眩晕的鉴别诊断及治疗.ppt

广医二院神经内科解龙昌 眩晕的鉴别诊断及治疗 眩晕症是最常见临床综合征 Smith报道为门诊常见症状之第3位 Brown报道为第2位 它涉及多学科 绝大多数人一生中均经历此症 据统计 眩晕症占内科门诊病人的5 10 占耳鼻喉科门诊的7 15 王新德统计 65岁以上老人眩晕发病率女性占57 男性占39 在多发性硬化 MS 的患者中 眩晕作为首发症状者占5 10 而病程中有眩晕症状者则为30 50 眩晕性癫痫在癫痫患者中占17 欧洲已出现眩晕症诊疗中心 国内眩晕病人散落在不同科室 由各科单独诊治 难免有片面及互相推诿现象 疗效不甚满意 一 定义 眩晕 Vertigo 不是一种单独的疾病 而是多种疾病过程中出现的一个主观症状 是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍 是一种运动幻觉 错觉 病人感外境 外物 或自身在旋转 移动 摇晃 翻滚 浮沉等 常伴有眼球震颤 平衡失调 站立不稳 指物偏向 倾倒 恶心呕吐 面色苍白 出汗及脉搏 血压的改变 而成为一症候群 头晕 dizziness 或称头昏 病人自觉头重脚轻 眼花等 并无外境或自身旋转的运动觉 在疾病过程中 有时眩晕与头晕可以互相转变过渡 二 解剖基础 一 内耳的解剖 二 前庭系统供血 一 内耳的解剖 内耳又称迷路 居于颞骨岩部之内 是听觉和位置平衡觉的感觉器官 迷路 骨迷路膜迷路两者之间的空隙为外淋巴间隙 充满外淋巴液 膜迷路内充满内淋巴液 1 骨迷路 前庭半规管耳蜗 前庭 为不规则椭园形空腔 约6mm 5mm 3mm 位于半规管和耳蜗之间 半规管 三个半规管位于前庭后上方 约成2 3环形骨管 依其在空间的位置称 外 水平 上 或称前 垂直 后 垂直 半规管三个半规管互相垂直 每一半规管一端膨大成壶腹 三个半规管由5个孔与前庭相通 耳蜗 形似蜗牛壳 以蜗轴为中心 自底向顶盘绕两周半 2 膜迷路 膜质管腔系统 自成一密闭系统 称内淋巴系统 膜迷路分为 椭园囊球囊半规管耳蜗 膜迷路各部相互沟通 包括司平衡和听觉的主要结构 即位觉斑 壶腹嵴 耳蜗和内淋巴囊 三个半规管中的壶腹嵴由于内淋巴液的流动接受角加速度的刺激 椭园囊 球囊的位置斑接受直线加速度的刺激 耳蜗接受声音刺激 二 前庭系统供血 来自椎基底动脉系统 椎动脉是锁骨下动脉的第一分支 在第一肋骨上缘 上升到前斜角肌和颈长肌之间 第一段 以后进入第六颈椎横突孔 穿过颈1 6横突孔达第1颈椎水平 第二段 自第1颈椎横突孔穿出 急弯向后 绕过寰椎侧块后缘 穿寰椎后膜进入颅内 第三段 入颅后在延髓两侧上行 在延髓 脑桥交界处两侧椎动脉汇合成基底动脉 第四段 迷路供血 来自迷路动脉 又称内听动脉多来自椎基底动脉之小脑前下动脉 也可来自小脑后下动脉或椎动脉 该动脉进入内听道后分为前庭前动脉和耳蜗总动脉前庭前动脉供血于前 外半规管及两个囊斑上部 其供血不足只引起前庭症状 三 眩晕的分类 为了明确诊断和有效治疗 有必要对眩晕症进行分类 根据解剖部位或病变器官分类 DeWeese分类法 周围性眩晕 中枢性眩晕 非前庭系统性眩晕 前庭系统性眩晕 系统性眩晕 系统性眩晕 前庭周围性眩晕 前庭感受器 内耳前庭神经病变引起 见于中耳炎 迷路炎 内耳眩晕症 梅尼埃病 耳硬化症 运动病 良性发作性位置性眩晕 BPPV 迷路动脉供血不足 听神经炎 前庭神经元炎 耳毒性药物中毒 迷路震荡 桥小脑角肿瘤 颞骨骨折引起的耳神经损伤等 前庭周围性眩晕特点为 a 眩晕常较重 旋转性 起病突然或周期发作 持续时间多不太长 数十分钟 数小时 数天 数周 因中枢功能代偿之故 头位或体位改变可使症状加重 闭目不减轻 b 眼球震颤 多有固定方向 快相向健侧 震幅细小 与眩晕程度一致 多为水平性或水平加旋转性 c 自主神经症状 重d 常伴耳鸣 听力减退 耳聋等症状 而无脑部功能损害的表现 前庭中枢性眩晕 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 大脑皮质前庭代表区 小脑等中枢连络径路病变引起 多见于椎基底动脉供血不足 脑干病损 缺血 肿瘤 炎症 空洞 MS 小脑病变 出血 梗塞 肿瘤 脓肿 损伤 大脑病变 颞叶肿瘤或血管性病变 颞叶癫痫 颅内高压症 颅颈结合部畸形等 前庭中枢性眩晕特点 a 眩晕程度较轻 常为摇晃感 不稳感 持续时间长 可达数周 数月 甚至数年 与头部或体位改变无关 闭目可减轻 b 眼球震颤 粗大 方向不固定 与眩晕程度不一致 c 自主神经症状 轻 d 无明显耳鸣 听力减退等 但有脑功能损害表现 脑神经损害 瘫痪 抽搐等 非前庭系统性眩晕 简称非系统性眩晕 头晕 包括眼源性 本体感觉性及全身性疾病引起 眼源性如眼肌病 青光眼 屈光不正 近视 配镜不合适等 本体感觉性如脊髓空洞症 慢性酒精中毒 糙皮病 恶性贫血 脊髓梅毒等 全身性疾病 如心血管疾病 高血压 低血压 动脉硬化 心功不全等 贫血 尿毒症 药物中毒 内分泌疾病 DM 甲亢 甲减 感染性疾病 发热 缺氧性疾病 肝炎 神经官能症 恐高症 失眠 焦虑症等 一般而论前庭系疾病多为眩晕 非前庭系疾病多为头晕 这只是大体上概括 并非绝对 某些非前庭系疾病 但累及前庭器 如动脉硬化所致内耳缺血 引起发作性眩晕 听神经瘤虽属前庭系疾病 但很少引起旋转性眩晕 颈性眩晕可表现前庭性 亦可表现为非前庭性眩晕 四 诊断 一 病史 二 体格检查 三 辅助检查 四 鉴别诊断 一 病史 详细了解眩晕性质 程度 时间 诱发因素 伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史 包括神经科 耳鼻喉科 眼科 内科 骨科 精神科等的有关疾病 二 体格检查 1 神经科 应特别注意眼震 共济 指鼻试验 跟膝胫试验 昂伯氏征 走直线 听力 脑干受损特征 2 耳科 包括听力检查 前庭功能检查 3 内科 T 有无感染 Bp 心律 有无心衰体征 有无贫血 睑结膜 甲床 甲状腺大小等 4 眼科 5 骨科 三 辅助检查 血尿RT血生化系列甲功脑脊液检查EEG 鉴别EP TCD 经颅彩色Doppler 了解椎基底动脉功能状态 头颅颈椎CT MRI MRA BAEP 脑干诱发电位 了解听神经传导路功能变化 等 四 鉴别诊断 1 首先区别前庭系统性眩晕还是非前庭系统性眩晕 2 前庭系统性眩晕应鉴别周围性和中枢性 3 进一步诊断应结合各疾病的临床特点及必要的辅助检查 诊断流程 眩晕 旋转 浮沉 移动 定位诊断 定性诊断 有听力障碍 耳性 无听力障碍 1 前庭神经核2 脑干3 大脑4 小脑 病史询问 查体 辅助检查 专科检查 有或无听力障碍 1 前庭神经2 颈性 1 血管性2 炎性3 外伤性4 中毒5 占位6 代谢7 变性8 其他 疾病诊断如 梅尼埃病 壶腹嵴顶结石病 前庭神经元炎 听神经瘤 Wallenberg综合征 小脑出血 癫痫性眩晕等 Brandt 1996 报道Munich 1989 1992年 768例眩晕病人的原因 表1 表1768例头晕的病因 诊断 频率 n 1良性阵发性位置性性眩 BPPV 15820 62中枢前庭障碍9812 83基底动脉性偏头痛9812 84梅尼疾病 MD 455 95前庭神经炎 VN 314 06心因性眩晕 非PPV 273 57前庭阵发症 Vestibularparoxysmia 162 18两侧前庭病101 39外淋巴瘘40 510原因未明486 211其它 中枢性前庭综合征而无眩晕 14619 0 周围性眩晕 中枢性眩晕 非前庭系统性眩晕 前庭系统性眩晕 系统性眩晕 有耳蜗症状 无耳蜗症状 血管性 非血管性 眼疾病 本体感觉性疾病 全身系统疾病 颈性眩晕 眼源性如眼肌病 青光眼 屈光不正 近视 配镜不合适等 本体感觉性如脊髓空洞症 慢性酒精中毒 糙皮病 恶性贫血 脊髓梅毒等 全身性疾病 如心血管疾病 高血压 低血压 动脉硬化 心功不全等 贫血 尿毒症 药物中毒 内分泌疾病 DM 甲亢 甲减 感染性疾病 发热 缺氧性疾病 肝炎 神经官能症 恐高症 失眠 焦虑症 过度换气综合征 等 非前庭系统性眩晕 血管性 非血管性 脑干梗死或出血 小脑出血或梗死 后循环缺血 脑干肿瘤 颅颈结合部畸形 脑干脑炎 癫痫 前庭中枢性眩晕 多发性硬化 小脑病变 五 前庭中枢性眩晕 其他 前庭阵发症 眩晕 中枢神经体征 感觉障碍 共济失调 前庭中枢性眩晕 脑神经受损 瘫痪 五 前庭中枢性眩晕 一 脑血管疾病性眩晕 血管性 脑干梗死或出血 小脑出血或梗死 后循环缺血 延髓背外侧综合征 脑干出血 脑桥梗死 其他 中脑梗死 基底动脉尖综合征 后循环梗死 后循环TIA 小脑出血或梗死 小脑 小脑在解剖结构上小脑同大脑皮层 基底节 脑干的网状结构和前庭系统 脊髓有着复杂的纤维联系 小脑的生理机能是使运动协调 调节肌张力和姿势的平衡等 小脑的纤维联系 前庭小脑 小脑损害临床表现 小脑损害时 平衡失调 步态障碍甚至不能维持正常姿势 共济运动障碍 呈现动作不灵活 欠准确 以至讲话 书写的不平稳 甚至困难 临床检查显示 指鼻试验不准跟膝胫试验不准快复 轮替 运动缓慢不灵活动作性震颤肌张力降低眼球震颤 指鼻试验不准 跟膝胫试验不准 快复 轮替 运动缓慢不灵活 小脑病变时 症状表现在病变同侧 此与大脑病变时相反 因小脑机能与同侧身体有关 小脑半球的病变 小脑半球管理肢体症状表现在同侧肢体共济失调 小脑上半部管理上肢 下半部管理下肢 小脑蚓部病变 小脑蚓部管理躯干 左侧蚓部管理左半身 右侧蚓部管理右半身 上蚓部司躯干的上部 下蚓部司躯干的下部 症状表现为躯干平衡障碍 小脑病变 小脑梗死 小脑出血 小脑梗死 小脑出血 脑干出血或梗死 脑干梗死或出血 延髓背外侧综合征 脑干出血 脑桥梗死 中脑梗死 基底动脉尖综合征 脑干 一侧脑干病损产生交叉性瘫痪 因病变累及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束 表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫 可包括病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 运动神经 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 混合神经 基底动脉尖综合征 基底动脉尖综合征 病变部位双侧中脑小脑枕叶颞叶内侧丘脑 眼球运动障碍及瞳孔异常 觉醒和行为障碍 可伴有记忆力丧失 对侧偏盲和皮质盲 延髓外侧综合征 小脑后下动脉 延髓外侧综合征 小脑后下动脉 眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤 前庭神经核 吞咽困难 构音障碍 同侧软腭 声带瘫痪及咽反射消失 疑核 同侧面部痛 温觉障碍 三叉神经脊束 对侧偏身痛 温觉障碍 脊髓丘脑束 同侧肢体共济失调 绳状体及脊髓小脑束 同侧Horner征 交感神经下行纤维 脑桥梗死 中脑梗死 脑干出血 后循环缺血 后循环缺血的定义 后循环缺血的定义 是指后循环的TIA和脑梗死 后循环缺血的专家共识 1 后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化 而颈椎骨质增生仅是罕见的情况 2 后循环缺血的最主要机制是栓塞 3 无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态 4 虽然头晕 眩晕是后循环缺血的常见症状 但头晕 眩晕的常见病因却并不是后循环缺血 后循环缺血之 后循环TIA 后循环TIA 最常见表现是眩晕 平衡障碍 眼球运动异常和复视或伴有单侧肢体瘫痪 感觉障碍 还可表现下列几种特殊综合征跌倒发作短暂性全面遗忘症双眼视力障碍发作 锁骨下动脉盗血综合征 椎 基动脉供血不足 动脉硬化 狭窄 突发眩晕 时间较短 反复发作 头颈转动诱发 颈椎病变压迫严重者称颈性眩晕 部分有视矇 复视 构音不清 轻锥体束征等 TCD 颈椎X片或CT等异常发现 颈性眩晕 颈椎病变压迫 椎 基动脉供血不足 尚有头颈痛 头位明确 颈运动 直立不稳或倾倒 椎动脉压迫试验 基底动脉性偏头痛 突发眩晕 眼震 共济失调 数分钟至1小时 基底或大脑后动脉功能障碍 构音障碍 口麻 肢体麻木 猝倒 视觉暗点或幻视 头痛 其他 基底动脉性偏头痛 其他 偏头痛相关性眩晕 偏头痛相关性眩晕的诊断标准 中 重度的发作性前庭症状 视物旋转 自身或其他物体的运动幻觉 位置性眩晕 不敢转头 如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉 存在符合IHS诊断标准的偏头痛 至少有2次眩晕发作时出现下列至少一种偏头痛症状 偏头痛头痛 畏光 畏声 视觉或其他先兆 相应的检查除外其他原因 二 非血管疾病性眩晕 非血管性 脑干肿瘤 颅颈结合部畸形 脑干脑炎 癫痫 多发性硬化 小脑病变 前庭阵发症 小脑病变 脑干肿瘤 脑干脑炎 多发性硬化 颅颈结合部畸形 前庭阵发症 Brandt 1994 研究一组表现典型的阵发性前庭和 或耳蜗症状 可能由第 脑神经神经血管交叉压迫引起 前庭阵发症 前庭阵发症的诊断依据以下四个特点 1 反复发作短时旋转性眩晕 持续数秒 数分钟 2 发作常依赖于特定的头位 改变头位可改变发作的时间 3 听觉过敏或耳鸣持续存在或发作时出现 4 神经生理检查可发现听觉或前庭的缺陷 卡马西平是一很有效的药物 癫痫 眩晕中枢位于颞上回后半或颞顶交界区 任何病理损害产生皮质激惹 影响到此部位时都可引起眩晕发作 如肿瘤 动静脉血管畸形 小的脑梗死或外伤后疤痕 癫痫 表现为以眩晕为症状的癫痫发作 起止突然 持续数秒 数分钟 与体位无关 眩晕发作时 可伴有其他癫痫症状 如意识丧失 精神运动性癫痫 癫痫大发作等 脑电图可有痫性放电表现 抗癫痫药可控制发作 良性阵发性位置性眩晕 benignparoxysmalpositionalvertigo BPPV 六 前庭周围性眩晕 前庭周围性眩晕前庭神经元炎 病因病毒感染 病理感觉上皮变薄 细胞界限不清 神经纤维 神经节细胞 诊断依据多患有上炎或感冒 突发眩晕 多在1 2周减轻 3 4周缓解 自发眼震 患侧偏指 温度试验 半规管瘫 血清病毒抗体有时 梅尼埃病 M ni re sdisease 病因炎症 外伤 内淋巴囊纤维变性 自身免疫反应 糖蛋白产物过多 病理迷路积水 膜破裂 内外淋巴混合 前庭感觉细胞过度刺激 钾离子麻痹 诊断依据反复发作 持续数小时 头活动加重 波动性听力 耳鸣 听力检查 感音性 重振 耳蜗电位 半规管动能 无神经系症状和体征 前庭周围性眩晕 梅尼埃病 M ni re sdisease 突发性耳聋1 以高频下降为主 无听力波动2 眩晕减轻或消失后不再复发3 服用利尿药无效 前庭周围性眩晕 梅尼埃病 M ni re sdisease BPPV1 无耳聋 耳鸣2 特定体位症状明显3 体位治疗可缓解4 眩晕发作时间短 前庭周围性眩晕 前庭周围性眩晕 迷路卒中 内听动脉痉挛或血栓 突然严重眩晕 数日至数周 耳蜗支受损 耳鸣 听力 前庭周围性眩晕药物中毒 病因耳毒性药物氨基糖甙类抗生素 庆大 卡那 链霉素 奎宁 病理损害感觉细胞 诊断依据用耳毒性药期间 或停药后眩晕 多呈漂浮感 平衡失调 耳鸣 听力 温度试验 双侧前庭功能 其他 运动病或登陆病 内耳迷路机械刺激 前庭功能紊乱 前庭周围性 外伤 迷路 脑干中枢的受损 临床表现依部位而不同 其他 Dandy综合征 运动中外物有假运动 Cogan综合征 伴非梅毒性角膜炎 Firedreich共济失调综合征 Lermoyez综合征 非典型Meniere综合征 Cower综合征 血管抑制性晕厥 小结 周围性眩晕为主 中枢性眩晕危险 必要的鉴别诊断 七 眩晕的治疗 一 一般治疗 二 病因治疗 三 常用可选治疗方案及药物 一 一般治疗 急性发作病人需卧床休息 保持适当体位 避免声光刺激 解释 安慰消除紧张 恐惧心理 明显恶心 呕吐者酌情静脉补液 维持营养 注意水电解质平衡 发作缓解后 应鼓励病人早日逐渐增加活动 适应日常生活 二 病因治疗 如药物中毒性损害则应及时停药 并予维生素B族药物 颅内占位 手术摘除 急性化脓性迷路炎应予抗感染 必要的手术 贫血 纠正贫血 高血压 控制血压抗癫痫等 二 病因治疗 原病因易治 前庭功能尚属可逆损害性眩晕 BPPV 过度换气综合症 运动病 浆液性迷路炎原病因诊断明确 前庭功能一次性损害不可逆转的眩晕 化脓性迷路炎 突聋 前庭神经元炎 颞骨骨折 内耳震荡原病因难治 前庭功能波动性损害或不可逆损害性眩晕 Meniere病 颈椎病 听神经瘤 三 常用可选治疗方案及药物 1 镇静 安定剂 地西泮 安定 可抑制前庭神经核 抗焦虑 肌松作用 口服或肌注 苯巴比妥 0 015 0 03g po tid 利多卡因 能阻滞各种神经冲动 作用于脑干及前庭终器 1 2mg kg 加入5 GS100 200ml ivgtt 有效率80 注意心律 眩晕停 盐酸地芬尼多 对中枢 周围 颈性眩晕均有效 青光眼慎用 肾衰禁用 2 抗胆碱药物解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳循环 止吐 对梅尼埃病及自主神经反应严重 胃肠症状明显者疗效较好 氢溴东莨菪碱 0 3 0 5mg po im 稀释iv 还有镇静作用 硫酸阿托品 0 5mg im 稀释iv 654 2 山莨菪碱 10mg im 青光眼病人忌用 3 抗组胺药物盐酸苯海拉明 盐酸异丙嗪 扑尔敏 茶苯海明 晕海宁 等 其治疗效果可能源自其药理上的镇静副作用 而非抗组胺作用 尚有止吐作用 4 止吐剂胃复安 异丙嗪 盐酸敏克静 吗丁啉 普鲁苯辛等 5 血管扩张剂 1 NaHCO3 与病变区酸性代谢产物中和释放CO2 扩张毛细血管 改善微循环 5 10 50 200ml ivgtt qd 5d 慢 2 盐酸罂粟碱 松弛血管平滑肌 用于脑血管痉挛 能控制梅尼埃引起的眩晕 30 60mg po tid或im ivgtt 3 盐酸培他啶 8mg tid po 或ivgtt 敏使朗6mg tid po 4 烟酸片等 6 降粘 改善微循环 1 低右 250 500ml ivgtt qd 2 丹红注射液 20 30ml入GSivgt