MODS.护理查房.ppt

一例产后大出血 MODS的护理查房吴娇华 内容介绍 疾病相关知识介绍 护理问题 3 病史回顾 1 2 护理措施 4 一 病史简介 一 外院病史患者于2011年4月21日因 停经10月余 腹痛4小时余 在浦北县人民医院住院 住院期间剖宫产一女婴 术中出血约1200ml 产后子宫收缩欠佳 出现大出血 量1000ml Bp60 30mmHg HR150次 分 呼吸22次 分 即在全麻下性次全子宫切除术 呼吸机支持呼吸 大量输血 补液 止血等 于27 4脱机 拔管 阴道出血量减少 但患者处于浅昏迷状态 为进一步治疗于30 4凌晨3点入住我科 二 现病史入院后患者处于浅昏迷状态 能自动睁眼 呼之无反应 不能遵医嘱动作 GCS昏迷评分6 8分 双侧瞳孔直径2 5mm 3mm 对光反射迟钝 时有呻吟 咳嗽 不能咳痰 T37 38 7 HR90 106次 分 R19 25次 分 BP基本平稳 入院时带有深静脉置管 胃管 尿管 阴道少量出血 双臂多处淤血斑 双侧腹股沟有大面积淤血 血肿 右侧8cmx4cm 左侧12cmx7cm 医疗诊断 辅助检查 血AMS386u L胰腺AMS330u L肝功能正常 目前治疗方案 1 吸氧2 保持呼吸道通畅3 抗感染舒普深 奥硝唑 莫西沙星4 护肝护胃 营养脑细胞5 血液净化治疗6 营养支持 疾病介绍 概念 由感染因素或非感染因素 严重创伤 烧伤 大手术 休克 引起的 在短时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征 MODS是一种介质性疾病 无论是感染因素或非感染因素引起 均具有相似的病生过程 炎症损伤 SIRS的临床诊断标准 1991年ACCP SCCM讨论会上提出 高分解代谢 营养底物不足 细胞代谢 细胞凋亡 ATP 灌注不足 氧供 炎症介质 细胞因子 内分泌紊乱 神经控制失调 MODS的受累器官 肺 最早最易受损的器官 ALI ARDS循环 心肌损害 心功能抑制 低灌注肝 肝功能损害胃 应激性溃疡肠道 最容易忽略的受累器官肾 ARF其它 CNS 血液系统 多器官序贯受损的几率 循环 肾 MODS的病程发展 MODS症状出现时间顺序 MODS的死亡率 单个器官衰竭的死亡率为15 30 2个器官衰竭的死亡率为45 55 3个器官衰竭的死亡率为 80 4个以上器官衰竭很少存活 与衰竭器官数量成正相关 与过去比较 3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低 SIRS MOF MODS MODSorMOF MODS MOF的临床诊断 MODS一旦发生 救治十分困难 因此要重在预防 目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法 三 护理诊断 问题 呼吸道清除功能无效 PC 出血 体温过高 护理诊断 外周组织灌注不足 潜在危险性组织完整性受损 家庭应对无效 1 呼吸道清除功能无效 与无意识状态下无法执行将呼吸道分泌物排出有关预期目标 患者肺部感染得到控制 无窒息发生 护理措施 休息与体位 病人应卧床休息 以降低机体代谢率 床头抬高15 30 平卧位或侧卧位 监测生命体征 尤其是SPO2 心率 呼吸 观察呼吸系统的局部症状 防止分泌物堵塞呼吸道 加强呼吸道管理 适时吸痰 保持呼吸道的通畅 痰液粘稠时 予以雾化或经鼻饲管多喂水 加强翻身拍背 促进痰液的排出 鼻饲前抬高床头 防止患者呕吐时造成吸入性肺炎或窒息 2 PC 出血 与DIC时凝血因子被大量消耗 纤溶系统被激活有关 预期目标 患者无出血或粘膜 皮下出血的发生护理措施 避免肌内或皮下注射 各种穿刺后局部压迫时间大于5min至不出血 密切监测生命体征 尤其是血压 心率 详细准确记录出入量 作为补液的依据 观察患者阴道流血情况 对已有淤血斑和血肿部位加强观察 如有范围扩大或新发部位及时报告医生 遵医嘱定时准确给予抗凝剂 止血药及血制品 监测各项出凝血指标 严密观察用药后作用和副作用 2 有体液不足的危险与呕吐 禁食 胃肠减压 或出血有关 1 病情观察 注意观察呕吐物的量及性质 行胃肠减压者 观察和记录引流量及性质 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化 判断失水程度 2 准确记录24h出入量 作为补液的依据 定时留取标本 监测血 尿淀粉酶 血糖 血清电解质的变化 做好动脉血气分析的测定 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现 3 维持水 电解质平衡 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上 注意根据病人脱水程度 年龄和心肺功能调节输液速度 及时补充因呕吐 发热和禁食所丢失的液体和电解质 纠正酸碱平衡失调 4 防止低血容量性休克 迅速准备好抢救用物如静脉切开包 人工呼吸器 气管切开包等 病人取平卧位 注意保暖 给予氧气吸入 快建立静脉通路 必要时静脉切开 按医嘱输注液体 血浆或全血 补充血容量 根据血压调整给药速度 必要时测定中心静脉压 以决定输液量和速度 如循环衰竭持续存在 按医嘱给予升压药 其他护理诊断 问题 1 体温过高 与炎症和继发感染有关2 外周组织灌注不足 与小血栓形成 血容量减少有关 3 潜在危险性组织完整性受损 与皮下出血血肿 无法自行翻身有关4