rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗 .ppt

rt PA急性脑梗死静脉溶栓治疗 1 rt PA美国 欧盟 加拿大 澳大利亚 中国等以A级推荐的首选溶栓药物 链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃 尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗 不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 2 3 静脉使用rt PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法 4 5 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 1 一侧肢体麻木无力 2 一侧面部麻木或口角唱斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 极少见的严重头痛 呕吐 8 意识障碍或抽搐 对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅 启动心脏监护 建立静脉通道 但要避免降血压 过量静脉输液 非低血糖患者输注含糖液体等 6 急诊室处理 接诊后 应迅速采集病史 包括症状开始时间 近期患病史 既往史 近期用药史 及体检 并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分 同时下达血常规 血糖 血生化 血凝 心电图 头颅CT平扫等医嘱 建立以医疗 检验 影像等多学科高效协作 缩短获取报告时间及治疗时间 7 诊断及鉴别诊断 对于中老年患者 有血管病的危险因素 急性起病 有偏瘫 失语 头晕 黑矇等表现 在头颅CT排除出血后 脑梗死的诊断并不难做出 应与癔症 低血糖 痫性发作 Todd s瘫痪 偏头痛等相鉴别 应结合其病史 定位体征及疾病特点等全面考虑 8 溶栓的适应证及禁忌证 2013年ASA AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议 发病3h以内适应证 1 诊断为缺血性脑卒中 有可测的神经功能缺损 2 在开始治疗之前症状发生 3h 3 年龄 18岁 9 发病3h以内禁忌证 1 最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中 2 症状提示蛛网膜下腔出血 3 最近7d内有不可压迫部位的动脉穿刺 4 有颅内出血史 5 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤 6 近期颅内或脊髓内手术 7 高血压 收缩压 185mmHg 1mmHg 0 133kPa 或舒张压 110mmHg 8 活动性内出血 9 急性出血素质 包括但不限于血小板计数1 5或凝血酶原时间 15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂 敏感的实验室指标升高 如活化凝血酶时间 国际标准化比值 血小板计数和蛇静脉酶凝结时间 凝血酶时间 或适当的因子Xa测定 11 血糖水平1 3大脑半球 10 发病3h以内相对禁忌证 最近的研究提示 在某些情况下患者可以接受溶栓治疗 尽管具有以下1个或多个相对禁忌证 当这些相对禁忌证存在时 要仔细权衡静脉rt PA的风险与获益 1 神经系统症状轻微或快速自发缓解 2 痫性发作后遗留神经功能缺损 3 最近14d内大手术或严重创伤 4 最近21d内胃肠道或尿道出血 5 最近3个月内心肌梗死 11 发病3 4 5h适应证 1 诊断为缺血性脑卒中 有可测的神经功能缺损 2 在开始治疗之前症状发生在3 4 5h 发病3 4 5h相对禁忌证 1 年龄 80岁 2 严重脑卒中 美国国立卫生研究院卒中量表评分 25分 3 口服抗凝剂 无论国际标准化比值数值如何 4 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 12 从以上可以看出 在3h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽 只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损 不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限 只要年龄 18岁 均可进行静脉溶栓治疗 但对3 4 5h时间窗的患者 控制标准要严格 13 rtPA使用方法 国际标准要求 剂量 0 9mg kg 最大剂量为90mg 总量的10 推注 1分钟内推完 余量持续1小时滴完 14 静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理 1 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 溶栓前应将血压控制在185 105mmHg以下 紧急情况下可给予降压药物 如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射 溶栓开始后要定期监测血压 最初2h内15min1次 随后6h内30min1次 以后1次 h 直至24h 如收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 应增加血压监测次数 并给予降压药物 3 定期进行神经功能评估 第1h内30min1次 以后1次 h 直至24h 4 如出现严重头痛 高血压 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查 5 应延迟留置胃管 导尿管及动脉内测压管等 6 给予抗凝药物 抗血小板药物前应复查头颅CT 15 并发症的处理