绝经期取环...ppt

绝经期取环 主讲张雪梅 概述 宫内节育器 以下均简称为IUD 是一种安全 简便 经济 可逆 长效的避孕措施 当妇女经历更年期 围绝经期 进入了老年期后 IUD的避孕使命就随之结束 仅作为宫内异物存在 因此应该及时将其取出 概述 IUD的取出是指借助于器械 经过阴道及宫颈进入或不进入宫腔将其自宫内取出 如果IUD发生嵌顿 则需要借助宫腔镜或腹腔镜手术将其取出 各种类型宫内节育器 绝经妇女IUD取出术的手术特点 妇女自18岁开始 经历约30年的性成熟期后 卵巢功能逐渐衰退 出现绝经趋势直至最后一次月经 即进入了更年期 从卵巢功能开始衰退直至绝经后一年内的时期 则被定义为围绝经期 之后的一段时间是绝经后期 到60岁后为老年期 绝经妇女IUD取出术的手术特点 随着20世纪80年代大批放置IUD的妇女进入更年期 取器的问题日益增多 绝经后妇女IUD的取出与绝经前取器相比 难度增大 绝经妇女IUD取出术的手术特点 目前临床常遇到的困难取器 取器时遇到阻力大 以致取出的IUD严重变形 或需剪断抽丝取出 甚至发生IUD断裂或部分残留宫腔 由于宫颈容受性下降 宫颈或宫腔粘连 宫颈扩张困难或需要粘连分离术后才能取出 需要在X线或超声波引导下完成手术 需要再次或反复多次手术 个别甚至取器失败等等 造成绝经后取器困难的因素 1 生理因素妇女进入更年期后 由于卵巢功能开始明显减退 雌 孕激素水平下降 生殖器官萎缩 表现为子宫体积及宫腔缩小 可能导致IUD嵌顿或程度加重 绝经后宫颈萎缩 组织坚硬 弹性不佳 容受性下降 宫颈管变狭窄 甚至宫颈粘连 子宫颈萎缩是取器困难的主要原因 造成绝经后取器困难的因素 2 IUD老化 IUD的使用寿命 是由支架的寿命和活性成份的有效时间决定 金属环和宫型IUD 根据不锈钢材料的性能 效果和安全性观察 可以放置20年以上 VCu 200 IUD放置5年后 临床观察到铜丝可出现融蚀 断裂 故建议放置5 8年 含铜T形宫内节育器如TCu220和TCu380的使用期为10年 含有左炔诺孕酮避孕药物的LNG IUD 曼月乐 其常规建议使用年限为5年 造成绝经后取器困难的因素 如果放置宫内时间过长 易出现金属部分老化断裂 残留 金属间 尾丝与环体间连接处易于断裂 尾丝丢失加大取器的难度 断裂的IUD亦可损伤子宫壁导致嵌顿 增加取器的难度 造成绝经后取器困难的因素 3 IUD嵌顿 嵌顿的原因主要有 1 绝经后子宫变小 子宫肌层变薄 变脆 而IUD大小不变 就容易嵌入子宫肌层 2 放置IUD时 IUD相对或绝对过大 或因光洁度差 造成嵌顿 3 刮宫或人流后子宫内膜损伤尚未修复 产后及哺乳期雌激素水平低下 子宫壁过软过薄 放置IUD容易造成嵌顿 4 子宫形态的个体差异 造成绝经后取器困难的因素 4 老年人多合并有其他疾病 降低了她们对手术的耐受性 由于绝经后妇女子宫宫颈的萎缩 术中牵拉宫颈 扩张宫口的时间就相应延长 难度也增加 术中患者不能耐受疼痛 或出现心脑综合征 使得手术无法进行 二 适应证与禁忌证 更年期妇女停经半年后 一般认为绝经后取器的最佳时机是在停经后半年到一年内 进入更年期后 卵巢功能逐渐减退 卵泡数量明显减少 剩余卵泡对促性腺激素的反应下降 它不仅意味着生殖期的永久停止 亦无避孕的需要 而且停经半年时生殖系统的萎缩不明显 取器相对较易 随着绝经时间延长 生殖道明显萎缩 IUD的取出难度增大 适应证 1 生殖系统存在急性炎症时需要治疗后 2 各种严重的全身性疾病如心力衰竭 无法承受手术 3 各种疾病的急性阶段 待病情稳定后 二 适应证与禁忌证 禁忌证 三 手术时机的选择 1 无手术禁忌证者 可随时手术 2 以出血为主诉者 取器同时作诊断性刮宫 刮出物送病理检查 3 有白带异常 腹痛等主诉者 经检查存在生殖器官感染 应在感染治愈后实施 如系严重感染 可在积极抗感染的同时取器 四 术前检查 1 了解病史及全身查体详细询问病史 尤其对月经情况包括末次月经 绝经后有无异常 IUD放置时间 型号 有无宫颈物理治疗史等 还要询问有无心脏病 高血压 糖尿病 哮喘 青光眼等疾病 测血压 听心肺 完善有关的检查 必要时请相关科室会诊 2 妇科检查检查外阴 阴道 宫颈 子宫 双侧附件及盆腔情况和尾丝存在状况 根据对生殖道萎缩情况的判断决定术前宫颈准备的方案 四 术前检查 3 辅助检查包括宫颈细胞学检查 血常规 阴道分泌物检查 心电图 超声波检查等 除外生殖器官的炎症或病变 4 通过X线和超声波检查提示IUD的类型 位置 是否存在嵌顿 是否移位等 必要时通过CT进一步评估IUD与宫腔的关系 及周边脏器状况 这种情况要转到三级医院 四 术前检查 5 IUD嵌顿的诊断标准有 1 B超检查 其声像图特征是强回声 IUD不在宫腔的中心部位 偏于一侧 而且IUD周围无子宫内膜所呈现的低回声晕围绕 提示IUD嵌入子宫肌层 2 盆腔X线正位拍片 子宫碘油造影 子宫正侧位片IUD部分位于造影剂外 在IUD与宫腔之间出现充盈缺损 判断IUD嵌顿的长度 深度和部位 3 CT提示 4 宫腔镜检查可直接观察IUD嵌顿的位置和深度 并可以判断IUD是否可以经阴道取出 四 术前检查 五 宫颈准备 妇女绝经一年内 生殖道萎缩不明显 IUD的放置时间在有效期内 术前检查基本正常 可以直接取环 妇女绝经一年以后 或生殖系统已经呈现萎缩 可能存在IUD嵌顿 需要做宫颈准备 宫颈准备的目的是使宫颈变得柔软易于钳夹 容受性增加以利于手术器械和IUD通过 方法有 五 宫颈准备 1 雌激素类药物 1 尼尔雌醇 术前一周 顿服一次4mg 2 结合雌激素 倍美力 术前3 7天 每日一次口服0 3 0 625mg 3 戊酸雌二醇 补佳乐 术前7天每日二次口服2mg 4 利维爱 术前3 7天 2 5mg 口服1次 日 五 宫颈准备 2 前列腺素类 前列腺素可使宫颈松弛 软化 易于扩张 术前30分钟阴道后穹隆放置卡前列甲酯1mg 或术前2小时阴道后穹隆放置米索前列醇400 g 后者如合并心脏疾患慎用 3 机械扩张 术日前晚宫颈管放置宫颈扩张棒或 弗莱式 尿管 机械性的扩张宫颈 六 IUD取出术 一 有尾丝IUD的取出手术步骤 1 手术者穿清洁工作衣 戴帽子 口罩 常规刷手后戴无菌手套 2 受术者取膀胱截石位 常规冲洗 消毒外阴及阴道 3 常规铺巾 套腿套 垫治疗巾 铺孔巾 六 IUD取出术 4 阴道双合诊检查 仔细查明子宫大小 位置 倾屈度及附件情况后 换手套 5 窥阴器暴露阴道和宫颈 拭净阴道内积液 6 消毒液消毒宫颈及穹窿 7 子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇 8 拭净粘液后 用棉签蘸消毒液消毒颈管 暴露尾丝 六 IUD取出术 9 在宫颈外口上方钳夹尾丝后轻柔缓慢牵拉 将IUD取出 如遇到较大阻力 不可强行牵拉 10 拭净宫口的血性分泌物及消毒 11 取出IUD交患者过目 记录手术情况 12 由于IUD在宫内放置多年 受到宫内环境的腐蚀 尾丝与IUD的连接处较弱 易于断裂 如果尾丝断裂 则按无尾丝的IUD取出法取器 六 IUD取出术 13 T型节育器横 纵臂嵌顿颈管造成取出困难时 可酌情扩张宫口 用止血钳或填塞钳夹住T型节育器纵臂向宫腔内推入约1cm 边旋转后即可顺利取出 14 凡取出断裂的节育器 应核对是否完整 六 IUD取出术 二 无尾丝的IUD的取出手术步骤 1 手术者穿清洁工作衣 戴帽子 口罩 常规刷手后戴无菌手套 2 受术者取膀胱截石位 常规冲洗 消毒外阴及阴道 3 常规铺巾 套腿套 垫治疗巾 铺孔巾 4 阴道双合诊检查 仔细查明子宫大小 位置 倾屈度及附件情况后 换手套 六 IUD取出术 5 窥阴器暴露阴道和宫颈 拭净阴道内积液 6 消毒液消毒宫颈及穹窿 7 子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇 8 拭净粘液后 用棉签蘸消毒液消毒颈管 六 IUD取出术 9 固定宫颈 探针探测宫腔深度 同时探触IUD在宫腔内的位置 如探宫口困难 则需在超声波的导示下进行 用宫颈扩张器自最小号开始逐步扩张宫口 六 IUD取出术 10 钩取法 主要适用于圆形或宫形IUD 先需探明IUD的位置及其上下缘 扩张宫颈至5 6号后 将取器钩送入宫腔 钩住环的下缘 将其取出 如钩住IUD牵拉有阻力 可适度向一侧缓慢旋转钩头 并向外牵拉 出宫口时 环钩宜趋向平位 以免损伤宫颈 如遇困难 必须扩张宫口 切勿强拉 以免损伤宫壁 六 IUD取出术 11 钳取法 适用于任何形状节育器 如尾丝断裂或钩取困难 可将宫颈扩张宫口至6 7号 用胎盘钳或无齿小卵圆钳钳夹环的下缘 将其取出 六 IUD取出术 三 宫内节育器异位1 宫内节育器下移2 宫内节育器部分或全部嵌入肌层或异位于腹腔 阔韧带者 称为宫内节育器异位 IUD在宫腔内的正常位置 宫内节育器异位图片展示 节育器放射影像 IUD取出术 IUD异位到腹腔 IUD取出术 临床表现一般无症状 多在取器或带器妊娠时才发现部分有下腹坠痛 不规则出血等 T铜纵壁或横壁尖端穿出宫颈时 可有性交疼痛妇科查体可发现宫颈上白色质硬突起如果IUD异位于腹腔 可伤及肠管 膀胱等脏器 并造成粘连 可引起相应症状及体征 IUD取出术 经阴道取出IUD嵌顿于子宫内膜 可先用刮匙刮除内膜再取器 嵌入浅肌层 可经阴道取器钩或大弯钳抽丝取出 金属环 IUD取出术 经阴道穹窿切开取出如IUD嵌顿于子宫内口水平 相当于前后穹窿处触及IUD 可经阴道前后穹窿切开取出 IUD取出术 腹腔镜下取出IUD异位于腹腔内 并估计无粘连或轻度粘连 可在腹腔镜直视下取出 此方法既简单又安全 术后恢复快 并发症少 IUD取出术 剖腹探查取出经IUD定位后 大部分或全部嵌入肌层 按上述方法取出困难 应行剖腹取器 IUD取出术 宫腔镜诊断及指导1 宫腔镜诊治IUD异位的可行性节育器是常用避孕方法 而取器时断裂或迷失等严重的并发症 依靠盆腔X线或B超检查IUDX线 只能显示在宫腔内 不能显示IUD与子宫的关系B超 虽显示IUD在子宫的位置 不能明确IUD在宫腔内情况反复盲目取 可造成手术合并症 IUD取出术 根据