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肺炎临床思维 病例1 孟某 586330 男性 31岁 职员 间断发热伴咳嗽 咳痰3周于2018年1月11日入院 3周前无明显诱因发热 体温39 4摄氏度 畏寒 肌肉酸痛 卫生院输液 体温正常伴咳嗽 少量白痰 胸闷 无胸痛及咯血 无盗汗来我院门诊 胸CT提示双肺渗出影3周体重下降约5Kg 病例简介 既往史 高血压 抑郁症 否认糖尿病病史 否药敏 否认肝炎 结核病史个人史 吸烟 8年 每日3支 未戒 无粉尘接触史 入院查体 T 37 1摄氏度 P101次 分 RR25次 分 BP100 55mmHg神志清楚 精神可 皮肤黏膜未见黄染及出血点 浅表淋巴结未见肿大 颈无抵抗 口唇无发绀 咽部充血 扁桃体无肿大胸廓无畸形 呼吸急促 左肺叩诊清音 右下肺叩诊浊音 双肺可闻及湿罗音 心率101次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部无阳性体征四肢关节无红肿 双下肢无水肿 入院辅助检查 2018 01 08 胸CT 辅助检查 血常规 WBC7 13x109 NE61 9 HB140g L PLT452x109血沉 25mm h CRP25 2mg L生化 肌酐80umol L 尿素氮8umol L 肝功正常PCT0 1ng ml 指南与临床实践 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016年版 临床实践 临床思维 临床决策 CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 第一步 判断CAP诊断是否成立CAP临床诊断标准 1 社区发病 2 肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影 叶 段实变影 磨玻璃影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 3 胸部影像学检查 CAP的临床诊断标准 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴脓痰 胸痛 呼吸困难 咯血发热肺实变体征和 或 闻及湿啰音外周血白细胞 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移 符合1 3及2中任何1项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立临床诊断 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者 要注意与肺结核 真菌等特殊感染以及非感染病因进行鉴别 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 非感染性肺疾病 肺水肿 肺血管炎 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺不张 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 第一步 判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染 CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 第二步 评估病情的严重程度 是否需要住院治疗 是否是重症肺炎 YES C 意识障碍U 尿素氮 7mmol lR 呼吸频率 30 minB 血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65周岁 评分 0 1 评分 2 评分 3 5 门诊治疗 门诊治疗或住院治疗 住院治疗 是否需要住院治疗 应用CURB 65评分系统 但任何评分系统都应结合患者年龄 基础疾病 社会经济状况 胃肠功能 治疗依从性等综合判断 确诊的CAP患者 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 低危 中危 高危 患者 男性 31岁 无意识障碍 P 101次 分R 25次 分BP 100 55mmHgBUN8UMOL L Atypicalcommunity acquiredpneumonia Reference LimWS vanderErdenMM LaingR etal 2003 Definingcommunityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital aninternationalderivationandvalidationstudy Thorax58 5 377 82 Theriskofdeathat30daysincreasesasthescoreincreases 是否是重症肺炎 重症CAP的诊断标准 主要标准 1 需要气管插管行机械通气治疗 2 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指数 250mmHg 3 多肺叶浸润 4 意识障碍和 或 定向障碍 5 尿素氮 7 14mmol L 6 收缩压 90mmHg需要积极液体复苏 重症CAP诊断 符合一项主要标准或 3项次要标准 CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 感染性肺部疾病诊断的关键环节 刘又宁主编 实用社区呼吸道感染 北京 人民卫生出版社 2013中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 4 201 203 王晶等 中国实用内科杂志 2007 27 13 1040 1042 于落雨等 中华医院感染学杂志 2000 10 3 186 187 HAP 医院获得性肺炎 HAPorCAP 区分HAP与CAP的意义 评估可能的病原体 病原体培养结果的滞后性 50 CAP患者未能检出病原体抗感治疗要求在4 6h内进行 经验治疗前必须评估可能的病原体初始经验性治疗 适当 合理 有效 参考本地区 尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值 进一步评估可能的病原体 表4 不同病原体肺炎临床特点 有助于评估可能病原体 进而选择合理经验性抗感染治疗 评估可能病原体 根据临床特点 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 评估可能病原体 影像学特征 Radiographicpatterns lobarpneumonia lobularpneumonia interstitialpneumonia StreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeMoraxellacatarrhalis MycoplasmaPneumoniae ChlamydiaSpecies LegionellaPneumoniae virues StaphylococcusaureusKlebsiella E coilPseudomonas Mycoplasmapneumoniae Chlamydiapneumoniae Legionellapneumoniae 表3 不同病原体肺炎影像学改变 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 评估可能病原体 影像学特征 肺炎是否出现了并发症 肺炎患者 尤其是重症患者 应通过详细的体检 影像学 血培养 胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位感染 2 1 肺炎可累及其他器官或系统 如引起胸腔积液 菌血症或脓毒症 脑膜炎等 出现肺脓肿常见的病原体 厌氧菌 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 军团菌 奴卡菌 结核分枝杆菌 卫氏并殖吸虫 曲霉 隐球菌同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP可能的病原体 MRSA和军团菌肺炎 第三步 可能的病原体 男性 31岁 发热 咳嗽 咳痰3周 血常规 WBC7 13 109 NE61 9 肺炎链球菌 支原体 军团菌 流感病毒 CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 治疗及效果 二代头孢联合喹诺酮无发热咳嗽好转气短好转 复查CT 2018 01 17 病例2 52岁女性 586843 主因咳嗽 咳痰5天 喘息 发热1天5天前感冒后咳嗽 少量黄白粘痰1天前喘息 不能平卧 体温38摄氏度 卫生院输液 无改善 当晚就诊我院急诊 胸片右肺渗出影血常规WBC15x109 NE85 9 CRP252 96 血气 PH7 357 PCO238 4mmHg PO274 4mmHg 氧和指数150肌酐78umol L 尿素氮6 46mmol L 病例2 既往史 高血压 否糖尿病 否药敏 个人史 无吸烟 无粉尘接触史 无发热人群接触史入院查体 经口气管插管推入病房 P141次 分 呼吸33次 分 血压139 105mmHg 镇静状态 右肺湿罗音 心脏各瓣膜听诊区无杂音 腹部无阳性体征 双下肢无水肿 病例2 PCT5 05ng ml胸片 呼吸机 PEEP4 PS18FiO250 CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 治疗及效果 哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星 5天 下一步怎么办 努力寻找病原学痰2次气管镜 镜下表现BALF送中日医院血培养 气管镜检查 转运呼吸机CT 积极完善病原学检查 3次痰及灌洗液 MRSA2次血培养 金葡3次痰及灌洗液 丝状真菌调整为万古霉素 伏立康唑 头孢哌酮舒巴坦24日再次完善气管镜时 粘膜明显改善 2 2复查胸CT 体温变化 2 5出院 CAP 到底是社区获得性还是另有原因 追问病史 曾陪护儿媳保胎 医院25天 病例3 50岁男性 564302 因肾病综合征入肾内科 后因喘息 发热 肺部感染转入RICU 患者长期口服激素1年 转入后仍间断发热 体温39 5摄氏度 畏寒 无寒战 查体 消瘦 喘息貌 口唇发绀 双肺湿罗音 辅检 血常规白细胞7 25x109 中性95 5 血色素109g L 血小板159x109 血沉55mm h PCT29 69ng ml 血气 PH7 482 PO222 3mmHg PO285 5mmHg 氧和指数171 胸CT CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 下一步治疗 免疫低下患者 结核真菌PCP巨细胞病毒获取病原学的重要性 痰 不咳嗽 气管镜 气管镜 BALF抗酸染色阳性 光滑念珠菌 病例4 顾某 47岁女性 工人 咳嗽 咳痰半发热半月 喘息3天于2017 10 10日入呼吸一患者半月前受凉后出现咳嗽 咳痰 发热 体温39摄氏度 伴畏寒 寒战 恶心 进食差3天前喘息 我院门诊白细胞7 72x109 中性87 1 血色素88g L 血小板163x109 CRP98 41mg L 入院查体 T38 P129次 分 RR20次 分 血压120 80mmHg神志清 精神一般 浅表淋巴结无肿大 胸廓无畸形 右肺语颤增强 右下肺叩诊实音 右下肺湿罗音 心率129次 分 律齐 无杂音腹部查体阴性双下肢无水肿 门诊CT 辅助检查 血气PH7 560 PCO233mmHg PO2162mmHg 氧和指数不祥 CTNI0 022ug L 升高 ESR92mm hD dimer4 52mg L BNP278 3pg ml生化 钠134mmol L 氯97 1mmol L 肌酐73umol L BUN6 54mmol L AST47U L ALT50U L ALB26 1g L CAP的诊治思路 患者 诊断 非感染患者 感染患者 经验性选择抗菌药物治疗 动态评估CAP经验性抗感染效果 病原学检查 评估CAP病情严重程度选择治疗场所 治疗后随访 健康宣教 推测CAP可能的病原体及耐药风险 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 1 3 4 5 6 初步诊断 社区获得性肺炎炎性胸腔积液贫血 中度 治疗经过 10 16左氧氟沙星0 5givgtt哌拉西林舒巴坦5gq8hivgtt尿蛋白3 骨穿 骨髓增生低下 未发现幼稚细胞心脏超声 左房增大 左室后壁运动不良三尖瓣关闭不全 轻度 左心功能轻度降低 EF52 9 腹部B超 胆囊内稍强回声 泥沙结石 沉积物 治疗效果 体温高 37 8 38 8摄氏度喘息加重 胸片无好转10 18日喘息 端坐位 双肺湿罗音 心率160次 分 文丘里 脉氧75 90 无创呼吸机 米乐松80mg 西地兰0 4mg及速尿20mg静推 导入RICU 气管插管 有创通气 下一步怎么办 肺炎进展 下一步怎么办 痰支气管镜贫血原因不祥 下一步怎么办 完善自身免疫方面检查 ENA 抗核抗体 治疗 比阿培南 莫西沙星呼吸支持 营养支持 强心 利尿ENASm3 nRNP Sm3 抗核抗体dsDNA阳性 ANA阳性总结 贫血 尿蛋白 胸腔积液 考虑SLE 加用甲强龙10 21日拔管撤机 10 23日转普通病房 10 30出院 复查胸CT 2017 10 08 2017 10 23 病例5 刘某 587550 48岁女性 咳嗽 咳痰伴发热5天于2018 01 28日入院 5天前上感症状 打喷嚏 流鼻涕 咽痛 咳嗽 痰少 发热 体温39 8摄氏度 畏寒 肌肉酸痛门诊输液莫西沙星3日 无好转 无腹痛 腹泻门诊给予鼻导管吸氧 10L MIN 脉氧82 入院查体 T38 5 P90次 分RR25次 分 BP102 69mmHg神志清 精神差 喘息明显 口唇凃有口红 咽部充血 双侧扁桃体I度肿大 双肺呼吸音粗 双肺较多湿罗音 心率90次 分 律齐 未闻及心脏杂音腹部无阳性体征双下肢无水肿 辅助检查 血常规 WBC2 44x109 NE60 94 血色素126g L PLT128x109PCT0 56ng ml血沉18mm hCRP31ALB33 4g l ALT300U L AS