乳房疾病总论.ppt

乳房疾病总论 2 概述 1 乳房及乳房疾病发生在乳房部位的多种疾病统称为乳房疾病 是外科常见病 多发病 人类男性乳房不发达 由于乳房是女性的重要性征 加之女子生理特点的不同 青春期后开始发育生长 妊娠 哺乳期有分泌活动 生殖 哺乳的需要 因此在临床上的发病率明显高于男性 3 2 乳房疾病的记载关于乳房疾病的记载 自汉代以后历代医家即有记载和发展 汉中藏经 乳癖晋肘后备急方 刘涓子鬼遣方 乳痈 乳发隋诸病源候论 乳石痈 乳疽 乳漏宋妇人大全良方 乳岩 4 明外科理例 乳痨疮疡经验全书 乳疬清疡医大全 乳衄很多至今仍在使用 同时这些记载还论述了乳房疾病的病因 证候 治法 丰富了乳房疾病治疗的内容 对后世诊治乳房疾病 具有一定的指导意义 5 解剖和生理 1 位置2 结构3 乳房的淋巴输出途径4 乳房的生理和调节 6 1 位置 前胸壁的第二和第六肋骨水平之间 胸大肌的浅面 2 结构乳头位于乳房中心 由乳晕包围 乳晕乳头部皮肤较薄 易于损伤 乳晕腺分泌脂性物质润滑乳头 乳房腺体共有15 20个腺叶 以乳头为中心 呈放射状排列 每一腺叶分成许多腺小叶 而腺小叶又由许多腺泡组成 每一腺叶有其单独的腺管 乳管 也呈放射状排列 分别开口于乳头 放射状切口避免损伤 乳管 乳络 疡医大全引胡公弼说 妇人乳有十二穰 穰 乳络 乳管 7 8 整个乳房腺体有一层脂肪包围 乳房腺体的每个腺叶 腺小叶及脂肪组织又由纤维组织包围 将腺体形成一个半球形器官 位于浅筋膜的浅 深层之间 浅筋膜浅层与皮肤相连 浅筋膜深层附着在胸大肌筋膜 在腺叶间有垂直行走的纤维束称为乳房悬韧带 cooper韧带 上连浅筋膜浅层 下连浅筋膜深层 对乳腺起固定作用 9 乳癌早期 因cooper韧带受侵 纤维组织增生 韧带缩短 使表面皮肤产生一些凹陷 有助于乳腺癌时期诊断 妊娠期和哺乳期乳腺增生 乳房明显增大 停止哺乳以后 乳腺萎缩 乳房变小 老年妇女乳房萎缩更加明显 10 3 乳房有丰富的淋巴组织 乳房的淋巴输出有四个途径 A 大部分乳房淋巴液 乳房外侧 经胸大肌侧缘淋巴管 流向腋下淋巴结 20 30个 约占75 继而流向锁骨下淋巴结 B 乳房内侧淋巴液沿肋间隙淋巴管流至胸骨旁淋巴结 继而至锁骨上淋巴结 C 乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝 D 乳房皮肤淋巴网与胸壁 颈部 腹壁的皮肤淋巴网有广泛的联系 因此一侧乳房的淋巴不仅可流向对侧乳房 还可流向对侧腋窝 甚至两侧腹股沟的淋巴结 11 4 生理和调节正常乳房的发育受垂体前叶 卵巢和肾上腺皮质内分泌的影响 垂体前叶产生催乳素 直接影响乳房 同时通过卵巢和肾上腺皮质产生雌激素和孕激素 间接影响乳房 妊娠时 乳房还受胎盘产生雌激素和孕激素的影响 雌激素引起导管的增生 孕激素刺激腺泡的发育 而催乳素负责腺泡的乳汁分泌 12 乳房的解剖和生理是了解乳房疾病的病因 临床特点和治疗方法 特别是手术 的基础 特别是乳房的淋巴输出途径 对诊断感染有无炎症扩散和肿瘤性有无癌细胞转移很有帮助 是制定治疗方案和预后估计的重要临床依据 13 乳房和脏腑 经络的关系 1 乳房和经络的关系2 乳房和脏腑的关系 14 1 乳房与足阳明胃 足厥阴肝 足少阴肾三经及冲任二脉有密切的联系 足阳明胃经行贯乳中 足太阴脾经 络胃上膈 布于胸中 足厥阴肝经上膈 布胸胁绕乳头而行 足少阴肾经上贯肝膈而与乳联 冲任二脉起于胞中 任脉循腹里 上关元至胸中 冲脉夹脐上行 至胸中而散 15 因此后世医家指出 男子乳头属肝 乳房属肾 女子乳头属肝 乳房属胃 所以乳房疾病与肝胃两经有密切关系 与肾经 冲任两脉亦有关系 这也是基于经络循行而言 而与脏腑的关系也以经络走向为基础 16 2 乳房与脏腑的关系肾的先天精气 脾胃的后天水谷之气 肝的藏血与疏调气机三者对乳房的生理病理影响最大 因此脏腑功能的正常及经脉的通调共同维持乳房的正常生理功能 若脏腑功能失常 特别肾 脾胃 肝的功能失常 经络闭阻不畅 冲任失调 则可以导致多种乳房疾病的发生 17 乳房疾病的病因病机 1 乳房疾病的病因2 乳房疾病多由肝 胃二经受病3 乳房疾病的主要辨证类型 18 1 病因A 外感六淫邪毒 感受特殊之毒 跌扑损伤 创伤 瘀血阻络 或乳汁郁滞 B 先天遗传 禀赋不足 发育畸形 妊娠调养失宜 C 饮食不节 D 郁怒伤肝 忧思伤脾 冲任失调 导致气机郁结 19 2 肝胃二经致病清余听鸿外证医案汇编 乳症 皆云肝脾郁结 则为癖核 胃气壅滞 则为痈疽 机理上 乳房疾病多由肝 胃二经受病 A 感染性乳房疾病多由乳头破碎 感染毒邪 或嗜食厚味 脾胃积热 或情志内伤 肝气不舒 致乳汁积滞 排泄障碍 郁久化热 蒸酿肉腐而为脓肿 20 B 肿瘤性 赘生性 乳房疾病忧怒抑郁 肝脾受损 致气滞痰凝 肿块形成 临床上要根据局部病变 同时结合全身症状辨证求因 21 3 辨证要点 A 肝郁胃热B 肝气郁结C 肝肾不足D 阴虚痰凝 22 乳房检查 1 乳房检查的意义2 推广自我检查法3 乳房检查的方法A 体格检查 a 望诊b 触诊 乳房 淋巴结 B 辅助检查a X线检查b 针吸细胞学和切除组织学检查c 其它检查 23 1 乳房检查主要是指对乳房肿块的检查方法 乳癌在临床上有较高的发病率 其发病率占全身各种恶性肿瘤的7 10 占女性恶性肿瘤的第二位 及时而正确的进行乳房检查 对早期发现乳癌有着重要意义 24 2 加强乳房检查除定期进行医院内普查外 还应推广简单易行的自我检查法 具体方法 左手叉腰 用自己的右手触诊左侧乳房 然后再用右手叉腰 左手触诊右侧乳房 如发现或有疑似肿块时 可立即到就近医疗单位就诊 以进一步确定肿块的性质 便于早期发现乳癌 25 3 乳房检查的方法 月经后一周 望诊 A 端坐 暴露乳房 B 体积 比较有无增大 缩小 C 乳头位置 有无内缩 抬高 D 皮肤 有无发红 结节 凹陷 桔皮样改变 湿疹样改变 E 必要时可让病人两臂高举过头 或用手抬高整个乳房 则凹陷部分更为明显 26 触诊 A 体位 一般为正位 下垂的乳房取平卧位 B 熟悉正常乳房的触诊感觉 一般说来 未曾哺乳的乳房呈均质感 哺乳后 乳房腺体从一度膨大的体积又回缩 纤维组织松驰 腺体较分散 特别是脂肪层薄的乳房 有如旧棉花毯感 C 先检查健侧 再检查患侧 以便对比 D 手法 手指并拢 前端指腹平放 轻柔按摸 勿抓捏 E 顺序 先按摸整个乳房 再次序按摸 内上 外上 外下 内下 乳晕 腋窝及锁骨下 锁骨上区域 淋巴结 27 F 注意 a 发现乳房内有肿块时 注意肿物的数目 大小 形态 境界 硬度 触痛 表面情况及移动度 所在乳房象限 b 肿物与皮肤是否有粘连 可用手轻轻提起肿物附近的皮肤以确定 c 肿物与筋膜 胸肌是否已粘连固定 先在不同方向检查肿物之活动度 然后让病人用手叉腰 使胸大肌收缩紧张 再检查活动度 前后进行对比 确定与筋膜 胸肌有无粘连 28 G 腋窝及锁骨下淋巴结检查 按腋窝淋巴结的分布 有次序地进行检查 检查者在前面用左手伸入病人右腋窝 右 左腋窝 病人将上臂靠近胸壁 前臂松驰放在检查者手臂上 这样腋窝完全松驰 可清楚地按摸腋窝中央群 胸肌群肿大淋巴结 腋后淋巴结 肩胛下群 和锁骨上淋巴结 站在病人背后为宜 29 X线检查 A 一般X线干板检查法B 钼靶X线胶片检查法 钼靶摄片 两种办法都具有边缘效应 适合观察软组织 容易检出较小肿块和微小钙化灶 国内资料 诊断乳癌正确率可达90 特别对于老年人 对比好 较常用于乳癌的普查 一般来讲 良性肿瘤可见边缘整齐的圆形 椭圆形阴影 四周透亮 恶性肿瘤则见肿块中心致密 边缘不整 呈毛刺状 在肿块内部或附近可见数量较多的砂粒烊钙化点或长条形钙化带 C CT所见与X线相同 但分辨率更高 30 其它检查 A B超 近年来广泛采用 可以清晰显示乳房各层软组织结构及其内肿块的形态和质地 因此能鉴别乳癌和良性肿块 诊断乳癌的准确率可达80 彩B可提高到95 现已成为诊断乳癌的首选方法 但对于较小的 小于1cm 乳癌 准确率不及X线 B 红外线乳透 确诊率可达75 无损伤 损伤方便 可重复 是一种较有效的普查初次筛选的手段 31 组织学检查 A 针吸细胞学检查 针吸活检 0 7 0 9mm细针穿刺吸出组织细胞活检 正确率可达80 以上 损伤小而安全性大 B 切除组织学检查 切除活检 快速冷冻切片 石蜡切片 常和根治切除术结合 以上各种方法互补 联合诊断可以缩短诊断的时间 提高1期乳癌的诊断比例 32 乳房疾病中医治疗 1 内治法2 外治法 33 1 内治法A 清热法疏表清热法 内经 其在表者 汗而发之 汗之则疮已 应用于乳痈初期 结块疼痛 兼见寒热 头痛 口干等 系外邪阻滞经络 解表而使毒随汗泄 方用 瓜蒌牛蒡汤 荆防败毒散等 34 清热解毒法 应用于肝胃热毒 蒸化肉腐阶段 对于感染性乳房疾病 无论哪个阶段 具备热毒征象都可应用此法则 方用黄连解毒汤 内疏黄连汤等 35 B 托里透毒法应用于体质虚弱 脓成难溃 或溃后脓少清稀 淋漓不尽者 方用 托里透脓散C 解郁化痰法应用于肝气不舒 痰浊结聚 蕴结于乳络 乳中结核 方用逍遥散 小金