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前置胎盘 前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一 其可致大量出血而危及孕妇 胎儿的生命发生率 国内0 24 1 57 国外0 3 0 9 定义 孕28周后胎盘附着于子宫下段 其下缘达到或覆盖子宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的前 后 侧壁 病因 1 子宫内膜损伤 多次刮宫 多产 产褥感染 子宫瘢痕等 损伤子宫内膜 子宫内膜炎或内膜萎缩 蜕膜血管缺陷 胎盘供血不足 增大面积 达子宫下段约80 90 为经产妇 子宫瘢痕危险率高5倍 2 胎盘异常 多胎妊娠 副胎盘 由于胎盘面积过大延伸至子宫下段 3 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵达到宫腔时 滋养层尚未发育到能着床的阶段 而继续下移 着床于子宫下段 4 高危人群 高龄孕妇 经产妇或多产妇 吸烟或吸食毒品 临床分类按胎盘下缘与宫颈内口的关系分类 1 完全性前置胎盘或中央性前置胎盘 宫颈内口全被胎盘覆盖2 部分性前置胎盘 宫颈内口部分被胎盘覆盖3 边缘性前置胎盘 胎盘下缘附着于子宫下段 但未超越宫颈内口 分类可随妊娠的继续 产程的进展而发生变化 子宫下段逐渐伸展 临产后宫颈管消失 宫颈内口逐渐扩展 胎盘下缘的位置亦发生变化 以处理前最后一次检查来确定其分类 前置胎盘 临床表现 一 在妊娠晚期或临产时 突发性无诱因 无痛性阴道流血 妊娠晚期子宫峡部形成下段 颈管展平成为产道一部分 而胎盘不能伸展 因而与子宫附着处发生错位剥离 使血窦破裂出血 完全性前置胎盘初次出血时间较早 常在28周左右 出血频繁 量多 边缘性前置胎盘初次出血时间较晚 往往发生在妊娠末期或临产 出血量少 部分性前置胎盘介于两者之间 后两者在破膜后胎先露下降压迫胎盘可使出血减少或停止 二 贫血 休克其程度与阴道出血量成正比三 胎位异常 胎头高浮 跨耻征阳性 1 3患者胎位异常 多为臀位 诊断 一 病史 孕晚期或临产后有无痛性阴道出血 既往有多次刮宫及分娩史 二 体征 1 全身 贫血 休克等2 腹部 子宫无压痛 宫缩有间歇 先露高浮 胎位异常 胎心异常 消失 血流杂音3 阴道检查 目的明确诊断 决定分娩方式 条件备血 开发静脉 随时可手术怀疑前置胎盘时禁止肛诊 三 辅助检查1 超声检查 准确率95 安全 无创 最有价值可了解宫颈 胎盘 胎先露的关系 后壁胎盘易漏诊 诊断时注意孕周 中期不宜诊断 34周后再下结论 2 磁共振检查 3 产后检查胎盘胎膜 胎盘边缘陈旧血块 胎膜破口具胎盘边缘小于7cm 胎盘形态异常 副胎盘 鉴别诊断 1 排除阴道壁病变 宫颈病变引起的出血2 胎盘早剥 见下一章3 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘位置正常 一般破膜时血管破裂 引起大量出血4 胎盘边缘血窦破裂 对母儿的影响 一 对母亲的影响 1 产时及产后出血 子宫下段肌肉收缩力差胎盘不易剥离 剥离后血窦不易闭合而大出血 前壁胎盘剖宫产时 无法避开胎盘而大出血 2 植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良 胎盘绒毛可植入肌层 造成胎盘剥离不全 而大出血 3 贫血 感染二 对胎儿影响 胎儿宫内缺氧 宫内窘迫 新生儿死亡率高 处理 原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染依据 出血量 休克程度 妊娠周数 胎儿存活情况 一 期待疗法 适应征 出血不多 生命体征平稳 胎儿存活 胎龄 36周 体重不足2300g 目的 保证孕妇安全情况下 提高围产儿存活率 条件 密切观察 住院 备血 有急诊手术条件 1 绝对卧床休息 左侧卧位 吸氧 禁性生活 阴道检查 肛诊 冲洗及任何刺激2 抑制宫缩 可减少胎盘剥离 硫酸镁 利托君 舒喘灵 硝苯地平等3 胎儿肺成熟 胎龄大于32周者可用地塞米松静脉 肌肉注射 紧急时还可羊膜腔内注射4 纠正贫血5 预防感染 二 终止妊娠 1 剖宫产 1 中央性前置胎盘须行剖宫产术 36w 部分 边缘性也倾向剖宫产术 37 一旦出现严重出血 危及生命不论孕龄立即剖宫产 2 优点 迅速终止妊娠 直视下处理胎盘止血 3 方法 术前备血 输液 纠正休克 切口随胎盘情况而定 不宜穿透胎盘4 止血 胎儿娩出后 肌壁和 或注射缩宫素 麦角新碱手剥胎盘 下段仍出血可压迫 8字缝合止血 严重者行双侧髂内动脉结扎 无效或胎盘植入应行子宫切除术 2 阴道分