宽QRS心动过速鉴别诊断.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断 心内科李峰 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速 wideQRSwavetachycardia 是指QRS时间 0 12s 频率 100次 min的心动过速 宽QRS波心动过速的分类 室性心动过速80 室上性心动过速20 伴室内差异性传导 伴束支传导阻滞 伴预激旁路前传 SVTATAFLAfib旁路前传型AVRT 宽QRS心动过速的机制 正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速 宽QRS波心动过速的机制 室性心动过速 1 器质性心脏病所致室性心动过速 2 特发性室性心动过速RVOT VTILVT 宽QRS波心动过速的机制 2 室上性心动过速 SVT 1 SVT伴差异性传导 aberrantconduction 2 SVT伴束支阻滞 bundlebranchblock 3 SVT伴旁路前传 preexcitation 正常心室除极顺序 正常心室除极室间隔中部 左右心室游离壁 左室基底部与右室肺动脉圆锥部心室肌这种规律的除极顺序 对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要 正常位心脏normalposition V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVLaVF QRS相对较窄间隔起源 心脏传导系统参与 QRS更宽非间隔部起源 更多心肌细胞间传导 支持室上速的临床线索 1 既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者 特别是年轻人 2 临床表现良好 血流动力学影响小者 3 室率多偏快 200次 min 4 听诊心音常是恒定的 5 采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 6 采用快速静注ATP 或腺苷 可以终止发作者 支持室速的临床线索 1 有器质性心脏病史 特别是心肌梗死 心肌病等患者的宽QRS心动过速 2 宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者 3 室率相对缓慢 多 200次 min者 4 由于房室分离 在听诊时第一 第二心音强度变化 并可伴有心音分裂 5 采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 6 采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者 病史的价值 作用是提供诊断线索最有价值的病史 合并MI HF时高度提示VTMI 宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先 宽QRS心动过速在后 100 VTAAD对QRS宽度的影响 心动过速频率 AAD减慢传导作用 病史愈长 3yrs SVT可能性愈大 AkhtarM etal AnnInternMed 1988 109 905 912 体检的重点 寻找室房分离的体征颈静脉 炮A波 S1强弱不等逐次心搏 beattobeat 间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止 SVT 显露房扑 房颤显现VT的室房传导 宽QRS在体表ECG的初步定位原则 V1导联定左右II III aVF导联定前后 支持室上速的ECG特征 宽QRS波前后有相关P波窦律时存在室上性期前收缩伴差传 束支阻滞或预激室上性激动发生干扰性传导中断伴随束支阻滞图形刺激迷走神经 支持室速的ECG特征 房室分离特异性100 心室夺获室性融合波QRS波形态胸导QRS波同向性 电轴极性QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 ECG的一般性分析 重点是寻找室房分离 VT时占60 75 描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联 V1 下壁导联 的ECG 风吹草低见牛羊 逆行P波数量少于QRS数量ST T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联 房室分离 室速发作时 室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰 形成房室分离 室率 房率 P波与QRS波无关 特异性强而敏感性差 仅50 左右的室速存在房室分离现象 而体表ECG可识别者仅是其中之一半 25 ECG长条记录有助于发现VA分离 VA呈2 1传导 VT VT时的心室夺获和室性融和波 室速发作时 室上性激动仍可下传到心室 使心室除极产生一个室上性QRS波 其前有相关P波 且P R间期 0 12s FischC ElectrocardiographyofArrhythmias 1990 134 VT E 融和波 F 夺获 C 心室夺获 窦性心律的心电图 心动过速的心电图 心动过速频率 无价值心动过速的规整性 特别注意预激伴房颤额面电轴 左偏或右偏倾向于VT 极度右偏几乎仅见于VTQRS时限 价值不大 一般来讲 QRS愈宽 VT可能性愈大 RBBB型 140ms LBBB型 160ms 140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT ECG的一般性分析 正常心电轴normalaxis aVR 150 30 180 150 120 90 60 30 0 60 90 120 aVL aVF 返回 胸前导联同向性的价值 旁路的插入部位 心电轴极度右偏 几乎肯定为VT 胸前导联QRS负向同向性 几乎完全是VT 胸前导联QRS正向同向性 绝大多数是VT VT与SVT伴差传的鉴别 Brugada流程图 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 注 符合VT图形特征指V1 V2 和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现 V1的 标准 形态 RBBB 左束支下传 室间隔先除极 初始向量正常 右室缓慢除极致终末向量指向右前LBBB 右束支下传 近心尖部先除极 初始向量为右前 左前 左后的综合 指向左前或左后 左室缓慢除极终末向量更向左 LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 LBBB图形伴以下之一 a QRS波宽 0 16sb V1导联R波 30msc V6导联出现任何Q波d QRS波起点至S波低部 60mse V1或V2导联S波下降支出现切迹f 电轴右偏 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 对于LBBB型的宽QRS心动过速 牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87 特异性为100 DrewBJ etal PACE 1995 18 2194 2208 宽QRS心动过速鉴别 RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 RBBB图形伴以下之一 a QRS波宽 0 14s b V1导联呈单向或双峰波 伴R R 或电轴左偏及V6R S 1 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 V6呈QS型或R S 1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速 V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1 特征性V6 VT 宽QRS心动过速鉴别 Vereckei四步法则 aVR导联为基础的新流程图机制 主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同正常时aVR导联在额面右上方 表现为单一的负向波QS型室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波室上性心动过速伴有差异性传导时 传导延缓在QRS波的终末部分 而起始速度快 在aVR导联则表现为下降支陡直 而上升支顿挫 缓慢或Vi Vt 1 aVR导联为基础的新流程图机制 室性心动过速时 最早激动不是右上方的房室结 而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布 体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导 aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一 最容易分析如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型 心室除极方向变为左下指向右上 进入无人区电轴 具有极强的阳性价值 特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值 由于起始的缓慢传导 aVR导联上也可表现为以下几种情况 起始部q波或r波的增宽 QS波下降支有顿挫或下降缓慢 Vi Vt l AVR法则 VT VT VT VT AVR法则 宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 切迹 缓慢 和 快速 是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型 vi vt测量方法 aVR导联上起始和终末40ms呈正负双向波 它们的绝对值总和用作vi和vt值aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点QRS波起点和终点及40ms处交叉点用交叉标记QRS波起始和终末40ms内波形极性转换处用箭头标记在QRS波起始40ms内 从起点到箭头标记的谷底 波幅为0 825mV 从谷底到第二个交叉标记 即QRS波起点后40ms处 波幅为1 025mV 这样 vi 0 825 1 025 1 85mV 从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点 波幅为0 325mV 从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40ms处的波幅为0 125mV 这样 vt 0 325 0 125 0 45mV 结果是vi vt 1 诊断为SVT AVR法则局限性 宽QRS心动过速的心室率快 有时QRS波的始点与终点不易确定 任意武断确定会发生判断失误 该方案不适用于束支折返性心动过速 分支型室速及房束旁路性心动过速等 侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或Vt值 从而影响诊断 当室上速时 由于前间壁心梗 使其Vi值减小 而Vt值无改变而误诊为室速 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt减小 也可将室速误诊为室上速 如窦律无预激 多较困难 aDiagnosticchallenge Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提 已用前述Brugada流程排除SVT伴差传 拟诊VT者1 V4 6的QRS主波向下 VT 表明心动过速的起源点在心尖部 而绝大多数旁道的心室插入点在心底部 2 V2 V6五个导联中任何一个出现QR图形 VT3 QRS波群多于P波 VT预激合并房颤具有3项特征性表现 心室率极快 220bpm QRS更宽 140ms 绝对不整 乱 AntunesE etal PACE 1994 17 1515 1523 室上速伴旁路前传与室速的鉴别 Antunes三步法鉴别VT与SVT伴旁路前传 房颤伴旁路前传 特发性室速的特殊心电图表现 约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道 RVOT 左室特发室速多起源于左室间隔面 右室流出道特发室速的心电图特征 II III aVF导联呈高幅R形态 仅此1条可确诊流出道室速 包括左室流出道VT 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 低幅多相 RVOT间隔部 呈R形态 RVOT游离壁部 LBBB I