PICC使用中的问题及处理ppt课件.ppt

1 PICC使用中的问题及处理 2 PICC使用中的问题 机械性静脉炎渗血与血肿感染皮肤过敏样反应拔管困难 导管断裂导管堵塞静脉血栓纤维蛋白鞘形成导管异位导管脱出 3 一 机械性静脉炎 穿刺 置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣机械性摩擦刺激引发 通常在导管置入后48 72小时出现发生率2 6 9 7 15 15 4 一 机械性静脉炎 原因导管粗 血管细穿刺技术不熟练导管异位异物刺激过敏体质病人置入导管侧手臂不活动血容量不足 血管塌陷与置入血管有关 5 一 机械性静脉炎 INS静脉炎分级标准0无临床表现1伴有或不伴有疼痛的发红 可能出现肿胀 也可能没有肿胀 没有 红线 样改变 触之没有条索状改变2伴有或不伴有疼痛的发红 可能出现肿胀 也可能没有肿胀 红线 样改变 触之没有条索状改变3伴有或不伴有疼痛的发红 可能出现肿胀 也可能没有肿胀 红线 样改变 触之有条索状改变4输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物形成 可触到条索状的静脉 1英寸 有浓液渗出 6 一 机械性静脉炎 预防穿刺前介绍穿刺程序 应用目的 使用好处 做好心理护理 降低应激反应的强烈程度选择合适的静脉 贵要静脉为首选良好的静脉穿刺技术 送管中动作轻柔 尽量匀速送管选择粗细适当的导管 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉及早采取预防措施 如采用热敷等 7 重要的血管长度管径 上腔静脉7cm20mm无名静脉2 5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm贵要静脉24cm8mm头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm 8 PICC穿刺血管的选择 贵要静脉 是PICC穿刺点的首选 大约90 左右的穿刺可以通过该血管进入上腔静脉 贵要静脉走行直且粗大 静脉瓣较少当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的途径到达上腔静脉 9 PICC穿刺血管的选择 肘正中静脉 为穿刺点的次选 血管较粗大 但相对较短 个体差异大 静脉瓣较多 因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣 理想情况下该静脉直接加入贵要静脉 形成最直接的途径 10 PICC穿刺血管的选择 头静脉 为前臂穿刺的第三选择 该血管呈前粗后细 进入腋静脉处有较大的角度 可能会引起推进导管困难 使病人手臂与躯干垂直有助于操作 该静脉行走于肌间沟 可能会因为病人上肢体位变化引起输液速度的改变 11 处理在肿胀的部位给以湿热敷 使用暖水袋 每天4次 每次20 30分钟 至症状消失抬高患肢 促进静脉血液回流 缓解症状抗炎消肿药物 芬必得 扶他林软膏 如意金黄散 喜疗妥 静脉炎软膏等其它 溃疡贴 理疗一般不拔管 如材质过敏要拔除导管 一 机械性静脉炎 12 二 导管相关性感染 何谓导管相关性感染导管出口部位2厘米内的红斑 硬结和 或压痛 可能伴有其他感染征象或症状 例如发热或出口部位流脓 可有 或无伴发的血流感染 诊断标准 临床诊断病原学诊断 13 临床诊断符合下述之一即可诊断 静脉穿刺部位有脓液排出或有弥漫性红斑 蜂窝组织炎的表现 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红斑 理化因素所致除外经血管介入性操作 发热T 38 无其他原因可以解释 二 导管相关性感染 14 病原学诊断导管尖端培养和 或血液培养分离出有意义的病原微生物 导管尖端培养其接种方法应取导管尖端在平板表面往返滚动一次 细菌菌数 15cfu 平板即为阳性从穿刺部位抽血定量培养 细菌菌数 100cfu ml 或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4 10倍 二 导管相关性感染 15 二 导管相关性感染 感染发生率计算公式病人感染的次数感染发生率 1000病人留置导管的总天数 每1000个导管留置日中导管相关性感染发生率 16 二 导管相关性感染 原因穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维蛋白鞘 或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基没有使用无菌技术免疫缺陷 17 提示导管相关性感染的特点 没有其它明确的感染灶正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓冲洗导管后立即发生发热或寒战细菌培养阳性一旦拔除导管 症状显著改善 二 导管相关性感染 18 二 导管相关性感染 预防加强手部卫生最佳的无菌屏障 敷料大小 更换时间 最佳部位的置入 皮肤的消毒 药液范围消毒方法 输液接头的维护导管部位的护理 固定不影响监测选非缝合 教育和培训 19 三 接触性皮炎 皮肤过敏样反应 寻找原因对症处理必要时请皮肤科会诊用纱布固定时需每48H更换敷料 妥善固定导管一般不需要拔管 20 四 导管拔除困难 原因血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管异位 打结 21 四 导管拔除困难 处理感觉有阻力时应停止撤管热敷保持平静避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结手术取出 罕见 22 导管断裂的紧急处理 在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜 以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置 23 五 导管堵塞 非血凝堵塞 原因维护不当药物沉淀脂类堵塞导管异位 预防选择适宜的器材 适宜的管腔数量给以充分 及时 正确的导管冲洗重力静脉滴注不能代替冲管置入后行胸片检查 确认导管有无打折 盘绕或其他受损迹象 24 五 导管堵塞 血凝堵塞 原因导管末端位置不对导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加 25 五 导管堵塞 血凝堵塞 预防导管末端位置应保持正确脉冲式冲管 正压封管严格遵守正确的冲管液 冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物 26 处理尿激酶 5000u ml1ml保留15分钟负压技术 血凝性堵塞的处理 27 堵塞导管的再通 去除肝素帽接上三通 一通接导管 另两通分别接尿激酶和10ml空注射器 回抽空注射器 负压 打开连接尿激酶侧通通过负压使尿激酶进入导管20ml生理盐水脉冲式冲管 28 六 静脉血栓 原因多种因素 比较复杂可能与下列因素有关 导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症 血流速度减慢 血液高凝状态 29 六 静脉血栓 较难诊断 因为大多数是没有临床表现的导管相关性的血栓形成的发生率从3 到70 通过造影检查证明28 54 的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成 其中高达70 的病人伴有导管易位血栓形成对病人的影响差别很大 从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命 30 六 静脉血栓 临床表现大多数没有临床症状 疼痛肿胀静脉扩张麻痹或刺麻感 皮肤颜色改变皮肤温度改变液体自穿刺点处回漏 31 六 静脉血栓 治疗拔除导管 慎重 抗凝治疗溶栓治疗介入取栓 32 六 静脉血栓 预防根据血管粗细 选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置 33 七