肝胆外科——从20世纪到21世纪.pdf

中一旦 型苤壹 生 旦箜 鲞笙 期 C h i n J Mi n I n v S u r g J a n u a r y 2 0 0 5 V o 1 5 N o 1 肝胆外科 从 2 O世纪到 2 1 世纪 黄志强 院 士 论 坛 解放军 总 医院全军 肝胆外 科研 究所 北 京1 0 0 8 5 3 中图分类号 R 6 5 7 3 文献标识 C 文章编号 1 0 0 9 6 6 0 4 2 0 0 5 叭 一 0 0 0 1 0 3 1 出血与止血仍然是 肝脏 外科的永恒主题 肝 脏外 表上是 浑然一 体 的实质性 器官 亦 是身 体最大的实质性器 官 但对 外科 医 生来说 肝脏 更像 是一块 浸透血液 的海绵 无论怎样碰它一下 都 会 流血不止 1 9 0 8年英 国 P r i n g l e的划 时代 贡献 是 发 明了压迫肝 蒂来 控 制肝 脏伤 口出血 的手法 此 方 法一直沿用 至今 当前 控制 肝脏 切开 出血 的方 法 和器械 随着肝外科 的发展 层出不穷 器械 的发 明与 改进 促使肝外科 的发展 当前所有 的止血方法 中 P r i n g l e方法和新一代 的 超声 分离器 占主要地 位 但 最后仍然离不开对肝 内管道 的小心分离和分别处 理 因此 最终仍 然 是外科 医 生 的素质 和所受 的训 练在起作用 这个恐怕是无可 代替的 因此 熟悉 肝 内的大 体 解 剖 非 常 重 要 不 然 就 做 不 到 游 刃 有 余 2 肝切除术从小 到大 又从大 到小 肝癌 外 科 治疗 的发展 反 映肝 脏 外科 的整 个进 程 我 国老一辈外科学 家都曾见证肝癌外科治疗 发 展的 3个阶段 2 0世纪 5 0年代初 期 通 过对 肝 内 管道灌注铸 型的解剖学 研 究 使神 秘 的肝脏 在外 科 医生 眼前突然 开 朗 外科 医生 能 看到 了肝 内血管 从 而提出首先处理 肝 门结 构 的规 则性肝 叶 切除 术 开始了现代肝脏外科 比现代胆道外科学晚了半个 多世纪 但其发展势头强劲 我 国是 肝癌大国 发展肝外科有迫切需 要 1 9 6 0年 中华 医学会 第 6届 全 国外科 学术 会议 上 已有 1 0 0多例 肝切 除术 的报 道 并且提 出肝硬化影 响肝癌 的切除治疗 治疗效 果 并不是 与肝 切除量 成正 比 即不 是切得 越 多效果 越 好 肝癌合并 肝 硬化 时右 肝切 除 或 切 除超 过肝 体 积 5 0 的死亡率高应十分慎重的重要结论 肝癌 外科治疗在我 国曾走不 同于 西方 国家的道 路 因为 在西方肝癌病 人 合并 肝炎 肝 硬化 的发病 率 低 2 0 世纪 7 0年代 我国提出临床型肝癌和亚 临床 型肝 癌 和 早诊 断 早治 疗 的观 点 使手 术 治疗 小 肝癌 取 得 了辉煌 成就 2 0世 纪 9 0年代 现 代 肝脏 外科 发 展 到了成熟阶段 现代影像技 术的发展 围手术期处 理 的进步 特别是受到同种异体肝移植技术 的激励 肝 脏外科的特色 体现在 成功地 切 除肝脏 巨大 肿瘤 然而 外科 亦是 一把 双 刃剑 在 治疗 疾病 的 同时 亦损伤机 体 2 1世纪微创肝 外科 的到来 解决 了长 久 以来小切 口与充分显 露 间的矛 盾 通过 内镜技 术 使小径路 得到有 限的充 分显露 于是 肝 脏外 科又 步人一个新 的技 术领 域 这次 技术 革命 可能 主宰着 2 1世纪肝脏外科 的发展 虚拟现场与 强大 的实 时 成像 技 术可 能 引导 2 1 世纪 肝脏外科 的发展 因为在 一些 复杂 情况下 外 科医生在手术前便 可 以通过 虚拟 现场 透 视肝脏 肿 瘤与邻近血管 的关 系 预先设计最佳 的手术途径 预 习处理手术 中可 能 出现 的问题 然而 模 拟现 实 的 最重要任 务是成为肝 脏外科 医生 的训 练场 所 有如 模拟 现场对 培养飞 行员 所起 到 的作 用 因此 有人 认为在当今信息化时代 将会激起肝脏外科的第二 次技 术革命 3 肝脏 功能问题始终困扰着肝外科学家 当前 在外科技术上 肝脏 已不再 有 禁 区 如 巨大肝 肿瘤 切除 肝脏危险 区域 的手术实施 均 已经 先后 在 2 0世 纪 后期 完 成 肝脏 在 解 剖学 上 的复杂 性 已不再是肝外科学发展 的藩篱 限制肝脏手术 的瓶颈是肝脏功能 贮备 的极 限 常使 外科 医生感 到 困惑甚至束手无策 的是对肝脏 生理功能的奥秘 了解 不够 有待于更深入 的研究 4器官移植 没有终结的梦 肝脏坏 了 换 上一个 新的肝脏 这是病人和医生 共同的梦想 2 0世纪 8 0年代 中期 抗排 斥 药环 孢 菌素 A的 出现 肝 移植 便走 出 了临床试 验而进 入临 床应用阶段 肝移植治疗终末期肝病 已显示 出其不 维普资讯 2 主垦 垄查 生 旦箜 鲞箜 塑 h i n J M i n I n v S u r g J a n u a 2 0 0 5 V o 1 5 N o 1 可争辩的效果 但供肝短缺成为制约同种异体肝移 植 的主要原 因 分裂肝移植 减容 积肝移植 亲属活 体肝移植相继 发展成为治疗方法 中的选择 器 官基 因工程成 为 2 1世 纪 的努力 目标 肝移 植 的成功 实 施 不单纯是对肝脏外科的激励 更重要的是使临床 医生重新思考在肝移植时代一些常规手术治疗的作 用与限度 5 胆管细胞 不再 只是肝 内事件的旁观者 胆管是肝 脏内的另一重要结构 胆管 系统 分为 肝 内和肝 外 胆 管 1 7 0多 年前 L u d w i g的详 尽研 究 认 为成 年人 的肝胆管系统分 支可 分为 1 0级 3级在 肝外 7级 在 肝内 每 1支终末 胆 管引 流 2 3 mm 的肝组织 这是肝内胆管结构的基本观念 当前 再 也 不能认为胆道 系统 只是一 条输送 胆 汁 的通道 胆 管细胞亦也不能再认为只是肝脏疾病事件 的旁观 者 实际上 它积 极 参 与 各类 肝 胆 疾病 的发 生 与发 展 大 小胆管 的胆管细胞并非是划一 的 它们对损 伤 的应答 反应 有其各 自的特点 这是 2 0世纪后期 对 胆管 细胞研究 所取 得 的观念 上突 破 首 先 肝 内胆 管从 肝动脉获得 大 份额 的含 高氧 的动 脉血供 这种 生理 学上 的优先 性 不 可 能 只是 排 泄管 道 的需 要 只占肝脏细胞总数 3 5 的胆管细胞 却制造每 日排出胆汁的4 0 可见肝 内胆管并非单纯是一条 管道 胆管细胞 的生理功 能 和病理 生理 改变 正在 受 到注意 近年来 对胆管 细胞 对胆汁生成 的调节 胆 管细胞复杂的自分泌 旁分泌作用 胆管细胞与胆汁 酸 的相 互作用 胆 管细胞 的免疫学行 为 炎 症介质及 细胞 因子 的分泌与作用等 均得到进一步 的了解 2 1 世 纪正 向形成胆道病学 的方 向迈进 6后 L a n g e n b u c h时代的胆道外科 2 0世纪 9 0年代是微创外科 向传统 胆道 外科 大举 入侵 的 时期 自腹 腔镜 胆 囊 切 除 术 成 功 之 后 转 眼 问 胆 道 外 科 的L a n g e n b u c h C a r l L a n g e n b u c h 德国外科 医生 1 8 8 2年首次施行全胆囊 切除术 被后人称为胆囊切除术之父 时代已一去不 复返 然而胆石病仍然是胆道外科的永恒 主题 在我 国 胆管结石病 的治疗始终是一个突出的向题 自 1 9 5 8年提 出肝 叶切 除术 治疗 肝 内胆 管结 石 后 数十年来此方法 的积极 意义 已得 到确认 总的长 期 优 良效果为 9 1 7 当前 对 约 5 0 的肝 内胆管 结石病例采用不 同范 围的肝切 除术 近来选择性规 则性肝段切 除术 使治 疗效果 得 到改 进 肝 内胆 管 结石病 正在减少 但 尚不是 消失 中 的疾病 当前 肝 内胆 管结石病 的临 床表 现亦有 改变 但 对此 病在 现 代条件下 的 自然过程 尚知 之甚 少 日本 O k i n a w a大 学 K u s a n o 2 0 0 1 的 1篇 报道 很 有 意义 对 1 1 2例 无临床症状 的肝 内胆 管结 石 未加 医疗 干预 平 均随 访 3 4 2年 1 4例 1 2 5 在 随访过程 中出现症状 其 中 9例 6 4 3 由于 结 石 下 降 至胆 总 管 1 3例 9 2 9 伴有肝 叶萎缩 2例 因发 生 胆管癌 l 例发 生肝功 能衰竭死亡 此外 2 2例有 症状 的肝 内胆管 结 石 因患者拒绝 治疗 在 随访 期 内 1 1例 5 0 死 亡 原 因是 发生急性胆管炎 肝脓肿 胆汁性 肝硬化 5例 死 于 胆 管 癌 2 2 8 因 此 强 化 了 我 们 在 1 9 9 7年提 出 的早 期 肝 内胆 管 结 石 的 系统 性 选 择 性 规则性肝段切 除术 的治疗 观念 局 限型 的肝 内胆 管结 石是 否 更 适用 于 内镜 治 疗 亦引起 了外科 界 的重 视 肝 内胆 管结 石经皮 胆 道镜 治疗 时 结石 可被超声粉碎并完 全清 除 但随后 有 2 1 3 1 的结 石复发 和 4 0 6 1 的胆管再 度狭窄 而胆管狭窄是结石再发 的高危 因素 故去 除 狭窄是必须 的 在 切 除的肝 脏 发 现 8 0 有癌 变 因此 肝内胆管结石时 肝切除去除病灶辅 以内镜治 疗可 以得 到最 好的结 果 值得 重 视 的是 肝 内胆 管结石 合并肝 胆管癌 约 占肝 内胆管结石手术病 例 的 1 5 或 施行 肝切 除术 病例的 5 1 0 非肝内结石的胆肠吻合术后胆 管癌发生率亦 明显 升高 而胆道 与肠 道 吻合后 亦加 快实验动物 的胆 管癌变 特别 是胆 管十 二指肠 吻合 术后 这些一 连串 的事 实 促使 在 2 1世 纪需 要重新 审视胆肠 吻合 术的问题 7 围肝 门部胆道外科将 唱主角 腹腔镜 胆囊切 除术 已走过 了学 习 曲线 阶段 但 胆管损伤仍在继续发生 据 估计 为 0 1 但 实际上 的数字要高数倍 腹腔镜 胆囊切 除术 时胆管损伤约 7 8 为肝 门部 胆管 伤 肝 门部 胆管癌 虽不 常见 但 占胆管癌 的 5 8 7 5 并且 一直被 认 为是难 以医 治的疾病 2 0世纪 9 0年代曾兴起对肝门部胆管癌 扩大根 治性切 除术 使 手术切 除率 提高 至 5 0 或 更 高 手术死亡率 降至 5 以下 手术 亦得 到进一 步定 型化 然而 经过 1 0多年来 的实践 得 出的结论 是 通常的肝 门部胆管 癌 手术能 达 到根 治性切 除 切缘 不 留下癌细 胞者 尚属少 数 5年 生存 率 低 所 以直 至 2 0 世纪末 肝门部胆管癌手术只能治愈极少数的 早期患 者 对大 多数病 人 手术 只能要求 达到较少并 发症 较低死 亡率和延长生存时间 提高生活质量这 个 目的 无残 留癌 组织 无淋 巴结转 移 是切 除手术 后长期生存 的主要 因素 更多 的研 究报道 证 明 丙 型肝炎病 毒肝 细胞外 侵犯 与胆 管癌 的发生相 关 在 肝炎未得 到有效 防治 的情况 下 胆 管癌 的治 疗仍 有 相 当的紧迫性 当前 要 提高 肝 门胆管癌 切 除后 的 维普资讯 主国邀剑 盘查 年1 月第5卷第 1 期 C h i n J M i n I n v S u r g J a n u a r y 2 0 0 5 V o 1 5 N o 1 长期生存率 扩大切除范围以增加手术的彻底性 似 乎 已是 不可争辩 的事实 8 胆道外科 中的肝 移植与肝移植术 中的胆道外科 肝移植 时代 的胆道 外科 的位置 已引起重视 因 为在我 国有更 多 的晚期 胆管疾 病 患者 在肝脏 内 胆管细胞约 占肝 细胞 总 数 的 4 但 是 无 疑胆 管 细 胞 比肝细胞更 娇贵 因为 胆管是 不可再 生 的 胆 管疾病导致 复发性 胆管 炎 胆管 梗 阻 肝 纤 维化 持 续黄疸 的晚期 病象 我 们将其 总称为 终 末期胆 病 以区别于 由肝 炎 肝 硬化 所致 的肝细胞 损 伤 的 终末 期肝病 终末 期 胆病 一般 继 发 于 良性 胆道 疾 病 胆道 恶性 疾病不包括 在 内 常见 如弥 漫性肝 内胆管结石 胆管狭 窄 原 发性硬 化性 胆 管炎 损 伤 性 胆管狭窄 后期 广 泛 的继 发性 胆 管 硬化 症 如 介 入治疗 引起 胆 管损 坏 弥 漫性 肝 内胆 管 囊肿 及 感 染等 以往对终 末期 胆病 多半 仍考 虑手 术 治疗 因 为医生和患者都别无选择 但往往结果事与愿违 而 今在肝 移植时代 外科 医生 应该 认识 到 防止胆 道疾 病走 向终末期 在终 末期胆 道病 常 规手术 的作 用 与 限度 使胆道疾病的治疗效果得到改善 在 终末 期胆病 观念 的指 导 下 2 1世 纪 胆道疾 病 的常规 外 科 治疗需要有认识 更新 的必要 肝 移植术 是解决 终末 期胆病 的最 有效 手段 但 是胆道并发症又成为肝移植 术中的致命 弱点 现 3 在 胆道并发症仍 然是 肝 移植术 中的主要 问题 对 胆 管血供 深入研究 可能成 为研 究 的热点 之一 因为 胆 管 系 统 接 受 肝 动 脉 单 独 供 血 肝 移植 术 后 有 3 5 5 0 发生胆道并发症 如吻合 口狭窄 胆瘘 等 多是与胆管血供不 良和肝 动脉栓塞有 关的缺血性损 伤 腹腔镜 胆囊切除术胆管损伤初期修 复的失 败者 多与合并肝动脉损 伤有 关 估计 肝 动脉损 伤发 生率 可达 6 0 而累及左 右肝 管 的胆管狭窄 7 0 合并 肝动脉伤 另外 关于胆管上皮对创 伤的反应 免疫 学特性 等仍 知之甚少 当前对 肝移植 术 中胆道 外科 的研 究 仍然局 限于手 术的技 术方面 因此 对胆 管 系统的综合研究 应该 在 2 1世纪 的胆道外科 中 占有 重要位置 9 三管齐下的现代胆道外科 现在 胆道外科 已经 不 同于 L a n g e n b u c h时代 的 胆道外科 外科手 术 已非治 疗上 的惟一 选择 因胆 道开 口与肠道 相通 而微 创外科 又偶 然地 选择 胆囊