GOLD解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用PPT课件.ppt

GOLD变化解读及雾化吸入糖皮质激素在AECOPD中的应用 1 肺部疾病功能性损伤 2 COPD的患病率 全球范围4 10 1亚太地区6 3 2中国 40岁及以上人群 8 2 3 1 HalbertRJetal Chest2003 123 1684 16922 Chan Yeungetal IntJTubercLungDis2004 3 NanshanZhongetal AJRCCM2007inpress 中国约有3000万COPD患者 3 COPD是中国主要致死性疾病 中国卫生统计年鉴2006 4 中国COPD患者住院次数 过去12个月内因COPD住院治疗的次数 ConfrontingCOPDinChina Dataonfile 43 患者至少有1次住院治疗 5 中国COPD患者生活质量远差于健康人 注 患者得分越高 其生活质量越差 ConfrontingCOPDinChina Dataonfile SGRQ得分 6 从现状到未来 如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距 中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病 如何改善此现状 提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估治疗的反应以症状改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD策略重视稳定期的长期规范治疗 7 定义与概述诊断与评估治疗的选择稳定期COPD的处理COPD急性加重的处理并发症的防治 GOLD2011 8 GOLD2011 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P2 GOLD2006 COPD是一种可预防和可治疗的疾病 有一些明显的肺外作用 即全身效应 这些肺外作用可能导致患者病情加重 COPD肺部表现的特征是气流受限 这种气流受限不完全可逆 气流受限通常呈进行性加重 与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关 COPD定义 9 2013和2014GOLD主要改变 GOLD2013 诊断COPD需要肺功能 误诊 分组评估评估患者要包括四点 症状 气流受限 AE 合并疾病合并疾病治疗要同时进行 有合并疾病不用改变COPD的治疗 合并疾病治疗与无COPD者相同AE诊断和治疗增加姑息治疗章节2014GOLD 评估中危险因素更为具体明确增加章节 COPD和哮喘重叠综合征治疗 LABA LAMA LAMA AE全身激素使用减量 10 AmJRespirCritCareMedVol187 Iss 4 pp347 365 Feb15 2013 COPD的诊断 肺功能 FEV1 FVC 柳涛 蔡柏蔷 慢性阻塞性肺疾病诊断 处理和预防全球策略 2011年修订版 介绍 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 1 1 12 11 稳定期COPD的评估与分组 危险因素 GOLD气流受限分级 A B D C 1 2 3 4 0 1 2 危险因素 每年急性加重次数 mMRC0 1mMRC 2CAT 10CAT 10 症状评估 mMRC或CAT评分 GOLD2011 12 稳定期COPD的评估与分组 危险因素 GOLD气流受限分级 A B D C 1 2 3 4 0 1 2 危险因素 每年急性加重次数 mMRC0 1mMRC 2CAT 10CAT 10 症状评估 mMRC或CAT评分 GOLD2013 CCQ0 1 CCQ 1 13 14 GOLD2013 当评估风险时 按照GOLD分级或急性加重选择最高风险 一次或多次因COPD急性加重住院应考虑为高风险 解释 一次因急性加重住院足以表明存在以后急性加重的高风险 AECOPD风险评估的思考 AECOPD入院标准 GOLD2011 2 4 8 15 16 GOLD2014 1住院急性加重 1 未住院急性加重 症状 气促 稳定期COPD的分组和治疗推荐 GOLD2011 17 ICS LABA和 或LAMA ICS LABA LAMA或ICS LABA PDE4抑制剂或LAMA LABA或LAMA PDE4抑制剂 ICS LABA或LAMA 2013年GOLD的患者分组和治疗选择 18 首选治疗 替代治疗 19 GOLD2013 在FEV1 60 的COPD患者 规律使用吸入激素治疗改善症状 肺功能和生活质量 减少AE频率 证据A 撤掉吸入激素治疗可在一些患者引起急性加重 规律吸入激素治疗不能改变COPD患者的长期肺功能下降和死亡率 证据A GOLD2013首次提出了晚期COPD患者姑息治疗和临终关怀 姑息治疗 对于慢性生命垂危的COPD患者 应该告知其和家属如果发生危急情况 则需面临以下情况并作出决定 RICU治疗可能会实现治疗目的 患者和家属是否愿意承受这种治疗负担 安宁养护治疗 可能会对最晚期患者提供一些益处 主要集中在病人之家 专门的安养医院或者如医院 护士之家等其他机构的安养床位 20 肺部疾病功能性损伤 21 COPD急性加重期定义 22 COPD急性加重的严重危害 WedzichaJA SeemungalTA Lancet 2007Sep1 370 9589 786 96 细菌 病毒 污染 作用 COPD气道发炎 气流受限 支气管收缩 气道发炎加剧 动态性过度充气 症状加重 心血管并发症 全身炎症 23 COPD急性加重的后果 24 一项随访超过5年的前瞻性 队列研究 共纳入304例男性COPD患者 评估患者住院治疗的急性加重次数 COPD反复急性加重降低生存可能性 Soler Catalu aJJetal Thorax 2005 64 925 31 25 FEV1 L 0 75 0 80 0 85 0 90 0 95 0 1 2 3 4 非频繁急性发作频繁急性发作 年 109例COPD患者为期4年研究 急性发作对肺功能的影响平均FEV1 1 00L非频发加重 每年下将4 22 频发加重 每年下降3 59 AECOPD频发严重损害患者肺功能 DonaldsonGCetal Thorax 2002 57 847 852 26 治疗方法 药物治疗 支气管扩张剂 短效支气管扩张剂 证据C 甲基黄嘌呤 证据B 糖皮质激素 证据A 抗生素 证据B 呼吸支持 控制性氧疗 证据A 机械系通气 证据A 非创伤性 创伤性 27 肺部疾病功能性损伤 28 糖皮质激素 改善肺功能 FEV1 和动脉血氧不足 PaO2 证据A 可降低早期复发风险 改善肺功能并缩短住院时间不能显著减低死亡率建议口服泼尼松治疗30 40mg d 使用10 14d 由7 10d 改为10 14d 证据D GunenHetal CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009 15 133 137 29 全身激素治疗的主要不良反应 代谢 肥胖 糖代谢紊乱循环系统 高血压眼 白内障和青光眼皮肤 痤疮 多毛 紫纹 色素沉着内分泌系统 库欣综合征 抑制HPA轴 骨 骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱 30 高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后 31 EHBaker Thorax2006 61 284 289 Histogramshowingthehighestbloodglucoseconcentrationrecordedduringinpatientstayforeachofthe284participantswithAECOPD 高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后 在调整年龄 性别和既往有糖尿病史 血糖每增加1mmol L 预后差的风险增加15 95 Cl4 27 死亡率 血糖9 0 31 使用全身激素发生高血糖机率 血糖9 14 1 如何减少副作用 减少全身使用激素的剂量 使用雾化吸入 32 GOLD2014 关于急性加重时激素的使用 33 使用理由 剂量和疗程 雾化激素的地位 解读GOLD证据1 全身使用激素问题 剂量 疗程 安全性 34 JAMA June5 2013 Vol309 No 212223 35 REDUCE ReductionintheUseofCorticosteroidsinExacerbatedCOPD 两组基线数据相同 36 瑞士 5个医院 2006 2011 314例 研究分组 基础治疗 传统治疗组 全身激素7 14天 基础治疗 短期治疗组 全身激素5天 基础治疗 吸入激素 2次 天 和支气管扩张剂 SABA SAMA 两组全身激素平均使用量显著减少了65 传统治疗组793mg 短期治疗组379mg 37 5天治疗住院时间8天 传统治疗组住院时间9天 38 无急性加重患者的比例 患者生存率 综合预后情况 短期疗程组 传统疗程组 两组患者预后 死亡和再发急性加重 没有显著差异 两组间FEV1 的恢复没有显著差异 39 出院后30至180天的随访 住院评估 讨论 本文中是重症和危重患者 GOLD 和 期患者更不可能从长期使用全身使用激素获益 EurRespirJ2014 43 717 724 40 原因 没有足够证据确定最佳剂量 方法及疗程 全身激素不改善死亡率 且5倍增加高血糖发生率 过去meta研究常除外严重AECOPD 设计 机械通气患者217例 常规治疗组106例 强的松治疗组 10天 111组 强的松没有改善ICU患者的死亡率 但是显著增加发生高血糖的风险 41 仍需回答问题 适于全身使用激素的AECOPD的患者亚群 比如痰和外周血嗜酸细胞数量 重叠综合征患者 解读GOLD证据2 雾化使用激素替代口服激素问题 42 全身激素治疗 雾化吸入激素治疗 采用糖皮质激素治疗AECOPD 可以缩短康复时间 提高肺功能 FEV1 和改善低氧血症 PaO2 但全身用药的不良反应较常见 雾化吸入激素是治疗AECOPD有效 安全的方法 其疗效与全身用药相近 可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量 并显著减轻全身用糖皮质激素的不良反应 疗效相当 安全性更佳 43 雾化吸入糖皮质激素的优势 雾化吸入糖皮质激素作用迅速 安全性高效使其成为治疗AECOPD的理想选择 直接进入支气管和肺部 减少了全身药物的用量 使用安全可靠 迅速发挥作用 副作用小 无需特殊吸入技巧 雾化吸入糖皮质激素 44 布地奈德是唯一雾化糖皮质激素 2013 2014GOLD推荐雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持 雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样 能有效减少急性加重 减缓肺功能的下降2 1 GOLD20112 YangIA etal CochraneDatabaseSystRev 2007Apr18 2 CD002991 45 雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD 如何权衡激素治疗AECOPD的利弊 46 GunenH etal EurRespirJ 2007 29 660 667 研究分组 n 159 雾化吸入激素治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 47 雾化吸入激素治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 GunenH etal EurRespirJ 2007 29 660 667 组2与组3比较均无统计学意义 组2 组3与组1比较均有统计学意义 48 雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重 改善肺功能 EurRespirJ2007 29 660 667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机 对照研究 比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效 与支气管扩张剂组相比P 0 004 49 FIGURE2 Timecourseofarterialoxygentension Pa O2 forthethreedifferentgroupsafterhospitalisation 支扩剂 布地奈德组 支扩剂 强的松龙组 支气管扩张剂组 雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重 改善呼吸衰竭 50 雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好 EurRespirJ2007 29 660 667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机 对照研究 比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效 与其余两组相比 P 0 05 51 全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算 一项随机对照研究随机分组和给药方案 研究结果 静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能 且两者之间无统计学差异 Miricietal ClinDrugInvest 2003 23 55 62 该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效 雾化吸入布地奈德8mg d 静脉应用泼尼松龙40mg d 52 雾化吸入激素治疗AECOPD的研究 BUD4mg d 2mgbid雾化吸入 vs口服泼尼松龙30mg d 30mgqdpo MoriceAHetal ClinicalPharmacology23 55 62 BUD6mg d 1500ugqid雾化吸入 vs静脉泼尼松龙40mg d 40mgivqd GunenH etal EurRespirJ 2007 29 660 667 53 多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg 全身泼尼松龙40mg 布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗 54 HigenbottamTW etal EurJClinRes1994 5 1 10 雾化吸入糖皮质激素可减少口服激素用量 55 口服激素依赖哮喘病人用雾化布地奈德治疗 布地奈德不增加糖尿病 高血糖风险 Cox相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件 AE 和严重不良事件 SAE PaulO Byrneetc AbstractofERS2011 56 布地奈德不增加糖尿病 高血糖风险 主要研究数据 糖尿病或高血糖相关AEs比较 糖尿病或高血糖相关SAEs比较 补充研究数据 整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs和SAEs发生率分别为0 19 和0 03