定治疗成败 12 一 ARDS病理生理 13 14 PEEP15cmH2O 15 A overstretchedB excessivestressC repeatedopenedandclosed 16 17 ARDS机械通气目标 MaintainadequateO2deliveryMaintainnormalCO2AvoidAtelectasis Avoidventilator inducedlunginjurybarotraumaMODSAtelectasisHemodynamicimpairmentPatient ventilatorasynchronySupportventilationReducemortality hospitalday ventliatorfreedayandcost 18 肺保护性通气策略的应用 19 PEEPinARDS howmuchisenough BrowerRG etal NEnglJMed2004 351 389 549ARDSpatientsKeepVT 6ml kg Pplat 30cmh2OHighPEEPgroup13 2 3 5cmH2OLowPEEPgroup8 3 3 2cmH2OMortalitybeforedischargeHighPEEPgroup27 5 LowPEEPgroup24 9 1 28daysMVfreetimeHighPEEPgroup14 5 10 4dLowPEEPgroup13 8 10 6d 20 21 合适PEEP水平的确定方法 22 气流阻断法 静态顺应性法 23 PulmonaryParenchymalInjury 1 OverdistentionInjury Pplat15cmH20 3 ProlongedCollapseInjury Recruitment Prone Liquid 24 25 实变区延迟开放 26 需要实施肺开放策略 27 RM的应用现状 28 对多种新的通气模式的评价 VAPSVPRVCVVSVPermissiveHypercapniaIRVHighfrequencyventilationInhalednitricoxidePronepositioningPLVTGIARPV 理论上具有先进性患者临床情况的复杂性 多变性 决定了监测指标的多变性目前尚没有比传统模式优越的客观证据需进一步进行深入临床研究对多种新的通气模式目前尚不能作为常规推荐应用 29 30 SpontaneousBreathingandAeration CMV BIPAP ARCMVDS 24hoursoneachmode P Neumann G ttingen 31 PutensenCetal AJRCCM2001Jul1 164 1 43 9 PCV APRV 32 33 权衡利弊 个体化 紧急优先原则氧合状态 SpO2 85 时 PaCO2 PaCO2增高伴颅内高压时 平台压或潮气量 肺保护为主时 兼顾正压通气对血流动力学的影响肺复张实施的对象 时机和方法人 机协调性问题 实际操作中的具体问题 34 ARDSsurvivalrate 35 总结 ARDS机械通气治疗的目标通气支持 避免或减少VILI为病因治疗提供时机提倡应用保护性肺通气策略呼吸力学指导下的个体化通气临床经验为基础的通气治疗提倡自主呼吸为主的通气策略 36 case1 女性 44岁原发性血小板减少性紫癜长期口服激素治疗 大剂量 近期行脾放射治疗保守治疗效果不佳 行脾切除术术后第二天出现发热 呼吸困难 37 WBC10 5X109 N91 L5 Hb92g L PLT86X109ABS PaO257 5mmHg PaCO234 8mmHg PH7 474 FiO240 P A a O250 6mmHg痰培养示金黄色葡萄球菌 38 第一天 39 第二天 40 插管后 41 第七天 FiO21 0 PaO265 6mmHg PaCO236 8mmHg 42 第10天 43 第14天 氧合明显改善 体温控制 脑疝发生 44 经验教训 注意保护脾脏结构和功能脾切除后感染的预防和经验性治疗ARDS晚期并发症的预防和治疗 45 病例 2 女性 64岁 ID329566肾移植术后2月间断发热伴胸闷 活动后气短1月入院长期口服骁悉 强的松和环孢素严重呼吸窘迫 PaO230 45mmHg SaO270 85 CRP154mg L ESR113mm h Cr271WBC17G N91 2 血液CMV pp65 痰培养 屎肠球菌 46 47 48 49 50 51 讨论问题 根据临床和影像特点初步诊断 病毒性肺炎 真菌感染 PCP 肺结核 ARDS 药物性肺损伤 52 进一步检查 纤维支气管镜检查BALF TBLB BALF TBLB 痰涂片检查痰或BAL培养组织培养特殊检查PCP 银染 Giemsa染色 PCR奴卡氏菌 Gram s或Ziehi Neelsen染色 培养分支杆菌 抗酸染色 培养曲霉菌 直接镜检 培养 体液抗原 PCR军团菌 免疫荧光法 特殊培养 尿抗原 PCR病毒 荧光抗体染色 细胞学检查 培养 PCR 53 病毒性肺炎诊断成立吗 CMV病毒血症 CMV病毒抗原血症 CMV DNA血症 CMV肺炎 54 最终诊断 PCPCMV抗原血症 55 治疗措施 舒普琛 更昔洛韦 SMZ Co8片 天甲强龙320mg 1d 160mg 5d 80mg拜复乐 万古霉素 磷甲酸钠 SMZ Co呼吸支持气管插管 有创 无创正压通气 56 NIPPVfivedays PaO2140mmHg SaO285 90 57 58 病例 3 男 41岁HSCT后2月发热 进行性呼吸困难正规抗生素 抗真菌治疗无效 59 6月26日 60 6月26日 61 7月14日 62 7月14日 63 7月14日 64 7月21日 65 66 可能诊断 曲霉菌肺炎波散性肺结核PCP病毒性肺炎IPSGVHD肺表现 67 68 69 70 71 72 最终诊断 病毒性肺炎 CMV 曲霉菌感染 73 CMV肺炎 异基因骨髓移植发生率高 50to70 原发性肺炎 BMT1 2个月内发生 潜伏病毒由于免疫抑制而激活 BMT3 4个月内发生 以进行性咳嗽 气短 呼吸衰竭为特征影像学表现为细小结节状 弥漫性间质性浸润或斑片状肺泡性浸润BALF液中胞浆或胞核中CMV阳性率50 70 BALF液中CMV DNA阳性 CMV抗体阳性更昔洛韦预防可降低发病率 70 to10 74 有关概念 CMVinfectiondefinedasasymptomaticCMVexcretionorviremia大多数器官移植者在3个月内发生用更昔罗韦预防者可在1年后发生symptomaticCMVdisease发生率8to40 骨髓移植比实体器官移植发生率高最常累及肺脏 肝脏 胃肠道 膀胱 视网膜等 75 CMVDisease的危险因素 Primaryinfection donorpositive recipientnegative Useofantilymphocytepreparations OKT3 InadequatecytotoxicresponseIntercurrentinfectionwithhumanherpesvirus6Typeoforgantransplanted lung heart lung Graft vs hostdiseaseUseofconditioningagents 76 临床表现 viralsyndrome发热 白细胞降低 血小板降低 全身症状如乏力 关节疼等Organinvolvment肺炎肝炎 胃肠炎膀胱炎子宫内膜炎 附睾炎脑炎 脑膜炎IndirectClinicalEffects 77 CMV感染的间接影响 增加机会性感染的发生率免疫功能抑制 细胞免疫功能降低 T细胞 NK细胞 巨噬细胞 白细胞功能抑制 PCP 真菌 弓形体等感染机会增加影响同种移植物免疫损伤的过程移植物的排斥反应增强与BO和BOOP的发生密切相关 78 诊断方法 组织病理学检查CMV细胞 病毒包含体 组织炎症反应局灶炎症反应但无包含体 CMV单抗检测CMV抗原阳性或原位杂交CMV DNA阳性CMVpp65检测CMV感染的早期敏感指标与CMV病的发生和发展关系密切血液和其他体液CMV PCR检测与CMV感染有关 但不能确定诊断结合临床有参考价值 阴性预计价值更大CMV infectedcirculatingendothelialcells CECs 新的检测指标 10个