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1 PICC维护及并发症处理 2015年急诊护理第三季度安全会议学习资料 2 Picc基础知识 Picc导管的维护 Picc换药流程 Picc常见并发症 picc院外护理 3 基础知识 Picc定义 导管的特征 应用指征 技术优势 4 Picc全称 Peripherallyinsertedcentralcatheter外周静脉置入中心静脉导管Picc定义 由外周静脉 上肢贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 肱静脉 颈外静脉 新生儿还可通过下肢大隐静脉 头部额静脉 耳后静脉等 穿刺插管 其尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的导管 用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗 留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书 5 巴德导管 6 BD导管 7 导管末端 上腔静脉 锁骨下静脉 8 Picc的应用指征 适应症 禁忌症须长期静脉输液的病人肘部静脉血管条件差化疗穿刺部位有感染或损伤胃肠外营养 PN 乳腺癌术后患侧臂静脉刺激外周静脉通路有血栓史和血管手家庭病床的病人术史的血管早产儿 9 导管维护 10 维护内容 更换敷料 保持清洁 更换肝素帽 保证导管正压封管 冲洗导管 保持导管通畅 11 使用10ml以上注射器 建议使用20ml注射器 警告 12 冲洗导管 目的 保持导管通畅标准维护方式 治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液 给药前后或输注血液或血制品以及输注TPN PPN 甘露醇 13 冲洗导管 操作步骤 间歇期 消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽 用脉冲方式冲入生理盐水正压封管 在注射最后0 5ml生理盐水时 边注射边向后拔针 14 生理盐水用量 成人用量 20ml儿童用量 6ml特别限制生理盐水用量病人减半 冲洗导管 15 冲洗导管 注意 抽血 输血或输注其它粘滞性药物 应立即先用20ml生理盐水 使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液 注意 一定用脉冲方式冲管 不可使用重力静滴方式 16 脉冲与直冲比较 三向瓣膜 直推 水注只能在导管中心流动 无法冲洗导管壁 容易造成导管腔狭窄而堵塞导管 三向瓣膜 脉冲 产生正 负压形成涡流 可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净 17 维护要点 封管的正确步骤 SASHS生理盐水A药物注射S生理盐水H肝素溶液 脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅 18 更换肝素帽 目的 把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换 每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后 19 更换肝素帽 使用无菌技术打开肝素帽的包装 用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处 20 输液接头的种类 21 预防接头处感染的技巧 更换肝素帽或正压接头时 需用酒精棉片包裹导管接口处反复拧擦15次以上 以达到彻底消毒导管接头的目的 22 更换敷料的目的和频率 目的 预防感染频率 穿刺后宜用棉质贴膜并加压包扎 24小时后更换 透明贴膜每周一次 贴膜有潮湿 翘起 污染随时更换 黄梅季节 夏季出汗 宜选择高潮气通透性透明贴膜 如IV3000 棉质贴膜 需隔日更换 23 24 观察局部情况 皮肤 红 肿 渗出物 水泡等其他皮肤反应 患者主诉 痛 痒等 导管 脱出 刻度 折叠 破裂等 25 导管移入体内导管脱出与皮疹 皮肤消毒剂的选择 2 葡萄糖酸氯己定2 碘酊 用酒精脱碘10 碘伏 含1 有效碘75 酒精所有消毒剂 都必须等到完全干燥后 才进行下一步操作新生儿不建议使用2 葡萄糖酸氯己定消毒皮肤 但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 皮肤消毒的要求 周围皮肤用酒精清洁 但不要用酒精消毒导管 清除皮肤和导管上所有分泌物和胶布痕迹 用碘伏以导管置入点为中心 螺旋式向外消毒三遍 picc消毒范围 15 15cm原则 消毒范围尽可能大 大于透明敷料的大小 消毒时 尽可能使用机械摩擦力必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料 更换敷料时需佩戴手套 28 消毒的技巧 碘伏消毒时在穿刺点停留2秒钟 再行螺旋式消毒 目的是为了更好的消毒穿刺点 29 目的 预防感染频率 每7天一次 包括 思乐扣 敷料卷边 松动或潮湿时随时更换对大体积的敷料 如果无法进行有效的触诊和观察 应当每天更换 更换敷料 30 敷料卷边 潮湿 31 更换原则 更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换 以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染 或可疑污染 潮湿 脱落或危及导管时随时更换 不要将胶布直接贴到导管体上 必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 更换敷料 固定敷料的选择 伤口敷料透明敷料 有关导管滑脱的问题 导管的固定 导管固定翼装置无菌胶带 必须是无菌的胶带绝对不可以直接固定在导管 一定固定在导管的活动固定翼上 定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测 CVC PICC敷料更换现状 用物准备费时 费力护士操作不规范不能提供严格的无菌屏障 相当多的医院 每次换药时 在治疗室内各自进行用品准备 部分医院 特别是在PICC换药时 使用自己医院设计的换药包 Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程 严格的无菌屏障 促进病人的安全 解决方案 75 酒精棉棒 方便清除污迹 血迹 胶带残胶痕迹1 有效碘碘棒的浓度 采用国际标准 例如美国及英国CDC INS规范 消毒更快速 棉棒设计 扁平大头设计 方便使用 充分摩擦局部皮肤 发挥消毒剂作用 可以合理利用资源 避免浪费 长柄设计 避免操作时无意中对无菌区的破坏 3根单包装 流程标准化 无菌无粉一次性乳胶手套 提供严格的无菌技术 无粉可以避免操作过程中对穿刺部位的污染导致静脉炎 戴无菌手套 提供TegadermHP 减少敷料的不必要的更换次数免缝胶带 安全可靠地固定导管 灭菌消毒的胶带符合INS静脉输液操作标准 75 酒精棉片 擦拭肝素帽或其他导管接头 预防感染小方纱 包裹肝素帽以免受污染 酒精棉片消毒肝素帽 更换敷料流程图 41 更换敷料操作流程 撕除旧敷料后 快速手消毒剂洗手 打开无菌换药包 酒精棉棒清洁消毒皮肤 擦拭血迹 污渍 胶布痕迹 42 更换敷料操作流程 碘伏棉棒消毒皮肤2遍以上 直径15cm以上 待干 更换敷料操作流程 快速手消毒剂洗手 戴无菌手套 更换敷料 无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处 使用敷贴的注意事项 导管贴膜固定 消毒肝素帽 47 导管固定贴膜固定 48 错在哪里 图1图2 49 维护注意事项 一 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 耐高压导管除外 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外 避免导管损伤后细菌进入体内 四禁三不 50 维护注意事项 二 一定要手动脉冲方式冲管 不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血 输血 输注其他粘滞性液体 必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速 发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿 硬节 渗出物 应及时作局部处理 51 PICC术后常见并发症 局部渗血 血肿空气栓塞静脉炎导管断裂与破裂导管堵塞导管相关性感染导管移位局部皮疹局部肉芽组织增生 52 PICC术后常见并发症 局部渗血 局部渗血的分度0 无渗出 24h内无菌纱布8层 cm2 或棉球一个外观可见血渍 干燥 24h内无菌纱布8层 cm2 或棉球一个被渗血浸透 无菌纱布8层 cm2 或棉球一个被渗血浸透 并从透明敷料边缘渗出 穿刺处渗血不止 必须压迫止血 53 渗血 处理 穿刺后24小时避免过度活动 安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹 敷料湿了及时更换敷料 必要时给予止血剂 54 空气栓塞 原因 未及时上肝素帽 空气进入血液系统 空气意外注入 表现 胸痛 气急 低血压 脉速 意识改变 休克甚至死亡处理 预防为主 处理包括体位 通知医生 监测生命体征 55 静脉炎分类 按发生分类 机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎 56 PICC术后常见并发症 静脉炎 静脉炎分度 0 没有症状 输液部位发红 有或不伴疼痛 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物形成 可触摸到条索状的静脉 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物形成 可触摸到条索状的静脉 1英寸 有脓液渗出 57 定义 机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症 最初常见后于穿刺后第一周 3 7天 原因 选择的导管型号和血管的粗细不当 穿刺侧肢体活动过度 穿刺 置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣机械性摩擦刺激 导管尖端位置 病人状况 头静脉置入 1 机械性静脉炎 58 机械性静脉炎 处理 在局部给以隔湿热敷 每天4次 每次20分钟 连续2 3天 抬高患肢 促进静脉的回流 缓解症状抗炎消肿药物 芬必得 扶他林软膏 如意金黄散 铁箍散 喜疗妥 静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用 注意要恒温 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若 天后未见好转或更严重应拔管 59 机械性静脉炎 预防 穿刺前做好心理护理 降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔 尽量匀速穿刺后常做握拳动作 60 化学性静脉炎 原因 刺激性药物 PH或渗透压超出正常范围 不合理的稀释 快速输注 微粒 留置时间与导管尖端位置预防 确定导管尖端位置 充分血液稀释 合理药物稀释 滤器使用处理 通知医生 拔管 61 3 血栓性静脉炎原因 穿刺时血管的内膜损伤 血管内膜形成血栓 选择导管的型号和血管的粗细不当 导管外周形成血栓 封管技术 导管尖端及导管内形成血栓 临床表现 手臂 肩膀 颈 面部肿胀 疼痛 手臂 颈部静脉扩张 皮肤颜色改变 肢端麻木 呼吸困难或心动过速 处理 通知医生 静脉造影 尿激酶溶栓 拨管 医嘱 62 4 细菌性静脉炎 原因 不正确洗手 不正确的皮肤消毒 未遵循无菌技术 穿刺时污染导管 敷料护理不良预防 严格无菌技术通知医生 根据成因处理 培养 抗生素 拔除导管 63 5 拔针后静脉炎 原因 1 老年人皮肤 组织松弛 拔针后不能马上愈合2 拔针后伤口没有及时处理造成感染预防 1 选择导管柔软的留置产品2 避免在关节部位穿刺3 拔针后及时进行消毒 覆盖无菌物品 提醒病人要防水4 老年人特别要注意伤口防护 64 导管断裂或破损原因 体外部分 未预冲导管 撤导丝时划伤导管 不正确的固定或换药不当 高压注射泵体内部分 损伤的导丝划破导管 送导管时镊子损伤导管 65 导管断裂或破损 处理 体外部分断裂予以修复 体内断裂设法固定导管 用手指压迫导管远处的血管 或用止血带绑住腋下 病人制动 通知医生 必要时静脉切开 血管介入取出断裂之导管 66 PICC术后常见并发症 导管堵塞 原因 药物性 血栓性 导管尖端贴到静脉壁处理 溶栓 药物沉积引起除外 或拔管表现 液体不滴 不畅或输液泵报警 回抽血液困难或无法见回血 冲管时阻力大或无法冲管 67 怎样溶栓 血栓性堵管堵塞程度 不完全堵塞表现 输液速度减慢 但是仍可入液处理 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分钟 回抽 然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全堵塞 负压方式再通 利用三通管将尿激酶吸进导管 保留5分钟后回吸可见回血 如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次 第二个30分钟内按同样方法操作一次 保留至少4小时 推荐24 48小时 68 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1 在连接下列物品前关闭延长管 以免空气进入1 三通2 含有约1ml 3ml溶栓剂 25万单位尿激酶加50ml生理盐水 的10或20ml注射器3 20ml空注射器或50ml 69 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2 打开延长管夹 水止卡 旋转三通 使空注射器与导管管腔相通 70 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3 回抽空注射器针栓至末端刻度以使导管管腔内形成负压 71 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4 旋转三通 使含有溶栓剂的注射器与导管管腔相通在负压作用下 溶栓剂进入导管管腔 72 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5 旋转三通 关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间 20 30分钟 以便发生作用 73 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6 用空注射器抽吸约3ml血液 以确定导管畅通 弃去回抽的血液 74 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7 用10ml注射器以 脉冲 方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式 75 局部感染 临床表现 局部红肿 硬结 局部触痛 局部皮温升高 局部脓性分泌物 针眼2CM内 76 PICC术后常见并发症 导管相关性感染 提示发生导管相关性感染的症状有如下特点 1 没有其它明确的感染灶 2 正在使用血管内留置器材 3 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 4 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 假丝酵母等 5 冲洗导管后立即发生发热或寒战 6 常规抗菌素较难控制感染 7 一旦拔除导管 症状显著改善 77 感染处理 预防为主 严格执行无菌操作1 局部及隧道感染的处理 加强换药 穿刺点涂百多邦 酌情口服抗生素 2 全身感染的处理 停止从该管道输液通知医生 血和管尖培养 拔除导管 静脉用抗生素 78 血液培养注意事项 需抽取两次血 一次由静脉导管抽取或尖端培养 一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养 抽取血液